异地口音综合征发病机制及临床诊疗

任胤朋，齐洪武，乔 民，程 光

(1.联勤保障部队第九八〇医院神经外科，石家庄 500082； 2.空军军医大学西京医院神经外科，西安 710032)

异地口音综合征(foreign accent syndrome，FAS)又称为外地口音综合征，是一种极为罕见的运动性语言障碍。1907年，法国神经学家首次报道1例患者在左半球皮质下卒中后，出现了由巴黎本地口音改变为伦敦奥塞申地区口音的临床表现[1]。FAS表现为患者常说的口音改为另一种口音，多累及如额叶、顶叶、基底节、胼胝体、运动前区皮质(BA4)或运动相关皮质(BA6、BA44)，以皮质下损害更多。FAS主要病因包括颅脑损伤、脑血管病、多发性硬化症、神经退行性疾病、精神疾病、脑部肿瘤、脑深部电刺激以及一些未知的因素，主要分为五大类：①颅脑损伤，有报道称，颅脑外伤约占FAS病因的60%[2]；孙晓峰等[3]报道1例19岁男性患者头部外伤后间断出现FAS。②脑血管病(又可分为脑出血和脑血栓两类)，Tran和Mills[4]报道1例60岁女性患者左侧大脑急性梗死后语言由英语转变为意大利语。③脑部肿瘤(可见于脑肿瘤术前也可见于术后)，钟东等[5]报道1例56岁女性患者右侧听神经瘤切除术后出现FAS。④精神疾病，FAS患者没有明显的颅脑神经病变，但与精神疾病息息相关。Verhoeven等[6]报道1例荷兰患者认知功能障碍后出现FAS。⑤其他，脑部的其他改变也会导致FAS的出现，Polak等[7]报道2例深部脑刺激后患者出现口音韵律变化。现就FAS发病机制及临床诊疗予以综述。

1 发病机制

FAS发病机制至今仍无权威解释，但提出了两种机制假说。一种是原有被抑制的神经回路释放；另一种是大脑被破坏的只是常用口音中枢，而异地口音中枢完好，随病情的恢复，常用口音中枢可以恢复至病前状态。大脑不同区域之间调节和监控语言产生的作用是极其复杂的。目前最好的并且已经概念化的语言产生控制模型包括DIVA[8]和GODIVA[9]，通过研究这些语言生产控制模型反映在人类大脑的解剖区域及其功能，可以更好地解释FAS患者口音韵律(音高、重音、节奏)异常，大脑内部的语言韵律错乱均可致异地口音，表明如果大脑语言功能区域受损，易导致语言韵律产生错乱，从而表现为FAS。研究显示，主要涉及语言韵律的系统主要存在于右侧半球，其中运动区、运动前区、感觉区、岛叶、壳核、辅助运动前区等部位受损容易导致FAS出现[10]。

近期国外研究利用脑成像、经颅磁刺激和计算机建模等技术有力地证明了大脑不同区在语言产生网络中所起到的作用。语言的启动和规划，发音器官的控制和监控自己的声音常常受运动区、前运动区、感觉区、听觉皮质、辅助运动区、岛叶的中央前回、丘脑部分基底神经节和小脑的共同作用调节。神经影像学和可靠的研究表明，大脑引起语言产生和控制的皮质与控制嘴唇、下巴、喉及舌运动和感觉的皮质有明显重叠[11-13]，且有研究证明这些区域是呈离散型分布的[14]。这意味着离散初级运动皮质的损伤可引起不同的口音改变产生[15]。也就是说，如果患者的原来语言皮质被破坏，那么患者常用口音特征必将改变，从而导致FAS的出现[8]。例如，局限于左侧初级运动皮质的损伤与不同类型的FAS有关，包括影响语言的韵律[10，16-17]、语音的产生[18-19]或两者同时出现[20-21]。

