胸腔镜肺叶切除术中血管损伤出血的原因及处理

张振龙 潘小杰 欧德彬

(福建医科大学省立临床学院 福建省立医院胸外科，福州 350001)

胸腔镜肺叶切除术已日渐成熟，国内外指南均推荐首选胸腔镜手术进行早期肺癌的外科治疗[1]。尽管如此，胸腔镜肺手术仍偶有大血管损伤出血等意外情况发生。国内外文献报道胸腔镜肺手术血管损伤出血发生率为2.9%～9.2%[2～6]。胸腔内血管壁薄，且紧邻心脏，血流量大，一旦损伤出血，往往较为危急，甚至可能危及患者生命，所以血管损伤是胸腔镜肺手术中最棘手的问题之一[7]。本文回顾性分析我科2013年1月～2018年1月1856例胸腔镜肺叶切除术中42例血管损伤且出血≥400 ml的治疗经验，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男29例，女13例。年龄41～81岁，(53.8±9.6)岁。BMI 17.9～28.3，22.5±4.9。咳嗽、咳痰18例，体检发现肺部结节或肿物24例。术前均做胸部CT、全身骨扫描、头颅CT或磁共振成像(MRI)检查以明确诊断。肿物最大径0.8～7 cm，中位数2.9 cm。左上肺叶15例，右上肺叶15例，右下肺叶5例，左下肺叶4例，右中肺叶3例。11例术前行气管镜活检，病理诊断为鳞癌4例，腺癌7例；其余术前诊断均为肺结节或肿物，术中冰冻确诊。合并原发性高血压7例，2型糖尿病5例，冠心病4例，心律失常4例，支气管扩张症1例。

病例选择标准：有手术指征的非小细胞肺癌，同时符合以下条件：①肿瘤直径≤7 cm；②纤维支气管镜检查肿瘤未累及叶支气管开口；③既往无术侧胸部手术史，胸腔内无严重致密粘连；④术前增强CT提示淋巴结无成串钙化融合[8]。

1.2 方法

双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气。取健侧90°卧位。胸腔镜观察口选择在第7肋间腋中线，长约1.5 cm，先观察胸腔粘连情况、叶裂分布及病变位置。主操作口选择腋前线第4肋间，切口长约3 cm，置切口保护套。全面探查胸腔及病变，术前无明确病理诊断者先对肿物或疑似转移的淋巴结进行采样并行快速冰冻切片确定肿物类型，若明确为原发性肺癌，行肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫。术中顺序一般采用先“模块化”[9]清扫淋巴结，再根据肺裂发育情况采用传统或“单向式”[10]依序处理肺门结构。首先，清扫下纵隔第8、9组淋巴结，电钩挑开纵隔胸膜，清扫隆突下第7组淋巴结，显露支气管。再沿下肺静脉前方打开前纵隔胸膜，分开肺裂，解剖并切断肺门相应肺叶的动、静脉血管，再切割缝合支气管。遇到胸腔镜血管损伤导致的出血速度快，出血量多，单个操作孔难以处理等特殊情况时，在肩胛下角线第7肋间加做辅助孔长约1.5 cm，辅助孔协助腔镜下止血，或及时中转开胸，将主操作孔沿肋间延长至10～15 cm，直视下完成止血、肺叶切除及纵隔淋巴结清扫。最后经胸腔镜观察孔放置胸腔闭式引流管，切口按常规方法逐层关闭。

