手术治疗无骨折脱位的颈椎后纵韧带骨化症预后相关因素的研究进展

由志涛，毕郑刚

(哈尔滨医科大学附属第一医院骨外科，哈尔滨 150001)

颈椎后纵韧带骨化是后纵韧带上板层骨沉积的一种病理性改变，导致颈椎活动度的减少和颈椎脊髓压迫。颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)在亚洲国家中是一种常见疾病，日本报道OPLL的发病率为1.9%～4.3%[1-7]，其他亚洲国家大约为3.0%[8-9],相反在北美及欧洲国家中的发病率为0.1%～1.7%,在脊髓损伤患者中约有30%患有OPLL[10-12]。据报道OPLL在40～60岁的成人中较常见，且男女患病率大约为2 ∶1[13]。OPLL患者脊髓损伤的主要原因为滑倒和跌伤(78.9%)，其次是机动车事故，损伤主要是由于骨化的韧带及狭窄的椎管压迫脊髓导致。大多数OPLL并发脊髓损伤的患者是由于坠落或滑倒导致的过度伸展损伤所致[14]。针对严重的颈椎OPLL需要手术治疗，手术的主要入路包括前路、后路及后前路联合路径等，前路手术包括单椎体或多椎体次全切除椎体融合术、漂浮减压术等；后路手术包括椎管扩大成形术、椎板切除术等，同时后路可行椎弓根或侧块固定；后前路手术主要针对一些特殊的颈椎OPLL，如巨大后纵韧带骨化块，单纯的前路手术或后路手术不能完全减压，此时需先行后路手术，再行前路手术[15]。影响颈椎OPLL手术疗效的相关预后因素较多，现对手术治疗无骨折脱位的颈椎OPLL的预后相关因素作简要阐述。

1 一般因素(年龄)

影响颈椎OPLL患者术后神经功能恢复情况的一般因素主要是手术时的年龄，已有相关报道表明年龄是影响颈椎OPLL患者的预后因素[16-17]，脊髓损伤严重的年龄较小的OPLL患者往往比年龄较大的患者预后更好[17]。Kwon等[15]报道，年龄影响患者术后恢复程度，即年龄越大，术后一般恢复越差。一般来说，年龄越大，颈椎病的发生率越高，并且由于椎体血管或滋养血管动脉粥样硬化的改变导致脊髓容易缺血，这些高危因素可能导致伴有OPLL的急性脊髓损伤患者预后较差。年龄是影响颈椎OPLL患者手术治疗的预后因素之一，一般来说，颈椎OPLL患者年龄越大，术后神经功能恢复程度越差，预后越差。

2 术前神经功能评分

术前颈椎OPLL患者的神经功能评分可以采用美国脊髓损伤协会评分或日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association,JOA)评估治疗分数进行评估，同时以上评分也可用来评估术后患者的神经功能恢复情况。多数学者认为术前的神经功能与脊髓损伤患者术后恢复程度有关且术前运动功能评分对患者的预后更有评估意义[18-19]。Kwon等[15]研究发现脊髓损伤的OPLL患者感觉恢复程度比运动功能恢复程度较低，表明如果OPLL患者伴有轻微的外伤以及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)髓内信号改变，手术治疗后的感觉功能恢复率较运动功能恢复率低。颈椎OPLL患者的术前神经功能美国脊髓损伤协会评分或JOA评分也是影响颈椎OPLL患者手术治疗的预后因素之一。

3 K线

Fujiyoshi等[20]最早提出K线这一概念。K线是颈椎侧位X线片上C2与C7椎管中点的连线。K线可以反映颈椎曲度的改变以及颈椎在矢状面上的平衡，OPLL范围未超过K线的称为K线阳性，OPLL范围超过K线的称为K线阴性。K线可以预测颈椎OPLL后路手术效果。K线阴性的患者后路减压术后脊髓向背侧退让不足，神经症状的改善不佳。这类患者采用前路减压手术预后恢复较好。K线阳性患者行后路减压手术的术后恢复程度较好，且K线阴性患者的术后恢复程度优于K线阳性患者[20]。Kwon等[15]报道，K线阳性组患者术后神经功能恢复率优于K线阴性组[(63.7±24.3)%比(30.3±25.6)%](P<0.05)。同时也有很多研究表明对于K线阴性以及骨化块椎管占有率超过60%的颈椎OPLL患者后路椎板成形术的术后恢复程度较差，预后较差[14，21]。Li等[22]报道，对于颈椎X线中立位上K线阴性但颈椎过伸位X线上K线阳性的颈椎OPLL患者，椎板成形术是一种有效且安全的手术治疗方式，尤其是对多阶段颈椎OPLL。而前路椎体融合术是一种较困难和高风险的选择。研究表明，在K线的测量上患者站立位的放射性X线平片和平卧位的CT平片可能有一定差异[23]。一些X线检查示K线阴性的颈椎OPLL患者平卧位CT示K线阳性，这种K线阴性称为K线“假阴性”。K线“假阴性”的颈椎OPLL患者行颈椎后路椎板扩大成型术的术后神经功能恢复情况较前路椎体切除减压融合术的效果好。虽然K线在影响颈椎OPLL患者手术治疗的预后方面存在争议，但K线对指导选择手术方式以及手术入路有一定的临床意义。

