肝切除术后肝衰竭的临床研究进展

张健

天津市宁河区医院重症医学科 （天津 301500）

近年来，我国恶性肿瘤发病率逐年升高，尤其是原发性肝癌，其病死率处于较高水平，对人们的身心健康均造成严重影响［1-2］。随着临床外科技术的不断进步，手术已成为治疗原发性肝癌患者最有效的方法，可减轻患者病情，延长生存期［3］。虽然肝切除术在原发性肝癌患者的治疗中逐渐成熟，但在多种因素影响下，肝切除术后肝衰竭（PHLF）的发生仍不可避免，PHLF仍是造成肝切除患者死亡的主要原因。本研究对PHLF的定义、分级、术前肝脏功能评估、风险因素等展开如下综述。

1 定义及分级

2011年国际肝脏外科学组（ISGLS）提出关于PHLF的新定义，肝癌肝切除术后肝脏功能损伤情况根据总胆红素及国际标准化比值（INR）进行评估，若患者肝切除术后第5天后（包括第5天）出现总胆红素及INR水平超过术前水平即可诊断为PHLF［4］。根据PHLF的严重程度可分为A级、B级及C级［5］：A级，经检查，术后实验室指标达PHLF标准，但并未对治疗产生影响；B级，经检查，术后实验室指标达PHLF标准，且对治疗产生影响，需调整治疗方案，但无需行侵入性治疗；C级，经检查，术后实验室指标达PHLF标准，对治疗产生影响且需进行侵入性治疗。

2 术前肝储备功能评估

为预测原发性肝癌患者对手术的耐受情况及手术风险，临床常对患者的肝脏储备功能进行评估，其在PHLF的预防中具有重要意义。肝脏储备功能主要指肝脏在生理或病理负荷增加的情况下所产生的额外代偿潜能，肝切除术耐受能力与肝脏储备功能是否充足密切相关。目前，临床上评估肝脏储备功能的方法较多，包括Child-Pugh（CP）评分系统、终末期肝病预后预测模型（MELD）评分系统、血清白蛋白-胆红素评分（ALBI）评分系统、吲哚氰绿（ICG）排泄试验等。

2.1 CP评分系统

CP评分系统是最早用于术前肝功能评估的系统，包括血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间3个生化指标，腹水及肝性脑病2个临床指标，通常将其对肝功能的评分分为3级：A级，可较好耐受肝切除术患者；B级，可耐受肝切除术，但存在一定风险；C级，患者无法耐受肝切除术［6］。CP评分系统虽然可运用各项评分指标全面评估及考虑患者的肝功能状况，但仍存在一定缺陷。李军和李静喆［7］研究指出，CP评分系统对肝癌肝切除术后肝功能不全的评估具有一定意义，但预测结果并不可靠；此外，CP评分系统对腹水及肝性脑病的评估存在较大的主观性与随意性。上述缺陷对CP评分系统的准确性产生一定影响。

2.2 MELD评分系统

MELD评分系统常用于短期评估经颈静脉肝内门体分流术治疗患者的病情、肝移植对供肝的分配、肝硬化患者预后评估等，MELD评分＞11分时，代表患者术后PHLF的发生风险较高；MELD评分＜9分时，说明PHLF的发生风险较低。MELD评分系统弥补了CP评分系统的不足，应用血肌酐指标对肾功能状况进行评估，明确肝病患者的病情及肝脏储备功能。朱迎等［8］对202例行肝切除术的患者进行分析，术前均行MELD评分及Child-Pugh分级，结果发现，术前MELD评分＞14分与≤14分的患者术后肝功能不全发生率比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；MELD评分＜8分、8≤MELD评分≤14分、MELD评分＞14分患者术后肝功能不全发生率比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；且Spearman等级相关检验及ROC曲线下面积比较，差异也有统计学意义（P＜0．05）；表明与CP评分系统相比，MELD评分可预测肝切除术后肝功能不全，术前MELD评分＞14分患者，术后发生肝功能不全风险更高。虽然MELD评分系统存在诸多优势，但仍然有一定的不足之处，其所采用的总胆红素、INR、肌酐等指标易受到感染、利尿剂、维生素缺乏等因素的影响，进而影响MELD评分；此外，MELD评分主要用于终末期肝硬化患者，此类患者大多已失去手术机会，且对肝切除术后并发症及病死率的评估仍存一定不确定性，导致MELD评分系统应用受到限制。