2 结果

左上肺叶切除15例，右上肺叶切除15例，左下肺叶切除4例，右下肺叶切除5例，右中肺叶切除3例。出血部位：肺动脉出血34例，肺静脉出血4例，奇静脉出血2例，上腔静脉出血1例，右锁骨下动脉出血1例，见表1。出血原因：肺门致密粘连、解剖肺门或上切割缝合器时损伤血管18例；企图剥离“门钉”或巨大淋巴结损伤血管12例；因血管变异致解剖或离断时损伤11例；动脉夹脱落致出血1例。中转开胸27例，保留肺叶、靶肺大血管及锁骨下动脉出血、破口以Prolene线修补20例，靶肺中小血管及奇静脉出血、血管两断端分别缝扎6例，上腔静脉出血以自体心包补片修补破口1例。15例增加辅助孔后在腔镜下止血并完成手术，包括动脉夹夹闭破口4例，Prolene线修补11例。无手术死亡。手术时间190～480 min，(235.7±42.8)min。出血量400～3000 ml，中位数720 ml。围手术期死亡1例，右上叶肺癌，2、4组钙化淋巴结较大且钙化，取下淋巴结后发现上腔静脉侧后方出血，试图腔镜下缝合止血，破口增大，大量出血至休克，术中、术后积极处理，术后第6天肾功能衰竭死亡。其余患者均顺利出院。术后胸管留置时间4～10 d，(6.3±3.9)d。术中、术后输血13例。术后住院时间7～23 d，(12.7±5.8)d。术后病理：原发性肺癌38例(Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期19例)，包括腺癌21例，鳞癌13例，腺鳞癌2例，类癌1例，黏液表皮样癌1例；肺良性疾病4例，其中肺炎性假瘤3例，纤维瘤1例。42例随访6～36个月，平均17.2月，无复发、转移。

表1 手术方式与出血部位

3 讨论

胸部大血管尤其是肺血管损伤出血是胸腔镜肺手术中常见的中转开胸的原因，也是最棘手和紧急的并发症[11]。胸腔镜手术中各种原因所致的中转开胸对患者术后转归及预后并无明显影响[12～14]，但血管损伤出血可延长患者住院时间，增加住院费用[3]，少数患者可能因为出血被迫行全肺切除术，甚至发生术中或术后死亡[2]。因此，大血管损伤出血成为限制胸腔镜肺外科发展的一个重要因素[15]。

胸腔镜下肺叶切除术可能损伤的血管包括肺动静脉、上腔静脉、奇静脉、胸主动脉、胸内变异血管等[16，17]，本组患者最多见的损伤部位是肺动脉及其分支。我们认为血管损伤的原因可能包括以下几方面。首先，肺门区肺动、静脉壁薄，术中打开血管鞘时，当存在病理性粘连如结核或慢性炎症的淋巴结胶原化甚至钙化，可使出血风险明显增加。在肺门致密粘连的患者，肺静脉相对肺动脉比较容易游离出来，肺动脉往往由于其与支气管之间存在的致密粘连淋巴结而在解剖动脉鞘时容易被损伤。其次，肿瘤或转移淋巴结侵犯血管，强行游离血管或清扫淋巴结，亦可能引起血管损伤。腔镜技术不断成熟，手术适应证也渐扩大，但术前仍须充分评估影像学资料，设计手术方案时无须强求腔镜下完成手术。第三，肺动脉分支数量及发出部位有较多变异，术中解剖时若不仔细辨认，容易误伤。如左上肺动脉分支，左肺上叶动脉一般有3～8支，左上叶第一支动脉为最易损伤的部位[18～20]。其前方为气管，局部操作空间较为局限，在动脉和气管之间的游离动作可能会因为过度牵拉易将肺段动脉与左肺动脉主干的夹角处撕裂。另外，少数情况下可有数支后升支动脉由右肺动脉叶间段发出，甚至可由右中叶动脉或右背段动脉发出至右上叶，若术中不注意辨认，也较易损伤。肺静脉各分支的变异相对较少，右肺中叶静脉通常汇入上肺静脉，少数情况下亦可汇入下肺静脉；此外，上肺静脉及下肺静脉还可能出现心包外共干，须警惕以防手术中被误断[21]。第四，使用的一些腔镜能量器械也可能造成损伤，包括超声刀或电凝钩等是导致肺动脉及其分支损伤的常见原因，其他还包括分离钳、吸引器等手术器械。除此之外，周逸鸣等[22]还报道发生切割缝合器机械故障、血管夹脱落或结扎线脱落所致的肺动脉出血的情况。

