功能性胃肠病与睡眠障碍的研究进展

胡世平，朱宏斌综述，王东旭审校

作者单位：300142天津，解放军联勤保障部队第九八三医院消化内科[胡世平（医学硕士）、朱宏斌、王东旭]

0 引 言

功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs）按最新罗马Ⅳ诊断标准定义为肠-脑互动异常的一组心身疾病。其中包括了功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）、肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）、功能性便秘等6大类33种疾病症候群［1］。FGIDs患者常以腹胀、腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐等症状来就诊，近年来流行病学研究还发现，FGIDs患者经常伴有睡眠障碍，如失眠或嗜睡等症状，各种症状其实是焦虑、抑郁等情绪变化的躯体化表现。虽然临床流行病学资料显示在消化门诊中近60%患者为FGIDs，然而许多这类疾病并未得到正确诊断和治疗。因此，如何辨析FGIDs患者具有一定的挑战性，亦有重要临床意义。本文就FGIDs中睡眠障碍的流行病学资料、与焦虑抑郁的关系、风险因素、诊治等作一综述。

1 FGIDs中睡眠障碍的发生率

随着生物-心理-社会医学模式的发展，国内外的研究者们开始关注睡眠障碍在FGIDs发病中的作用。长期的睡眠障碍会导致内脏躯体神经敏感性改变，从而表现为腹痛、反流、恶心、便秘、腹泻等，而这些反复发作的胃肠道综合征又会反过来影响睡眠，导致入睡困难、睡眠中断等。因此，睡眠障碍与FGIDs常共存，两者关系密切。国内的一项研究应用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）以及匹兹堡睡眠质量评估量表（Pittsburgh Sleep Quality Assessment Scale，PSQI）比较分析FGIDs患者与非FGIDs之间差异，结果显示9616例接受调查对象中，符合FGDIs诊断标准患者1632例，FGDIs检出率为16.97%；FGDIs患者SAS、SDS以及PSQI评分均显著高于非FGDIs受试者，表明FGIDs患者多伴有不同程度的情绪、睡眠障碍［2］。另外一项问卷调查结果显示801例（87.1%）伴随着不同程度的睡眠障碍；77例IBS患者中约有63例（81.8%）有睡眠障碍［3］。一项横断面研究采用罗马Ⅲ问卷和PSQI对170名医师进行分析，结果表明在过去6个月参与过24小时轮班工作的医师中，48人（28.2%）患有FGIDs，其中IBS和FD的患病率分别为16.5%和17.1%，均高于普通人群，且伴有FGIDs的医师其社会心理压力更大［4］。因此，作为医师更应认识到睡眠障碍和心理压力在FGIDs发展中的作用。在国内外关于睡眠障碍与FGIDs相关性的研究中，以FD、IBS、GERD与睡眠障碍的相关性研究居多。

1.1 FD中睡眠障碍的发生率 Kim等［5］研究结果发现FD、IBS、FD-IBS叠加患者及对照组的睡眠障碍发病率分别为：25.8%、13.5%、36.0%和9.1%，表明FGIDs与睡眠障碍之间存在显著的相关性，当同时患有FD和IBS时，睡眠障碍更为明显。Li等［6］研究结果显示，FD患者PSQI评分明显高于对照组，表明FD患者的睡眠障碍发病率更高。Matsuzaki等［7］的研究也得到了同样的结论，同时还发现FD患者的工作效率更低，并且具有更大的经济负担。另有研究发现，就诊于社区医院和三级医院门诊的FD患者伴睡眠障碍分别达37.3%和44.0%，明显高于健康对照组（24.0%）。罗马Ⅲ标准根据主要症状特点、与症状相关的病理生理学机制以及症状的模式将FD分为餐后不适综合征（postprandial distress syndrome，PDS）和上腹痛综合征（epigastric pain syndrome，EPS）两个亚型［8］。Yamawaki等［9］通过 PSQI评估发现，在EPS、PDS、EPS-PDS重叠患者和健康志愿者中伴有睡眠障碍的患者比例分别为36.2%，35.4%，33.0%和19.0%，FD患者伴睡眠障碍的发病率显著高于正常人群。Lacy等［10］评估了FD患者与健康志愿者之间睡眠障碍的关系，研究发现FD患者中43%伴有入睡困难，64%伴有睡眠中断等问题，而对照组分别为28%，36%，表明FD患者更易伴发睡眠障碍；研究还发现FD患者睡眠障碍程度与FD症状严重程度成正相关，与轻度症状和对照组相比，中度和重度症状的FD患者的匹兹堡睡眠质量指数、失眠严重程度指数和失眠严重程度指数得分较高。以上研究均表明，FD患者的睡眠障碍发生率高于正常人群。