4 颈椎椎管狭窄程度

存在椎管狭窄的OPLL患者轻微的创伤就可能导致患者症状恶化，而且持续发展的椎管狭窄可能导致短暂的脊髓压迫，并影响术后的神经功能恢复[24]。研究表明颈椎椎管狭窄程度≤60%时，前路手术或后路手术对患者有相似的预后神经功能，颈椎椎管狭窄程度>60%或OPLL骨化块较大或脊髓压迫较重，前路手术会有较好的手术效果[25]。Iwasaki等[26]报道，患者颈椎OPLL骨化块椎管占据率小于50%时，前路手术患者术后5年神经功能恢复情况优于后路手术。Yoshii等[27]报道，患者颈椎OPLL骨化块椎管占据率大于50%时，前路减压融合术与后路减压融合术的术后神经功能恢复率比较差异无统计学意义，对于合并脊柱后凸需要矫正的颈椎OPLL患者，前路减压融合术后神经功能恢复程度显著优于后路减压融合术。而Kwon等[15]报道,颈椎椎管狭窄程度可以通过最大骨化压迫脊髓时脊髓可通过的空间判断椎管的狭窄程度，通过采集患者术前的颈椎CT平扫于CT横断面找到最大的后纵韧带骨化块，对CT横断面最大骨块的计算得到脊髓可通过的空间，计算方法如下：脊髓可通过的空间=最大骨化块在椎管内的最大直径-正常椎管直径(mm)。研究表明，脊髓可通过的空间越大，颈椎OPLL患者术后神经功能恢复程度越好[15]。颈椎OPLL患者的颈椎椎管狭窄程度也是影响颈椎OPLL患者手术治疗的预后因素之一，颈椎椎管的狭窄程度越高，预后越差。

5 颈椎曲度

通过术前或术后的颈椎X线侧位片C2～C7区域可以测得颈椎曲度，颈椎曲度来源于C2和C7椎体下缘，当颈椎角度<-5°时提示脊柱后凸，当颈椎角度>10°时提示脊柱前凸[28]。目前颈椎曲度对于颈椎OPLL患者术后神经功能恢复情况仍有争议,有研究表明脊柱侧弯不会影响颈椎OPLL患者的术后神经功能恢复情况，但伴有退行性颈椎病变且无脊柱侧弯的颈椎OPLL患者在远期的手术效果上，前路手术明显优于后路手术。颈椎曲度决定着颈椎后路手术预后效果，这是因为颈椎曲度可以通过手术改变，术前颈椎不稳定的患者或伴有颈椎脊柱侧弯的患者不适合颈椎后路手术[26]。Ogawa等[29]报道，颈椎脊柱后凸的72例OPLL患者行颈椎后路椎板成形术治疗，在长达5年的患者随访过程中，有15.3%的患者出现症状加重，只有63.1%的患者症状得到改善，原因是颈椎后路椎板成形术对颈椎曲度的改善较前路手术差，且对脊柱后凸患者不能实现脊髓充分减压。多项研究表明，在颈椎脊髓受压的情况下，颈椎曲度与颈椎OPLL患者的术后神经功能恢复情况不相关[30-31]。在一个长达3.8年的颈椎OPLL术后随访研究调查中，Kawakami等[30]报道脊椎后凸不会影响颈椎OPLL患者椎板成形术后的临床结果(轴向痛、JOA评分、术后神经功能恢复情况等)。同时Kim等[31]报道，经过长达18.8个月的随访研究调查，脊椎前弯以及脊柱后凸与颈椎OPLL患者椎板成形术术后临床预后结果之间没有明确的关系。虽然颈椎曲度与颈椎OPLL患者手术治疗的预后没有明确关系，但颈椎曲度对指导选择手术方式以及手术入路有一定意义。

