间苯三酚在绝经期患者宫腔镜手术中的应用

付凤仙 段 华 汪 沙 张玉媛 王 丛

(北京大学航天临床医学院 航天中心医院妇产科，北京 100049)

近年来，宫腔镜技术广泛应用于各类宫腔疾病的诊治。随着人口老龄化日益加剧，绝经期患者宫腔镜手术逐年增加。绝经期患者由于激素水平变化，宫颈及子宫明显萎缩，且宫颈坚硬、宫颈管狭窄，容易导致宫腔镜手术操作困难，尤其扩张宫颈管困难。现在多采用海藻棒或软胶棒机械扩张宫颈和口服或阴道放置米索前列醇进行宫颈预处理，但由于绝经期患者内科合并症较多，容易出现内科并发症，因此，寻找一种疗效确切、应用简便、副作用小的宫颈预处理方法对于绝经期患者宫腔镜手术操作的安全性极为重要。近年来，间苯三酚应用于宫腔镜手术宫颈预处理已有报道，但绝经期患者宫颈预处理完全使用间苯三酚临床少见报道。本研究对2016年6月～2018年6月176例绝经期患者在宫腔镜手术中使用间苯三酚或一次性Foley尿管作为宫颈预处理的临床资料(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心92例和航天中心医院妇产科84例)进行回顾性分析，旨在探讨间苯三酚在绝经期患者宫腔镜手术宫颈预处理中应用的安全性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

176例均为绝经期患者，由医师根据各自经验选择间苯三酚或Foley尿管作为宫颈预处理。间苯三酚组84例，年龄46～82岁。孕产次：G0～6P0～4，4例无生育史。绝经后阴道出血30例，绝经后阴道排液4例，妇科体检超声提示子宫内膜增厚30例(内膜厚度5～8 mm)，宫腔积液6例(宫腔分离宽度5～8 mm)，宫腔内占位9例(大小3～12 mm)，宫颈管占位5例(大小3～7 mm)。4例合并单侧卵巢囊肿(大小55～80 mm)，1例合并子宫肌瘤及卵巢囊肿(肌瘤大小20 mm，囊肿大小70 mm)。Foley尿管组92例，年龄49～84岁。孕产次：G0～5P0～4，5例无生育史。绝经后阴道出血30例，绝经后阴道排液2例，妇科体检超声提示子宫内膜增厚26例(内膜厚度5～17 mm)，宫腔积液8例(宫腔分离宽度5～8 mm)，宫腔内占位17例(大小3～17 mm)，阴道肿物脱出9例。176例宫颈萎缩，2组孕产次相当，一般资料比较除年龄和其他合并症/手术史外(无实际临床意义)差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

*见一般资料
**间苯三酚组：高脂血症6例，脑栓塞史3例，乳腺癌手术史2例，肺栓塞1例，下肢血管支架置入1例，心脏支架置入1例，冠状动脉旁路移植术1例。Foley尿管组：高脂血症14例，心律失常7例，乳腺癌手术史5例，脑栓塞史2例，支气管哮喘2例，冠状动脉旁路移植术1例，高D-二聚体1例，双下肢静脉曲张2例

1.2 方法

1.2.1 术前准备 对患者进行全面的术前评估和准备，排除宫腔镜手术禁忌证。对于有合并症患者请相关科室进行会诊，进一步完善24 h动态心电图和(或)动态血压、心肺功能、心脑血管及肠道等方面检查，控制患者血压在160/100 mm Hg以下，血糖水平维持在5.6～11.2 mmol/L，肺功能进一步得到改善或采用机械通气方法确保手术顺利进行。

1.2.2 宫颈预处理

1.2.2.1 间苯三酚组 术前30 min静脉推注间苯三酚注射液80 mg，手术开始时宫颈旁4或8点处注射间苯三酚注射液40 mg(刺入约1.5 cm，抽吸无回血后)，缓慢注射持续时间0.5 min。

