无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者治疗中的应用进展

杨学杰

天津市宁河区医院呼吸内科 （天津 301500）

机械通气是借助呼吸机维持气道通畅、改善氧合功能的一种通气方式，是抢救重症患者的重要手段。随着呼吸机技术的不断发展和成熟，通气模式的不断优化，无创通气应运而生，其中无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）使用较为频繁。与有创机械通气相比，NPPV无须开放人工气道，对机体损伤小，且保留上呼吸道完整的生理功能，不影响患者正常交流、进食等日常活动，已被广大临床医师和患者广泛认可和接受［1］。目前，国内外学者对NPPV在慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）并呼吸衰竭患者中的应用进行了多方面的分析，虽然存在一些争议，但也为NPPV的临床应用提供了确切的理论依据［2］。现就NPPV在COPD并呼吸衰竭患者中的应用进展进行如下综述。

1 NPPV对COPD并呼吸衰竭患者呼吸生理的影响

1.1 对呼吸肌的影响

COPD是一种以持续气流受限为特征的肺部疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性加重。若未加以治疗，可造成肺过度膨胀，以致呼吸肌处于不利的位置，尤其是辅助呼吸肌的参与，如斜角肌和胸锁乳突肌，一定程度上增加耗氧量，进而加重呼吸肌负荷，损伤呼吸肌功能。在我国COPD无创机械通气治疗研究协作组进行的一项多中心随机对照研究中，选取19家医院收治的COPD急性加重期患者，随机分为常规治疗组和NPPV治疗组，结果发现，与常规治疗组相比，NPPV治疗组治疗24 h后辅助呼吸肌动用评分较低，由此说明，采用NPPV治疗，能减轻COPD急性加重期患者呼吸肌负荷，缓解呼吸肌疲劳［3］。

1.2 对肺功能的影响

NPPV可减慢COPD患者呼吸频率，增加肺泡通气量，有助于改善肺功能。莫东洪［4］随机将2012年6月至2014年8月收治的54例稳定期COPD合并呼吸衰竭患者分为两组，患者均给予常规治疗，观察组在常规治疗的基础上加用NPPV治疗，结果发现，观察组用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）及FEV1／FVC均较对照组高，故采用NPPV治疗，可提升COPD并呼吸衰竭患者的肺功能。

1.3 对血气交换的影响

目前，国内关于NPPV对COPD并呼吸衰竭患者动脉血气改善情况及程度的研究结果各不相同。李德鹏［5］回顾性分析2012年1月至2013年1月38例COPD急性加重期呼吸衰竭的临床资料，对照组给予吸氧、控制感染、改善呼吸功能等常规治疗，观察组在此基础上采用NPPV治疗，分析两组治疗4、24、72 h及5 d后血气指标改善情况，结果发现，观察组治疗4 h后pH上升，72 h内相对稳定，而对照组pH无明显变化；观察组治疗4 h后动脉血二氧化碳分压（PaCO2）呈下降趋势，观察组下降幅度大于对照组；观察组治疗4 h后动脉血氧分压（PaO2）呈明显上升趋势，观察组上升幅度大于对照组；治疗4、24、72 h及5 d观察组pH及PaO2均高于对照组，PaCO2均低于对照组，观察组改善程度较优。由此说明，NPPV可明显优化动脉血气指标，有助于纠正COPD合并呼吸衰竭患者酸中毒、低氧血症和二氧化碳潴留。

2 NPPV治疗COPD并呼吸衰竭患者的临床疗效

2.1 降低病死率

病死率是临床研究评价急危重症患者治疗效果和预后的重要指标之一，而降低病死率是临床工作的最终目的。现阶段，关于采用NPPV降低COPD并呼吸衰竭患者病死率的研究报道尚未有明确的结论。温晓雯［6］研究中，将106例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为两组，患者均采用常规治疗，治疗组在此基础上加用NPPV治疗，结果发现，观察组病死率（5．66%）较对照组低（22．64%），可见，采用NPPV治疗能降低COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者病死率。同时有研究指出，严重COPD患者采取NPPV治疗后3年内病死率较低，故NPPV治疗能延长COPD并呼吸衰竭患者的生存时间［7］。

2.2 降低气管插管率

近年来，临床研究表明，NPPV能显著降低COPD并呼吸衰竭患者的气管插管率［8］。但卢万勤等［9］研究指出，NPPV治疗中患者是否气管插管与病情严重程度密切相关，轻中度呼吸衰竭患者的气管插管率低于重度呼吸衰竭患者。

2.3 缩短住院时间

NPPV能纠正COPD呼吸衰竭患者临床症状，降低气管插管率，缩短机械通气时间及住院时间。李晨彦［10］选取90例COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者作为研究对象，随机分为两组，对照组给予常规内科治疗，观察组加用NPPV治疗，结果发现，观察组住院时间（12．0±2．9）d短于对照组的（22．8±4．5）d，说明采用NPPV治疗，能明显缩短COPD并呼吸衰竭患者的住院时间。

2.4 提高运动耐力和生命质量

周世新等［11］回顾性分析58例重度稳定期COPD并慢性呼吸衰竭患者的临床资料，结果发现，与常规治疗组相比，NPPV治疗组6 min步行试验（6MWT）较长、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分较高，由此可见，在常规治疗的基础上长期采用NPPV，能明显提高稳定期COPD并呼吸衰竭患者的运动耐力，改善生命质量。

3 有创-无创序贯治疗

COPD并呼吸衰竭患者采用气管插管或气管切开后，随着机械通气时间的延长，不仅极易发生呼吸机相关性肺炎，还可能引起撤机困难。而且气管插管拔出后，临床通常给予标准氧疗，以维持生命体征稳定。而NPPV的应用，可帮助患者尽早拔管撤机，有利于缩短有创通气时间，降低相关并发症的发生率。

目前，正确把握有创通气和无创通气的切换点是实施序贯治疗的关键点，但临床尚未明确NPPV辅助脱机的指征。COPD并呼吸衰竭普遍是由肺部感染导致，故相关研究提出，将肺部感染控制窗作为有创通气和NPPV的切换点。魏建［12］研究中，将行气管插管的58例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为两组，患者均给予常规治疗及有创通气，在出现肺部感染控制窗后，对照组继续有创通气，序贯组拔出气管插管，给予双水平NPPV。结果发现，与对照组比较，序贯组有创机械通气时间及住院时间均较短，呼吸机相关性肺炎发生率及病死率均较低。由此说明，相对于单纯的有创通气治疗，有创-无创正压通气序贯治疗可作为COPD合并呼吸衰竭患者有效的脱机方案，不仅可明显缩短有创通气时间，缩短住院时间，还能减少呼吸机相关性肺炎的发生，降低病死率。此外，罗先海和陈万［13］研究中，将改良格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）≥10分作为有创与无创通气的切换点，并通过前瞻性对照研究方法发现，该切换点可指导早期拔管，缩短有创通气时间，降低气管插管率及呼吸机相关性肺炎发生率，提高COPD合并呼吸衰竭患者预后效果。

4 小结

NPPV治疗COPD并呼吸衰竭患者疗效显著，已成为治疗过程中有效的通气支持治疗手段。合理应用NPPV，能改善患者呼吸功能，降低气管插管率，延长患者生存时间。但迄今为止，临床尚未完全明确NPPV具体应用标准，仍需大量多样本的临床试验研究。