胸腔镜肺叶切除手术中血管损伤出血的处理重点在于预防。首先，术前进行充分的评估，设计好手术方案。对于影像学提示肺门或纵隔钙化者，合并肺门致密粘连的几率较大，通过对肺门及纵隔钙化灶的评估，可预测胸腔镜肺叶切除手术中血管损伤的可能性。其次，认识手术中的难点及危险点，术中应再次评估确认，及早采取针对性措施，对肿瘤侵及肺门结构或上腔静脉等纵隔大血管，无需强求全腔镜下手术。第三，手术器械的使用应符合规范，避免粗暴操作，减少误伤的发生。对一些粘连严重的肺门血管的解剖，我们经验如下：①游离时仔细辨认血管壁与结缔组织，尽可能在动脉鞘内充分游离血管，保证足够长度，注意防止电钩或超声刀的机械损伤和热损伤；②对肺门血管致密粘连或肿瘤部分侵犯血管，预计有可能损伤的大血管，可先游离靶血管的上下方并分别以硅胶管绵线套带，进行“预阻断”下游离血管鞘，也可以在一出血时立即阻断，控制或减慢出血。在游离血管后壁后可以使用丝线牵引血管，或以12号硅胶管引导切割缝合器的钉仓头部通过血管，不可暴力操作，且应尽可能使处理血管角度最佳；③靶血管应放置在切割缝合器的钉仓范围内，并平稳连续击发，避免动作停顿和撕扯[7]。

腔镜术中血管损伤出血如何及时准确止血，对胸外科医生是个考验。Xiao等[23]、梅建东等[10]报道各自止血的经验，我们体会如下。首先，保持镇定，迅速控制出血和评估血管破口。在未能很好显露血管破口时切勿随意钳夹，这可能进一步加重对血管的损伤，使出血更加难以控制。可通过吸引器侧壁压迫的方法先控制住出血，并吸除周围积血，清楚显露出血部位。若出血量较大，在肩胛下角线第7肋间加做辅助孔，以另一吸收器或纱布球协助吸引或压迫止血。当出血被控制，接下来评估血管破口的部位、大小。<5 mm的破口，通常可借助吸引器或纱布球压迫损伤部位，5 min后若不能自止则以5-0 Prolene线(13 mm 1/2c)在破口两端直接将其缝闭。对拟切除肺叶的血管，在不妨碍后续操作情况下也可采用动脉夹夹闭出血。>5 mm不超过血管管径1/3的破口，可在吸引器控制出血后，组织钳轻轻钳夹住破口，移除吸引器后再以Prolene线双重连续缝合修补破口；若破口超过管径1/3或组织钳阻碍缝合，则需游离出血管近心端并加以阻断，再以Prolene线连续缝合修补破口[9，23，24]。若是较大的动脉损伤或撕裂，出血汹猛，迅速阻断预置硅胶套管带，吸引器暂时压迫出血部位，第一时间中转开胸。立即扩大切口，探查出血点，动作尽量轻柔，避免进一步撕裂血管。若发现仍有较快的出血，迅速以手指捏住或堵住出血位置，并以吸引器吸尽周围血块，以无损伤血管阻断钳阻断血管出血点近远端，待患者血压、心率等指标回升，再以4-0 Prolene 线(20 mm 1/2c)双重修补。若缺损部位较大，直接缝合可能导致血管狭窄，采用相应大小的自体心包或牛心包补片修补成形。尽量不在血压回升前或周围暴露不佳时急于修补，否则一旦再次大量出血甚至可能出现心跳骤停等危险。修补时注意走针均匀，若针眼有明显渗血，必要时可再次阻断其近远端以减小血管壁张力后修补。本组左上肺动脉出血2例，右上肺动脉出血1例，术中处理较及时，均成功修补，术后均恢复顺利。

总之，血管损伤出血是胸腔镜肺叶切除术中最棘手和紧急的并发症，肺门存在致密粘连时肺动脉出血风险更高，术前充分评估，术中注意预防，根据具体情况，冷静、及时、准确处理，才能保证手术成功。