1.2.2.2 Foley尿管组 宫腔镜手术前12 h，碘伏消毒宫颈阴道后，应用16号一次性Foley尿管(球囊内未注入液体)扩张宫颈，阴道填塞纱布一块防止脱落，术前取出。

1.2.3 手术器械 Olympus公司4.5 mm F27被动式可旋转连续灌流宫腔30°检查镜及8.5 mm宫腔12°电切镜。超声诊断仪T2600实时线阵超声仪及RT3000扇扫超声仪(中国通用电气医疗系统有限公司，探头频率7.5 Hz)。

1.2.4 手术方法 所有手术均由同一级别高级职称医师完成。气管插管全身麻醉，呼吸机监测呼吸，心电监护监测心率，同时监测血氧饱和度和CO2浓度等指标。膀胱截石位，腹部超声检查了解膀胱适度充盈后常规消毒铺巾，设置膨宫压力为80～100 mm Hg，灌流液为0.9%NaCl，流速260 ml/min。腹部超声监护下，无须扩宫4.5 mm宫腔检查镜镜体在膨宫液的冲注引导直视下从子宫颈外口插入，如宫腔检查镜镜体难以进入宫颈管，在腹部超声监护引导下探针进入宫颈管及宫腔，且逐步扩张宫颈管(从4～6号扩宫棒)。全面地观察宫颈管，继续将镜体插入宫腔，观察宫腔情况，检查完毕后逐步扩张宫颈管至11号扩宫棒，置入宫腔电切镜，宫腔镜下切除宫颈管、宫腔内占位病灶和(或)切取子宫内膜及宫颈内膜组织。

2 结果

176例术中及术后均无经尿道前列腺电切(transurethral resection of prostate，TURP)综合征、子宫穿孔、子宫出血、感染及静脉血栓等并发症发生。间苯三酚组进一步行腹腔镜手术17例，其中3例因子宫内膜癌行子宫内膜癌分期手术，8例因子宫内膜不典型增生行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术，6例因卵巢囊肿行患侧附件切除术。Foley尿管组进一步行腹腔镜手术15例，其中3例因子宫内膜癌行子宫内膜癌分期手术，10例因子宫内膜不典型增生行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术，2例因卵巢囊肿行单侧附件切除术。

2组扩张宫颈时间(自4～11号扩宫棒扩宫所需时间)、无须扩宫宫腔检查镜的镜体直接通过宫颈管的例数均无统计学差异(P>0.05)，见表2。间苯三酚组患者术前均无腹痛、心率增快及血压升高等不良反应，Foley尿管组术前12例腹痛，5例心率增快，6例血压升高，2组术前不良反应发生情况有统计学差异(P<0.05)，见表2。2组手术方式、手术时间和出血量比较差异均无显著性(P>0.05)，见表3。

表2 2组扩张宫颈时间、镜体通过宫颈管例数和不良反应比较

表3 2组宫腔镜手术情况比较

3 讨论

3.1 间苯三酚在宫腔镜手术中的应用

宫腔镜技术广泛应用于各类宫腔疾病的诊治，宫腔镜检查是诊断宫腔异常的金标准，是一种简便且对患者有益的技术，术前需要扩张宫颈[1]。绝经期患者由于激素水平变化，宫颈坚硬、宫颈管明显萎缩及狭窄，宫颈扩张困难。若宫腔镜手术前宫颈软化不良不仅增加手术难度，而且增加宫颈撕裂、子宫穿孔、扩宫失败、宫腔假道形成、术中出血、心脑综合征和水中毒等手术并发症的可能[2]。因此，实现术前宫颈的充分软化是手术顺利与安全的有力保障[3]。目前，临床多采用海藻棒或软胶棒机械扩张宫颈及口服或阴道放置米索前列醇进行宫颈预处理，但由于绝经期患者宫颈明显萎缩和狭窄，海藻棒或软胶棒机械扩张宫颈失败率较高，米索前列醇禁忌用于高血压、青光眼、哮喘等合并症患者，老年患者多合并内科疾患，更易诱发血压升高和(或)心率增快，导致心脑血管疾病如冠心病、心律失常、脑栓塞等发生，广泛应用于产程中宫颈软化及扩张宫颈的间苯三酚逐渐被发现在非妊娠期患者手术中的价值。