2.3 ALBI评分系统

ALBI评分系统仅包含胆红素与白蛋白两项客观变量，将CP评分系统中的腹水及肝性脑病去除，避免了肝功能评估的主观性。尹子霄等［9］对275例肝癌行肝癌切除术患者进行分析，结果发现，ALBI评分系统、CP评分系统、MELD评分系统诊断PHLD的ROC曲线比较，差异均有统计学意义（P＜0．05），表明3种评分系统中，ALBI评分系统预测肝癌患者切除术后PHLF效果优于CP评分系统及MELD评分系统，其中MELD评分不适于轻度早期肝癌患者。同时，ALBI评分系统也存在一定缺陷，其仅包含两个定量，虽然可对肝功能进行评估，但无法评估肝纤维化及肝硬化对肝功能产生的影响，且可能出现“天花板效应”。

2.4 ICG排泄试验

ICG排泄试验主要指在一定时间内实施的检验工作，其主要目的是检测肝功能特定指示物在人体内的动态变化情况，该方法是目前评估量化肝脏储备功能的重要方法。同时，ICG排泄试验还具有应用简单、无明显毒副作用、化学结构不发生变化、不参与体内肠肝循环及生物转化等优势，且其完全经由肝脏清除，在肝脏储备功能动态监测中被广泛应用。ICG的排泄速度与肝脏血流量及肝功能细胞群数量密切相关，动态监测其血液浓度或其在肝脏内的浓度，即可获取肝脏储备功能的有效指标。ICG排泄试验的测量指标主要包括有效肝血流量、血浆ICG清除率及血液中15 min ICG滞留率（ICG R15），其中ICG R15是目前临床常用的量化评估肝脏储备功能的指标，ICG R15≤10%时代表肝脏功能良好；ICG R15＞10%，但≤20%时代表肝脏功能受损轻微；ICG R15＞20%，但≤40%时代表肝脏功能轻度损伤；ICG R15＞40%时代表肝脏功能重度损伤。肝切除术的实施条件是ICG R15＞20%～30%，而若ICG R15＞40%，则是肝切除术的禁忌证。刘勇等［10］对74例原发性肝癌手术患者进行研究，术前行ICG排泄试验，ICG R1510%、10%≤ICGR15＜20%、ICG R15≥20%患者肝功能不全发生率比较，差异有统计学意义（P＜0．05），表明术前ICG排泄试验可评估肝癌患者肝储备功能，有助于预测患者术后肝功能不全，但ICG排泄试验易受到肝脏异常血流、胆汁排泄障碍等因素的影响，使其应用受到限制。

3 PHLF风险因素

PHLF发生的风险因素较多，主要包括患者年龄、合并基础疾病、术中出血量、Child-Pugh分级、合并血管瘤栓、癌灶大小等均是引发PHLF的重要因素。刘朝辉等［11］对526例原发性肝癌切除术后患者进行分析，结果发现，患者的年龄、血小板计数、合并基础疾病、谷草转氨酶、术前是否行经导管动脉化疗栓塞（TACE）、术中出血量、肝功能Child-Pugh分级等均是PHLF的影响因素。柳己海等［12］对318例原发性肝癌切除术后患者进行研究，结果发现，患者年龄、血小板计数、肝功能Child-Pugh分级、合并基础疾病、合并血管瘤栓、术中出血量等均是PHLF的影响因素。许显志等［13］对417例行肝切除术患者进行分析，结果发现，PHLF发生的风险与肝功能状态、手术创伤、肿瘤直径、术前治疗方案、手术方案等密切相关。临床治疗时应对患者肝衰竭发生风险全面评估，选择危险度最低的治疗方案。

肝癌患者PHLF发生率较高，且诱发因素较多，术前准确评估患者的肝脏储备功能意义重大，临床对肝脏储备功能的评估方法较多，虽然取得良好成效，但均存在一定缺陷，仍需进一步探索，以提升肝癌后PHLF的预测准确性。