岛叶是一个重要的多通道整合协调语言和非语言活动的处理中心[22-24]。其中，左前岛叶在规划语言产生和监控语言准确性的过程中起着至关重要的作用[22，24-27]；同时，左前岛叶对语言韵律(包括不同的节奏和语调结构)[28]和语言学习也均有影响[29-31]。患者仅仅损伤岛叶[28]或伴有其他部位损伤[32]都被报道有FAS症状出现患者仅仅岛叶受损可以导致FAS的出现，同时如果伴有其他部位损伤的话也可导致FAS症状出现。此外，由于岛叶与边缘系统和旁边缘系统有着密不可分的联系，单独的岛叶损伤对调整患者语言的情绪状态起关键作用[22-24]。岛叶损坏或功能障碍，同时也会影响患者情绪，最终导致患者语言韵律的改变[22，24]，从而导致FAS出现。

壳核是皮质-纹状体-丘脑-大脑皮质束的一部分[32]，同时也是运动辅助区和运动区皮质和行为之间的中继站，所以壳核损伤会导致语言计划改变或行为执行出现错误。壳核的后部受损可能出现言语声韵改变。在优势大脑侧的壳核如果有病变，并且病变向上侵袭的话，可有语速变慢、音韵或构音改变、言语欠流利等表现，但对语言理解没有改变，语法也是正确的。近左侧壳核处的梗死可导致患者口音发生改变，也有报道称患者在出现壳核梗死前已经出现多次口音改变，自发性流利性失语可能是壳核受损导致的，如果侧脑室后部周围白质到Wernicke区的胼胝体听觉联系通路和丘脑-颞叶听觉转导通路上的壳核发生病变，患者有可能出现失读或失写的症状[33]。

辅助运动前区与语言加工相关[34]，而辅助运动区参与语言开始、协调和监控的过程[35-37]。辅助运动前区和辅助运动区通过基底神经节和丘脑与运动区紧密联系，对语言规划和运动区启动有辅助作用[9，38]。病变定位研究表明，损伤内侧额叶皮质伴有或不伴有损伤额叶与患者语言缄默有关[39]，减少语言流利度[34，40-41]和动词形态推导受损[42]，导致FAS症状出现。患者的病变部位如果以苍白球为主，则会出现主动运动减少、肌张力增强综合征，语言上表现为语调刻板、构音障碍，而对运动的影响表现为肌强直、动作缓慢、静止性震颤[34]。基底神经节具有整合皮质下言语中枢的作用，可以调节运动、语言及协调锥体系功能，同时影响本能反射、立体空间感觉、注意力转换等较简单的认知功能和记忆功能，同时还可影响到语言有关的启动、逻辑思维、词语选择、语义处理、言语和语法记忆等复杂的认知功能和记忆功能，起到对语言表达进行精细加工、整理和协调的作用。

2 临床诊断及治疗

2.1临床表现与影像学改变 FAS临床表现因人而异，均表现为口音改变，多无语言运动障碍。患者首先可能呈现短暂失语状态，随着病情恢复可能出现FAS症状。通常来说，患者语言中的元音往往比辅音要容易受到影响，并且元音和辅音的变化是不一样的。元音改变主要表现为元音的添加、拉长和替代错误。Gurd等[43]报道了1例47岁女性患者小脑损伤后出现了由北约克郡英语口语向法语口音的转变，突出表现为元音的拉长和语言的节律发生变化。Van Borsel等[1]的报道显示，患者常常将/ә/和/ε/替代为//和/u/，出现元音替代错误。而辅音的改变主要表现为辅音的添加、遗漏和替换[44-45]。Keulen等[46]报道1例法语患者因车祸外伤导致语言中辅音增多的病例。当然FAS的症状并不局限于元音和辅音的改变，也可由口音韵律(音高、重音、节奏)的异常而引起口音的改变[47]。Reeves等[48]报道1例有30余年抑郁症的56岁患者，在发音时总是在词尾和句尾处将语调上升。在临床工作中，FAS的症状主要是通过医师、家属细心留意患者说话时出现不同以往的外地口音而发现的。FAS患者的智商、短暂和长期记忆、认知、听觉、阅读和拼写能力常不受影响，均在正常范围内。