3.2 2种宫颈预处理方法疗效的比较

间苯三酚是一种非阿托品、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药, 能直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌[4], 主要选择性直接松弛部分器官的平滑肌细胞，这一松弛特性部分是由于对儿茶酚胺-O-甲基转移酶的抑制[5]，因而间苯三酚可直接作用于术中痉挛收缩的宫颈管，而且在解痉的同时不具有抗胆碱的副作用[6]。此外，间苯三酚药效高，起效快(静脉给药3～10 min起效)，15 min后血浓度最高，给药4 h左右血药浓度开始降低，所以术中无须重复给药，用药方法简单、方便[7]。

本研究对176例绝经期患者分别使用间苯三酚或一次性Foley尿管2种不同方法扩张宫颈，间苯三酚组扩张宫颈管时间(20.6±7.5)s，Foley尿管组(21.8±8.0)s，2组比较差异无显著性(t=-1.024,P=0.307)。无须扩宫4.5 mm宫腔检查镜镜体顺利通过宫颈管的例数，间苯三酚组54例，Foley尿管组60例，2组比较差异无显著性(χ2=0.017,P=0.897)，间苯三酚扩张宫颈的作用可能与间苯三酚对痉挛的宫颈平滑肌有松弛作用有关。

3.3 2种宫颈预处理方法不良反应的比较

与使用一次性Foley尿管相比，间苯三酚不仅有良好的扩宫效果，在减少不良反应发生的方面也显示出优势。间苯三酚组无腹痛、心率增快和血压升高，Foley尿管组12例腹痛、5例心率增快和6例血压升高，差异有统计学意义(P=0.000，P=0.037，P=0.019)，Foley尿管组出现心率增快和血压升高可能与扩宫后腹痛有关。毒性试验表明间苯三酚是非常安全的, 不会引起低血压, 心率变化, 心律失常等症状, 对心血管的影响极小[8]，极少发生过敏反应，胃肠不适和头晕等不良反应发生率低于1%[9]。作为宫腔镜术前软化宫颈的方法之一，间苯三酚尤其适用于宫腔镜电切术时间较长及有原发性高血压、哮喘、青光眼等内科合并症的患者。

郝焰等[10]分析98例宫腔镜手术，宫腔镜术前10～15 min静点80 mg间苯三酚比术前12 h阴道放置0.4 mg米索前列醇宫颈软化程度更好，不良反应更少。张宇迪等[11]分析169例宫腔镜手术，间苯三酚通过静脉给药扩张宫颈的效果优于宫颈注射40 mg，且有效缩短手术时间。以上研究均证明间苯三酚在宫颈预处理宫颈扩张的安全有效性。Xu等[12]对120例宫腔镜手术的研究表明，宫腔镜检查前肌注80mg间苯三酚扩张宫颈的效果优于口服400 mg米索前列醇，且疼痛及不良反应更少。

未能适当扩张宫颈是宫腔镜手术的禁忌证[13]，但宫腔镜手术中的宫颈扩张受到多种因素的影响，包括手术技术、手术器械、膨胀介质，以及患者的个体因素，如怀孕次数或宫颈状况等[14]。我们尽可能控制影响术中指标的多种因素，本研究所有手术均由同一级别高级职称医师用同样的手术器械完成。

综上所述，宫腔镜手术前应用间苯三酚作为宫颈预处理的方法，与术前使用一次性Foley尿管扩张宫颈的扩宫效果无明显统计学差异，但在达到相同的扩张宫颈时间，减少不良反应方面更加有效，患者术前无扩张宫颈管的痛苦，同时减少医护人员的工作量，减少因扩张宫颈引起感染的机会。间苯三酚作为绝经期患者宫腔镜手术前的宫颈预处理方法是安全有效的，同时具有副作用小、恢复快等优势，但需要增加样本量，多中心的随机对照研究进一步证实。