医疗服务价格精细化管理实践与思考

张璇

近几年来，医疗服务价格的动态调整目前在全国范围内的各公立医院陆续展开。国家层面上，对医疗服务价格调整规范和要求做出明文规定，为公立医院的顺利实施提供政策和制度保障。在借鉴国内外先进管理经验的基础上，云南省Y医院对医疗服务价格精细化管理的实践自2015年始，不断改善，制定了符合本院发展目标的价格管理原则，设置医疗物价管理组织体系，构建医疗服务价格管理流程以及对医疗服务价格投诉的处理方法。经过实践数据表明，云南省Y医院的医疗服务价格精细化管理实践效果显著，但是部分医疗项目的价格还有待进一步调整和完善。

我国的医疗服务价格制度不断变迁完善，大致分为行政性管理阶段（1949年-1957年）、经济补偿阶段（1958年-1977年）以及自主化改革阶段（1978-1999年）、规范化调整阶段（2000年至今）。尤其于2009年的新医改之后，国家开始对医疗服务价格全面实施放管结合性的改革，保障医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加调整价格。云南省历经十余年充分考虑经济社会发展和群众承受能力基础上调整医疗服务价格。2016年10月云南省发改委就放开183项医疗服务价格有关事项公示，逐步实行市场调节价。Y医院“一院一策”调价方案已于2016年1月执行，且在2016年6月向社会公开分享了成功经验。

（一）国内医疗服务价格管理经验

近几年，国内学者就医疗服务成本与价格关系展开研究。高静、于保荣（2010）认为可将医疗服务价格分为政府主导定价、政府指导价、可控成本定价。徐阔（2011）对比成本补偿率及活劳动价值补偿比提出完善医疗服务成本与价格的建议。单素芹（2016）就医疗服务成本与价格不对称性方面提出围绕患者，结合市场机制提高医院的部分自主权以达到提供优质医疗服务的目的。

清华长庚医院杨青博士认为医疗服务价格改革最重要的是“供需主导，拓宽供给，竞争成价”，“要特别关注医师在医疗服务中供给中的作用和角色”。按医疗服务价格改革“总量控制、结构调整、有升有降”总要求，安徽、江苏、浙江、福建等综合医改试点城市分别实现医疗服务价格架构调整，逐步理顺医疗服务比价关系。如“三明路径”，“四级联推”等措施，体现医务人员技术劳务价值，医院发展方式由“规模扩张型”向“质量效益型、管理模式由“管理粗放”向“精细管理”转变。

（二）国外医疗服务价格管理经验

加强政府监管。英国对药品价格实施分类管理，政府对供给NHS处方药的制药公司实施“药品价格调控计划”，政府监管为制度价格提供政策依据。美国医疗服务价格主要采用集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，并引入费用控制激励机制。日本政府颁布医疗服务价格体系“诊疗报酬”以及制定都道府县“医疗计划”进行医疗服务价格控制和数量引导，严格控制和监督医疗保险有关的医疗服务、药品、材料的价格，且定期调整。

考虑患者支付水平。英国政府对通用药物进行最高限价及补偿政策，维持稳定且平均化水平，以保证患者能够支付得起。美国在考虑到医生培养年限长，淘汰制严格的背景下，医疗服务价格调整范围考虑患者支付水平可达性。日本各都道府县政府5年修订一次“医疗计划”，控制和引导管理医院数量、医护人数等，既预防某时期内患者医疗费用大幅提高，也使得医院价格标准考虑实际收入。

发挥价格杠杆作用。美国医疗服务市场化定价调节医疗服务供求关系，通过价格调整一定程度上缓解医患矛盾。日本医疗价格在总调整范围内依据医疗服务项目数量及对医疗总费用影响程度，再确定调整项目和各项目调整幅度，十分重视发挥价格的杠杆作用。

（一）明确价格管理的原则

以规范全院医疗服务收费行为，提高医疗服务质量、减轻患者费用负担为重点，制定严格执行政府定价、成立物价管理委员会、建立医疗费用查询公示制度、医疗费用审查等管理制度、新增医疗服务收费项目及材料收费申报程序和系统维护办法、规范医院退费管理工作、建立患者物价投诉接待处理工作制度原则。

（二）医疗物价管理组织体系

医院医疗服务价格管理工作根据事前预防、事中监督和事后审核实行三级管理形式，医院在三级管理形式下，分别制定价格管理委员会职责、专职物价员工作职责及兼职物价员工作职责，并分别制定相应的考核指标和评分标准。针对医院内部价格管理，实行医疗费用审查制度、医疗费用价格公示制度和高额费用常态监控制度，并加强医院价格管理的信息化制度，便于三级医疗费用审核的实施。

（三）医疗服务价格管理流程

1.医疗服务价格的制定

制定政府指导价、政府定价应当依据有关商品或者服务的社会平均成本和市场供求状况、国民经济与社会发展要求及社会承受能力，实行合理购销差价、批零差价、地区差价和季节差价，医疗机构不得擅自设立医疗服务项目。对已列入《云南省非营利性医疗服务价格》特需医疗服务项目原则上按省定政府指导价执行，对未列入的实行市场调节价的由患者自愿选择。

2.医疗服务价格的执行

医疗机构在提供医疗服务过程中使用的一般试剂等医用消耗品，其费用应计入相应医疗服务价格，不单列计费;少数特殊材料和组织器官移植供体可单列计费。按规定可单列计费的特殊材料，由医疗机构按实际购进价和规定加价率顺加作价，另行收费。具体加价率为购进价在100元及以下为5%;购进价在100元以上1000元及以下为4%;购进价在1000元以上为3%，但单项材料加价额最高不超过300元。