FAS患者的影像学资料中常会出现额叶、顶叶、基底神经节或额叶脑白质的损伤。这些大脑组织连接成为一个广泛的双侧皮质和皮质下网络，对语言的生产起着重要的作用。损伤这些组织会引起语言节奏有序或无序的变化，导致家属或医师觉得患者讲话带有外地口音。大多数病理报告表明，FAS的主要原因与左颞叶的损伤引起语言中枢功能障碍有关[10]。脑弥漫性轴索损伤(没有语言中枢损伤)也可导致FAS。Cohen等[49]报道1例右额顶叶梗死患者FAS 3年后，再次出现小脑后出血，FAS消失了，患者变成了正常口音；Katz等[17]通过核磁共振证明FAS患者脑部有一些异常结构，出现在左颞上回、额中回、双侧皮质、下丘脑、小脑等结构。这表明语言生成网络的神经机制是复杂和精细的，需要双侧大脑和小脑的功能平衡，对语言形成网络的任何损伤均有可能导致FAS。

2.2诊断及鉴别诊断 FAS是一种比较少见的临床症状，对于FAS诊断的常用标准概括为：患者自己、家属或医师等觉察患者说话中有口音改变；口音改变与中枢神经系统改变的关系明确；发病时的口音与患病前的惯用发音方式不相同；患病前从未使用或掌握病后语言的发音方式[50-51]。同时，也有医师利用与当地正常口音的比较，列出相关表格进行比较来判断患者病情[52-53]。临床上对于FAS的诊断通常是先发现患者出现外地口音，再确定患者患病前后的发音方式是否相同，最后经过病史和病因的分析，证实这种发音方式的改变不是病前通过学习掌握，而是由中枢神经系统损害所致[51]。FAS患者说话时不影响既往语言规律，而是凸显在音调、重音、句尾和发声改变，与其常用口音不同[2]。通过对FAS的研究，概述FAS的发病机制及临床诊断，FAS的病因虽然至今尚未明确，但其临床症状及诊断明确。

FAS常常需要与语言失用症、构音障碍和失语症相鉴别。构音障碍口音改变主要在发声、发音、共鸣或韵律等方面出现异常，常见病因是发音器官的肌肉无力或肌张力异常、运动不协调等，表现为发音困难，声音不准，响度、音调及速度、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变；失语症是患者符号表达能力受到损害，神经系统不能将从感受器获取的信息进行综合，不能接收信息，且理解信息有困难，致说话、书写、打手势均有障碍，属于语言功能失调；语言失用症则不属于符号表达能力的障碍，而只是某一接受或表达感觉信息的障碍，不产生附带障碍，具体表现为说话有困难，而书写和打手势等没有困难，属于运动神经语言障碍；虽然FAS患者会偶尔出现失语、构音障碍、言语失用，但在词汇和语法方面与正常人一样；FAS的特点在于音调和词尾变化、重音和发声改变，口音近似于正常声音，但与平时口音不同[10，54]。

2.3治疗及预后 关于FAS的治疗，多以针对病因治疗为主，语言恢复性训练为辅的治疗原则。在对病因进行有效的治疗后，患者口音改变会出现一定程度的缓解，但无法做到立刻恢复至原来口音。有研究统计49例国内FAS患者的治疗情况，发现FAS的预后较好，症状好转的患者约占70.83%，且73.53%患者口音回归的时间不会超过3个月[51]。对于FAS患者尚未有特殊的药物进行对症治疗，如果患者能在专业的康复医师指导下，进行科学的、有计划的语言康复训练，对FAS患者症状好转有益，且会进一步提高好转率，缩短好转周期[55]。患者口音可随时间的变化而改变，但时间周期较长，通常以半年至1年为节点对比患者FAS的治疗缓解情况。同时应注意患者心理疏导，鼓励患者多说话，多交流，有利于患者口音恢复。

3 小 结

FAS是一种非常少见的运动性语言障碍，大多数是颅脑损伤、脑血管病等疾病的并发症，但FAS发病机制至今仍无权威解释，只有几种猜测假说进行推论，具体机制还有待于探索。对于FAS的诊断，国内外未制定相应的诊断标准，并且FAS的临床表现差异性较大，不易发觉。但FAS的症状均为患者口音改变，与正常口音不同，且患者多无语言运动障碍。关于FAS的治疗，多坚持对病因治疗为主，语言恢复性训练为辅的治疗原则，有条件的地区可在康复医师指导下有计划地进行语言康复训练，对口音回归更为有利。