1.2 IBS中睡眠障碍的发生率 随机选取的1362名初中、高中生进行睡眠质量（PSQI）及肠易激综合征问卷调查（Q-IBS），结果显示：初高中生失眠主诉且PSQI证实睡眠质量差的发生率为34.29%，其中失眠人群中肠易激综合征的发生率为19.70%，与无失眠主诉的学生相比，其发生IBS的OR值为1.92［11］。意大利比萨胃肠病学研究所一项研究表明：IBS症状的严重程度与睡眠障碍存在很强的相关性，睡眠质量越差，肠易激症状越重［12］。Baniasadi等［13］发现62%的IBS患者睡眠质量较差，且抑郁、焦虑和压力对睡眠质量有显著影响。Sarah等［14］进行的一项横断面研究比较了IBS、GERD、IBD、克罗恩病（Crohn′s disease，CD）患者及正常对照组（heathly control，HC）人群之间睡眠质量的差异，结果显示，IBS组报告睡眠质量差的比率最高（72%），其次是CD（61%）、GERD（60%）、IBD（54%）和 HC（39%），IBS患者临床失眠发生率最高（51%），其次是GERD（37%）、CD（35%）、IBD（27%）和HC（18%）。说明在消化内科门诊就诊的患者的睡眠质量显著低于正常人，且IBS患者睡眠障碍的发生率又显著高于其他类型FGIDs患者。

1.3 GERD中睡眠障碍的发生率 2016年美国纽约科学院年报进行的流行病学调查研究发现，睡眠障碍在不同国家的GERD人群中发病率不同。美国进行的一项横断面队列研究通过PSQI调查患者的睡眠障碍，结果发现约有65.1%的GERD患者伴有睡眠障碍，而日本的一项研究发现仅有25.5%的GERD 患者伴有睡眠障碍［15］。On等［16］发现 GERD与焦虑，抑郁和睡眠障碍之间存在显著相关性，GERD患者中约有62.9%伴有睡眠障碍，对照组约为44.7%。余志金等［17］采用整群、分层、随机抽样法收集到61例GERD症状人群，用阿森斯睡眠障碍量表分析睡眠障碍与GERD之间的关系，结果显示睡眠障碍在GERD患者和普通人群中的发生率分别为57.4%（35/61）和17.2%（21/122），GERD 组存在睡眠障碍比例高于普通人群组。

以上研究结果均表明睡眠障碍与FGIDs存在相关性。然而不同的研究中FGIDs伴睡眠障碍的发病率却不尽相同，可能与不同研究采用的研究方法及纳入标准不同有关，除此之外，纳入人群的种族、所处的环境、生活习俗、社会环境和卫生条件及早期生活事件等因素均可能导致FGIDs患者睡眠障碍发病率的改变。

2 FGIDs中睡眠障碍与抑郁焦虑

以往的研究结果表明，失眠和焦虑是抑郁症的主要伴随和残留症状，无情绪症状但有失眠则强烈预示抑郁复发，尤其是抑郁症已痊愈但残留症状以失眠症状为主的患者［18］。Wichniak 等［19］认为睡眠紊乱是抑郁症的生物标记，睡眠异常与抑郁症风险增加、预后和复发风险均有关。抑郁通常表现为抑郁心境、无快乐感、自卑自责、无价值感、罪恶感、自杀观念等，焦虑通常表现为过度担忧、神经系统症状（头晕、震颤）、大汗、口干、坐立不安、呼吸急促等，两者均伴随一些躯体症状如睡眠障碍、食欲改变、消化系统症状、各种疼痛等。因此，功能性胃肠病中的睡眠障碍可能是焦虑、抑郁的躯体表现形式［20-22］。古巧燕等［23］研究发现，与无睡眠障碍组相比，睡眠障碍组的焦虑发病率和抑郁发病率均显著升高，生理功能、活力、精神健康、总体健康的维度评分均显著降低。一项流行病学调查结果表明，FD患者中约有87%伴有睡眠障碍，95%伴有情绪障碍；IBS患者中约有82%伴有睡眠障碍，96%伴有情绪障碍［3］。Kim等［5］则发现FD、IBS和FD-FBS重叠患者与健康人相比抑郁和焦虑评分明显增高。Bouchoucha等［24］的研究表明FGIDs患者的睡眠障碍越严重，其焦虑、抑郁也越严重。以上研究均表明，睡眠障碍FGIDs患者常伴焦虑、抑郁情绪，其睡眠障碍的产生可能与焦虑、抑郁情绪有关，但其机制有待进一步研究。因此，在临床实践中，睡眠障碍的表现将有助于预测与FGIDs相关的心理障碍。