6 颈椎MRI信号强度等级

颈椎MRI是一种能反映脊髓压迫程度以及伴随的退行性脊椎病变和脊髓软化的重要影像学检查[32]。颈椎MRI T2加权像上脊髓的高信号和T1加权像上脊髓的低信号通常代表着更严重的脊髓压迫，术前的神经功能损伤以及较差的术后恢复情况[33]。根据MRI侧位T2加权成像上脊髓信号强度的改变，脊髓信号强度可以被分为3个等级：Grade 0(没有信号改变)，Grade 1(轻微的信号改变)，Grade 2(明显的信号改变)，颈椎OPLL压迫脊髓会导致MRI信号改变，81%的脊髓存在信号强度增强，伴有脊髓信号强度明显改变的患者，一般年龄更大，病史更长，术后JOA评分更低，术后恢复情况较无脊髓信号改变差，总之，轻微的脊髓信号改变反映脊髓轻微的神经病理学改变，同时代表更好的预后可能；明显的脊髓信号强度改变则反映了较重的神经病理学改变以及较差的预后，随着颈椎OPLL疾病的进展，脊髓信号强度会从Grade 0逐渐增加到Grade 2，预后也越来越差[34]。Chang等[35]报道有脊髓病变相关症状(颈部疼痛，神经根症状)的患者平均最大椎管狭窄程度大约为53.3%(标准差为12.1%)，而无脊髓病变相关症状的患者大约为41.0%(标准差为14.1%)，差异有统计学意义(P=0.03)；在有脊髓病变相关症状的患者中有61%发现MRI脊髓信号改变，而在无脊髓病变相关症状的患者中只有15%发现MRI脊髓信号改变，说明MRI脊髓信号改变可能标志着颈椎OPLL患者脊髓病变程度加深。颈椎MRI信号强度等级也是影响颈椎OPLL患者手术治疗的预后因素之一，MRI信号Grade 0的颈椎OPLL患者术后神经功能恢复程度最好，预后最好，MRI信号Grade 1的颈椎OPLL患者预后一般，MRI信号Grade 2的颈椎OPLL患者预后最差[15]。

7 分 型

根据日本研究委员会，颈椎后纵韧带骨化根据颈椎X线上的形态学特点分成4种类型：节段型、连续型、混合型以及局灶型[20]，节段型多个椎体节段后纵韧带的不连续骨化，局灶型是单一椎体节段后纵韧带的骨化，连续型是多个椎体阶段的后纵韧带骨化，混合型是以上几个类型的混合。Kwon等[15]报道该分型与颈椎OPLL患者手术治疗的预后无明显关系。

8 手术方式

颈椎OPLL手术治疗适用于已经发生脊髓病变、神经根病变和明显脊髓压迫的患者，OPLL的治疗以手术减压为主，手术入路包括前路、后路及后前路联合路径等；手术方式多种多样，前路手术包括单椎体或多椎体次全切除椎体融合术、漂浮减压术等，后路手术包括椎管扩大成形术、椎板切除术等，后路可行椎弓根或侧块固定，这些前路手术能直接对脊髓减压，但同时前路手术不可避免的有多种并发症，如吞咽困难、声音嘶哑、脑脊液漏、假性硬脊膜膨出、硬膜外的出血过多以及神经功能的退变、恶化等[36-42]，与之相比后路手术较为简单且更安全，并且可以覆盖椎体多个节段，对多节段颈椎OPLL治疗有较好的效果，且并发症发生率低[43]。Li和Dai[44]对手术治疗颈椎OPLL的系统回顾性研究表明，在并发症发生率方面，前路和后路手术发生率相似，大约为21.8%，其中，C5神经根麻痹和颈部疼痛在后路手术中较为常见，脑脊液漏、植入物反应、吞咽困难等在前路手术中较为常见。同时Yoshii等[27]报道椎管侵占率>50%时，前路减压融合术和后路减压融合术之间的手术效果不会受年龄、性别、术前JOA评分、OPLL椎管占位率、脊髓直径、脊髓-椎管内占比、术前C2～C7角(Cobb角)、脊椎后凸患者的比率、脊髓受压水平、糖尿病、吸烟或随访期等因素影响，前路手术的手术时间较长，而后路手术中的术中失血量更大；术后，两组患者的神经症状均有明显恢复，术后JOA评分中的神经恢复无明显差异，然而术中需要后凸矫正的患者(Cobb角<0°)，前路组术后神经功能恢复率显著高于后路组。颈椎OPLL在手术治疗方式上各有优劣，每种术式都有各自的适应证，且必要时可以多种术式联合应用。

9 结 语

年龄、术前的神经功能评分、颈椎椎管狭窄程度、颈椎MRI信号强度等级是影响颈椎OPLL患者手术治疗的预后因素，年龄越大、术前的神经功能评分越低、颈椎椎管狭窄程度越高、颈椎MRI信号强度等级越高，术后神经功能恢复程度越差，预后越差。而在颈椎脊髓受压的情况下，颈椎曲度与颈椎OPLL患者的术后神经功能恢复情况不相关；颈椎OPLL分型和K线也与颈椎OPLL患者的术后神经功能恢复情况不相关，但以上3个因素对指导选择手术方式以及手术入路有一定意义。患者的个人情况以及患者以上因素的评估，对骨科医师选择最适合患者的手术治疗方式以及早期预防并发症有重要意义。