3.医疗服务价格的调整

（1）确定调价范围：医疗服务项目价格变动的、药品价格因政策因素导致价格變动、供应商在向医院供应药品或卫生耗材时，因无法抗拒因素导致其供应价格与原价格发生变动时都要实行调价备案制度。

（2）调价具体要求：需调价医疗服务项目要提供信息齐全手续完备的调价资料，其次由财务部相应岗位负责调价工作，并将调价后资料报价格管理科备案。

（3）调价需提供的主要内容：供货单位名称、商品名称、商品性质（中标、非中标、跟标）、商品调价原因、商品调价前/后价格。

（4）调价工作流程：①药品、耗材的调价：药品或物资会计接到价格管理科调价书面通知进行调价，将调价结果返价格管理科审核。②医疗收费项目调价：由价格管理科专职物价员接到调价通知，进行调价，将调价结果返价格管理科科长审核。③所有调价、审核须双方签字，并有记录。

4.医疗服务费用的考核

既要做到“三把关”，即科主任、护士长、物价员。全院具有收费行为的临床、医技科室须对每一個在院、出院病人住院费用进行“三把关”。还要“三核对”，即医嘱核对、医嘱与费用核对、费用与检查结果核对。

5.医疗服务价格投诉处理

在遵守国家法律、法规及其他有关规定，不影响医院正常秩序，投诉人对本院工作人员职业行为有意见，或发现有关问题，可以采取来访、来电、书面或电子邮件等形式，直接向客户服务部或医务部、护理部投诉，也可以委托他人代为投诉，可署名投诉或逐级投诉，说明投诉事项、理由、被投诉科室及人员、投诉人联系电话及通讯地址等。

自2016年云南省Y医院执行取消药品加成，使患者节约3%-15%的医疗药品支出费用。Y医院将调增454项，调减16项诊疗费用，如提高专家门诊诊查费、急诊诊查费、住院诊查费、部分床位费、手术费和中医及民族医诊疗费;降低部分检查费、检验费等，且调整后的医疗服务收费项目纳入医疗保险基金支付范畴。医疗服务收入结构得以转变优化，缓解了原来“以药养医”等负面影响，使医疗服务实际价值回归正轨，医药价格动态调整效果达到初步预期。

药占比降低。云南省Y医院精细化价格调整使医院医疗收入结构不断优化，药品收入在医疗总收入中占比明显下降，由2015年的43.5%持续降到2017年的34.9%，这说明价格调整政策中药品零差价的政策的有效性，且Y医院实施到位。

检查收入占比降低。精细化价格调整政策的原因之一就是改善原来医院出现的乱收费，滥检查现象。Y医院通过这次精细化价格调整的实施过程中，有效控制了不适当的检查项目和检查费用的收入，使医院检查收入在医疗总收入中的占比由2015年的15.81%持续降到2017年的12.76%。

医疗性收入占比增加。医疗性收入在医疗总收入中的比例得到提升，由2015年17.09%持续上升到2017年23.32%，原因是提高了手术、治疗等医疗性收入的价格。一定程度上缓解了医疗服务价格持续走低的局面，并重视和体现出医护人员的技术劳务价值和风险价值等。

卫生材料费占比相对稳定。卫生材料费在医疗总收入中的比例在2015年是19.1%，2016年19.4%，2017年是20.4%，这三年来，卫生材料费用虽略有增长，但是增幅略微，较其他收入占比处于相对稳定的水平，看来云南省**医院对卫生材料费用的控制水平一般，尚有改善空间。

化验收入占比增加。2015年化验收入在医疗总收入中的比例是14.86%，2016年为17.16%，2017年为18.08%。造成化验收入增加的愿意可能是医务人员为了完成控制药占比，降低门诊次均费用等指标，确给患者多开化验单。化验收入的增长会加重患者医疗费用的负担，在下一步改革中应重视这一点。

表3 云南省** 人民医院精化价格调整收入效果

（一）Y医院医疗服务价格管理问题

云南省Y医院医疗服务价格调整工作取得了积极成效，改善了医疗服务质量和患者体验。医疗服务价格是公立医院收费的直接依据。对医疗服务价格管理的受益者应重点集中在对医院、医务人员和患者三个主体。对医院而言，医疗服务价格动态调整水平要能维持医院自身正常运营;对医务人员而言，要重点突出技术劳务价值、承受的风险等;对患者而言，要总体降低患者医疗负担水平。

但受诸多因素影响，在政策落实和具体实施中，医疗服务价格在全院范围内还未做到面面俱到，管理方式和价格调整还需进一步规范。如，化验收入所占比例还需进一步调整，化验收入增加对患者费用负担影响较大，尤其在一些新设备或高端设备投入使用后。另外医务人员技术劳务价值要体现，但是事实上主要体现了医师了技术劳务价值，对于护理人员的技术劳务价值还没有给予足够重视，护理项目收费并不能全部满足护理人员成本。

（二）建议

1.调动医务人员积极性

对医院补偿渠道的改变影响医务人员的收入，为提高医务人员的工作积极性和主观能动性，医院需要建立起一套符合行业特点和医院自身发展要求的收入分配机制，要充分体现出他们的技术劳务价值，认可他们的知识和技术贡献，同时，通过公平、合理的考核和奖惩制度体现多劳多得优劳优酬，才能有效调动医务人员的工作积极性。

2.深化医保支付制度改革

医保支付可引领医疗资源的合理配置，调节医疗服务行为。未来我国将医疗服务体系与商业保险相结合，才能形成完整的医疗保险体系，为社会公众提供更多的商业保险险种选择和报销途径。合理的医保支付方式既能引导医院合理诊疗、控制医疗费用的不合理增长，又能保障参保者的权益。支付制度的改革将在今后发挥控制医疗费用和监督医疗行为的重要作用。