3 FGIDs中睡眠障碍风险因素

2017年美国睡眠医学会（AASM）《成人慢性失眠药物治疗临床实践指南》中曾指出：失眠障碍的诊断并不能排除其他障碍的存在，原发性和共病性失眠可以共存，躯体状况和疾病、精神疾病和药物均可以导致慢性失眠［25］。Wu等［26］从中国5个地区选取了3600名18～80岁的个体，白天嗜睡（exeessive daytime sleepiness，EDS）采用Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）进行测量，GERD和其他FGIDs分别采用反流病问卷和罗马Ⅱ诊断标准进行评估，结果显示其中644人有EDS。研究还发现EDS与溃疡样消化不良、腹泻为主的IBS、交替IBS、功能性便秘和GERD显著相关，不同类型FGIDs伴发睡眠障碍的风险不同，且随FGIDs数量的增加，EDS的风险增加。Bouchoucha等［24］的研究发现女性FGIDs患者更易伴有睡眠障碍，然而并非所有类型的FGIDs都会引起睡眠障碍，只有某些类型的FGIDs如胸痛、上腹部疼痛综合征、IBS伴便秘、腹泻、腹胀、大便失禁、便秘等会伴随睡眠障碍，且焦虑抑郁也与FGIDs患者睡眠障碍有关。Lei等［27］则发现，睡眠障碍与女性、老年人、教育水平较低、收缩压较高、血清高密度脂蛋白水平较高以及功能性消化不良和IBS的患病率较高有关，伴有睡眠障碍的患者也有更多的抑郁、焦虑、更严重的胃肠道反流疾病症状和更高的非糜烂性反流疾病患病率。因此，FGIDs患者的睡眠障碍可受到症状严重程度、性别、年龄、受教育水平、精神障碍及FGIDs重叠数量的影响，即消化道症状越严重、女性、高龄、教育水平低、有显著抑郁或焦虑、重叠多种FGIDs症状，其发生睡眠障碍风险显著升高。

4 FGIDs中睡眠障碍诊断与治疗

目前比较公认的评估睡眠质量的方法是PSQI，主要包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍等7个成分。每个成分按0～3分计算，累计得分为总分，总分范围为0～21分，PSQI总分≥8分，表示存在睡眠障碍，得分越高，表示睡眠质量越差。目前评估精神状态也是通过各种量表来实现，如汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、综合医院焦虑抑郁量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表等。

由于FGIDs中的睡眠障碍受本身的症状及精神状态相互作用的影响，因此要改善其睡眠质量，不仅要治疗其消化系统症状，还要从其精神状态方面入手。首先要做的就是取得患者的信任，加强医患沟通，与患者建立良好的医患关系。然后让患者认识到FGIDs中的睡眠障碍与焦虑、抑郁之间的关系，并且向患者解释为何要抗焦虑、抑郁药以及各种药物的不良反应。最后通过联合使用抗抑郁、焦虑药物与消化道药物减轻或消除患者的症状，恢复其社会功能，降低复发的风险。目前临床上常用的抗焦虑抑郁药包括三环类抗抑郁药、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、5-羟色胺再摄取抑制剂等。研究发现发现阿米替林能够改善FD症状并提高睡眠相关的生活质量，但艾司西酞普兰对比安慰剂无明显效果［28-29］。然而王闪等［30］的研究确表明，艾司西酞普兰能够改善FD患者的消化不良症状、睡眠障碍、抑郁症状，但不能改善其焦虑症状。Hojo等［31］通过抗抑郁药治疗FD疗效的系统回顾Meta分析研究发现，同时具有抗焦虑和抗抑郁作用的精神药物对缓解FD症状有效，而仅具有抗抑郁作用的精神药物则无效。黛力新是三环类抗焦虑抑郁复合制剂，能够调节FGIDs患者5-HT递质水平，降低内脏敏感性，同时也能抗焦虑/抑郁，改善FGIDs患者心境。已有多项研究结果表明黛力新既可改善FD患者睡眠，也可提高FD疗效，改善情绪障碍［32-33］。因此，以上研究均表明，我们可通过应用抗抑郁、焦虑药物来治疗睡眠障碍从而改善FGIDs症状。

5 结 语

综上所述，FGIDs与睡眠障碍密切相关，FGIDs患者多伴有睡眠障碍，且睡眠障碍的程度与FGIDs症状严重程度呈正相关，且伴有睡眠障碍的FGIDs患者更易并发焦虑、抑郁等精神症状。在FGIDs症状较为严重、女性、老年人、受教育水平低及伴有精神障碍的患者中，睡眠障碍的发生率明显高于正常人。面对FGIDs，不能单纯行症状治疗，要积极关注患者的睡眠质量及情绪障碍，可以给予抗焦虑、抑郁治疗，能总体提高治疗效果。