机械血栓清除术治疗急性-亚急性股腘动脉支架内血栓21例

张 韬 张学民 张小明 李 伟 李清乐 焦 洋 蒋京军 李伟浩

(北京大学人民医院血管外科，北京 100044)

股腘动脉支架植入后6个月再狭窄发生率20%～50%[1～4]，其中急性缺血性病变往往由于新发血栓形成引起，重症者可导致截肢。球囊扩张和支架持续切割不可避免地导致内膜层不完整和内膜下的胶原暴露，进而激活血小板诱发血栓瀑布反应[5]。20世纪90年代以Fogarty导管为主导的股动脉切开取栓术风靡一时，后来逐渐被微创、简便和价格低廉的动脉置管溶栓术(catheter directed thrombolysis，CDT)所取代，但CDT溶栓时间长、患者耐受差和出血并发症限制其更为广泛地应用[6]。机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)的目的是通过机械抽吸快速去除血栓，尤其适合新发血栓引起的急性下肢动脉缺血。2016年1月～2018年1月我科采用机械性血栓抽吸系统治疗急性-亚急性股腘动脉支架内血栓形成21例，16例选择Rotarex机械血栓切除系统(Rotarex组)，5例选择AngioJet机械血栓切除系统(AngioJet组)报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男15例，女6例。年龄(65±11)岁。间歇性跛行12例，静息痛7例，皮肤破溃变色2例(均为单个足趾)。病程(12±8)d。左侧13例，右侧8例。此次发病与最近支架植入术的间隔为(8±5)个月，期间主要为双抗血小板治疗(阿司匹林肠溶片100 mg qd，硫酸氢氯吡格雷50 mg qd)。血管彩超和下肢CTA检查均表现为局部血管充盈缺损，低-中回声充填，未见血流，证实为股腘动脉支架内血栓再狭窄。踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)中位数0.26(0.00～0.76)，其中5例病变肢体ABI为0。D-二聚体(1100±550)μg/L(我院正常值范围0～243 μg/L)。合并原发性高血压16例， 2型糖尿病10例，肾功能不全2例[尿素4.31 mmol/L，肌酐112 μmol/L；尿素4.40 mmol/L，肌酐125 μmol/L(我院正常参考值：尿素2.8～7.2 mmol/L，肌酐59～104 μmol/L]。既往脑梗死8例，冠心病或冠状动脉支架术后8例。2组一般资料见表1。

病例选择标准：①既往行股腘动脉支架植入术；②此次新发下肢缺血症状<30 d(急性期为<14 d，亚急性期为14～30 d)；③无抗凝、溶栓禁忌；④自愿接受机械血栓清除术，并签署知情同意书。

表1 21例术前一般资料

1.2 方法

术前根据CTA评估结果选择病变肢体对侧股动脉入路。术中全身肝素化(0.8 mg/kg)，造影下导管配合导丝通过血栓闭塞段后评估确定远端至少1条流出道通畅，测量靶病变血管支架直径后，根据股腘动脉直径均选择F6血栓清除导管。16例选择Rotarex机械血栓切除系统(Rotarex组)，5例选择AngioJet机械血栓切除系统(AngioJet组)。

Rotarex技术：沿导丝送入Rotarex导管并于闭塞段近端开始工作，在导管通过闭塞到达远端的整个途径中，导丝必须位于支架和血管真腔内，如果导丝位于血管内膜下或支架外，导管可能在推进时碰触血管壁或支架，导致血管损伤(如切割、穿孔、夹层等)和支架损伤(移位、变形、搅拌)可能。在透视引导下以小幅向前或向后的移动速度(约5 mm/s)通过闭塞段，并超过闭塞段1 cm，完成整个过程后，造影评估。为防止导管头或导管轴内形成凝集物堵塞导管，间断应用肝素盐水进行导管冲洗。抽吸血栓结束后，若残余狭窄>30%或无直线血流通过，可行CDT或经皮血管腔内成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗。

AngioJet技术：沿导丝导管先通过血栓，于血栓远端开始喷尿激酶溶液并等待30min后逆行回撤抽吸血栓，速度控制在2 mm/s左右，直到通过闭塞部分。抽吸完成后复查造影，如有残余血栓可再次抽吸。控制总抽吸时间不超过480 s。抽吸血栓结束后，若残余狭窄大于30%或无直线血流通过，可行CDT或PTA治疗。

围术期处理：术前均加用抗凝(低分子肝素，体重<60 kg 者4000 U皮下注射，q12h；体重>60 kg者6000 U皮下注射，q12h)和扩血管(如无青光眼禁忌，前列地尔10 μg+生理盐水100 ml静脉输液，qd；如有青光眼禁忌，罂粟碱30 mg+生理盐水100 ml静脉输液，bid)治疗。术后继续使用抗凝(利伐沙班10 mg)和单抗血小板(阿司匹林肠溶片100 mg)治疗至少2周后改双抗血小板(阿司匹林肠溶片100 mg+硫酸氢氯吡格雷50 mg)1年。术前6 h～术后12 h水化治疗(生理盐水1.5 ml·kg-1·h-1输液)。

1.3 疗效评价[7，8]

腔内治疗技术成功：动脉造影显示病灶段完全开通或动脉管腔直径<30%，血流顺畅，无限制性夹层。PMT成功：无须其他去除血栓方法(切开取栓、CDT等)，配合球囊和(或)支架成形手术达到手术成功。临床成功：缺血症状消失或明显改善，远端动脉恢复搏动，溃疡创面愈合或经清创手术后切口愈合，未发生高于踝部的截肢手术。

远端动脉栓塞：原本血流通畅的远端动脉内，在血栓清除操作后出现新发充盈缺损或闭塞。出血并发症：轻微出血表现为穿刺部位出血或可见性血肿，经非侵入性操作处理后出血停止；严重出血包括颅内出血、消化道出血、需要外科干预或输血治疗的后腹膜血肿等。

1.4 随访

术后3、6、12个月进行随访。随访内容：临床症状(间歇性跛行，静息痛，肢体溃疡、坏疽)、体征(动脉搏动，肢体温度，皮肤颜色，运动感觉功能)、ABI和受累动脉系统多普勒超声检查，以及有无再次手术干预。

2 结果

21例均完成PMT，病变长度(15.5±4.9)cm，其中>10 cm 12例，<10 cm 9例。Angiojet机械性血栓抽吸技术成功率100%(5/5)；Rotarex机械性血栓抽吸技术成功率68.8%(11/16)，联合CDT后手术成功率100%。残余病变行单纯PTA 12例，PTA辅助金属裸支架成形2例。临床成功率90.5%(19/21)，2例术前均为静息痛，术后发生远端足趾栓塞，后经抗凝等保守治疗后好转。术后ABI中位数0.72(0.40～1.20)，明显高于术前中位数0.26(0.00～0.76)(Z=-3. 640，P=0.001)。

6例造影发现远端动脉栓塞，发生率28.6%：3例发生于胫腓干，表现为局部充盈缺损，经F6Guiding吸栓加25万U尿激酶脉冲喷药后充盈缺损消失；1例发生于胫前动脉开口处，表现为胫前动脉近端闭塞，导丝通过后以2.5 mm球囊扩张成形恢复血运；1例发生于腓动脉开口处，同样表现为腓动脉近端闭塞，导丝通过后以2.0 mm球囊扩张成形恢复血运；1例发生于远端足趾动脉，第2趾缺血，后经抗凝扩血管处理后好转。未发生严重出血事件(如颅内出血、消化道出血等)；穿刺点出血3例(14.3%，均为联合CDT溶栓病例)通过压迫处理后好转。5例AngioJet术后出现肌红蛋白尿，无特殊腰痛等主诉且症状均在48 h内消失。AngioJet组1例术前未见肾功能异常，术后第2天发现肌酐141 μmol/L，积极水化和碱化尿液后7 d复查为98 μmol/L，恢复正常。2例术前肾功能不全，术后分别为尿素4.31 mmol/L，肌酐112 μmol/L；尿素5.64 mmol/L，肌酐139 μmol/L。无血管穿孔、夹层、支架移位和变形病例。

21例随访(13.5±6.1)月。彩色多普勒超声检查提示再通后6个月一期通畅率81.1%(17/21)。Rotarex组4例行PMT+PTA[闭塞时间(5±2)月，闭塞长度(20.1±4.6)cm，因下肢缺血临床症状再次加重接受再次介入手术]，其中2例行药物球囊扩张成形，1例行PTA，1例行PTA联合支架成形，二期通畅率100.0%(21/21)。随访期间无新发死亡，1例术后2个月患足因坏疽合并感染行足部截肢。2组术中、术后情况见表2。

表2 2组术中、术后情况

3 讨论

本研究显示对于急性-亚急性的血栓，单纯PMT可以快速恢复血运同时降低出血并发症风险，如与CDT联合治疗可获得更佳疗效(术后6个月一期通畅率81.1%，二期通畅率100.0%)。横向对比国外相关研究，Kronlage等[9]比较Rotarex减容技术和溶栓术的治疗效果，202例随访1年，单纯机械减容术组一期通畅率(>63%)和二期通畅率(>85%)均优于溶栓组和机械减容联合溶栓组，且住院时间、出血并发症显著低于后两者，认为对急性和亚急性缺血患者，Rotarex减容治疗安全有效甚至可以替代溶栓术。PEARL登记研究[10]是针对AngioJet吸栓导管进行的一项大型前瞻性、非随机化、多中心注册研究，纳入283例急性下肢缺血，AngioJet导管使52%的患者无须接受CDT治疗，显著降低溶栓期间出血发生率。

目前，国内已经上市使用的PMT主要有2种：Rotarex和AngioJet。本组Rotarex 16例，AngioJet 5例治疗支架内继发血栓或再狭窄的表现均优。Borgia等[11]最早将Angiojet吸栓导管成功用于治疗急性股浅动脉支架内血栓形成和股腘动脉移植物内血栓形成。在PEARL研究[10]中，283例急性下肢缺血Angiojet吸栓手术成功率83%，1年保肢率和生存率达81%和91%。还有将PMT用于人工植入物的成功经验报道。Wissgott等[12]报道42例急性(31例)或亚急性(11例)股腘动脉桥通道堵塞应用Rotarex系统处理，吻合口均位于P1段上方，分流道材质分别为自体静脉(81%)和聚四氟乙烯(19%)，闭塞距离(28.4±2.9)cm(24～34 cm)，技术成功率97.6%，61.9%患者无需再行球囊扩张及支架置入治疗，术后ABI从0.39±0.13增加到0.83±0.11。

Rotarex和AngioJet工作原理不同决定它们的适应证不尽相同。Rotarex吸栓导管的工作原理是通过40 000～80 000 rpm高速旋转的弹簧转子将血栓粉碎并实时负压吸出体外，快速清除血栓，针对不同血管直径3～5 mm和5～8 mm设计了不同规格的导管。AngioJet是利用伯努利原理应用高速喷射水流(射速高达350～450 km/h)将血栓击碎并吸出清除血栓。总结两者的适用证：①AngioJet与Rotarex单纯机械旋切碎栓的区别在于其在喷射的水流中加入尿激酶等溶栓剂，使之成为药物溶栓+PMT，出血风险也较Rotarex更高。② AngioJet先通过药物溶解血栓然后抽吸，并没有对血栓进行机械旋切的过程，因此，其对血管壁损伤(夹层、破裂)的风险更低，但也因此更适合新鲜血栓。Rotarex还有被成功用于开通亚急性血栓、血栓闭塞性脉管炎和动脉硬化闭塞的报道[13～15]。我们体会支架内血栓多为支架与自体血管连接处内膜增生的继发，Rotarex可以去除血栓还能够切削导致支架内闭塞的新生内膜，因此，Rotarex使用更为广泛。③Rotarex受限于导丝牵引和导管直径，因其需要根据导丝轨道进行旋切，且为减少夹层和血管破裂，高速旋转的弹簧转子藏在导管外鞘内，因此，碎栓面积不如AngioJet的高压喷射效果，后者5.8 kPa的强大抽吸力更适合血栓负荷大的患者。④两者均可适用于5～6 mm直径股腘动脉，相应血栓清除导管均有F6设计，但是血管直径越小对于Rotarex的旋切操作越容易出现损伤。⑤从并发症来看，AngioJet肌红蛋白尿发生率更高，但积极水化和碱化尿液处理后的肾衰发生率并不高。Angiojet组1例术前未见肾功能异常，术后一过性异常，出院前检查正常，考虑与Angiojet操作时间过长，血栓负荷较大有关。Angiojet的作用原理是高压血流将血栓击碎，然后尿激酶溶解，再负压抽出，会有红细胞的破坏，造成肌红蛋白尿和一过性肾功能不良的风险。Rotarex容易发生血管壁穿孔或夹层，二者的远端栓塞发生率比较尚未见相关报道。

从操作细节来看，机械血栓清除术不同于传统切开取栓，一切操作以导丝通过闭塞段病变为前提，且最好为真腔通过，如果导丝缠绕入血管移植物或支架丝网内，推进导管会损坏或移动支架或血管。从操作顺序上来看，Rotarex系统旋切工作区位于最前端，当导丝通过靶病变后，动态缓慢进行轻柔旋切，不建议一开始完全切透病变段，由近及远步进式地让导管头端尽可能地吸除血栓，反复清理可能会导致碎屑脱落引起远端血管栓塞；当操作过程中遇到异响，可能碰到自体血管钙化斑块或者支架网孔，停止切除越过病变区继续操作，每次切除完毕均应清洗导管。AngioJet的抽栓顺序建议由远及近逆血流方向喷药和抽吸，导管先通过血栓，于血栓远端喷药便于溶栓药物到达膝下血管，减少后续远端栓塞风险，然后自血栓远端向近端逐次喷药(每次间隔1 cm)，抽吸时导管先通过血栓，自远向近按1～2 mm/s逐步抽吸。两者均不可避免会有远端栓塞的风险，对于只有1根远端流出道的患者可以采用保护伞(本组考虑经济因素未使用)，如果出现栓塞可通过F6Guiding抽吸。本组术后同时使用抗凝、抗板和扩血管治疗可减轻“垃圾足”症状。Duc等[16]认为支架内再狭窄，尤其亚急性血栓可能已经机化黏附于支架结构中，减容过程中不易出现远端栓塞。

总之，目前的小样本研究结果显示机械血栓清除术可以作为急性股腘动脉支架内血栓形成的优选方案，在开通时间、减少系统性出血和缩短住院时间方面具有一定的特色。同时，也要强调掌握不同祛栓器具的适应特点和操作细节才能更安全、有效地处理好下肢急性缺血性病变。