克罗恩病患者健康相关生活质量质性研究系统评价

曾 星，叶向红，孙 琳，徐金中，龚剑峰

作者单位：550025贵阳，贵阳中医学院护理学院[曾 星（护理硕士研究生）]；210002南京，东部战区总医院（原南京军区总院）普外科（叶向红、孙 琳、徐金中、龚剑峰）

0 引 言

克罗恩病（Crohn's disease，CD）常反复发作［1］，无有效治疗措施，治疗旨在控制炎症、缓解及改善健康相关生活质量（health related quality of life，HRQOL）［2］。患者报告结局工具（patient-reported outcome measure，PROM）常用来评估疾病及治疗护理对HRQOL的影响，而PROM是基于HRQOL概念模型开发［3］，但目前缺乏CD患者的HRQOL概念模型。身体、心理及社会功能是支撑HRQOL概念模型的主要评价领域［4］，但HRQOL概念模型包含的领域尚缺乏统一定义，研究者需根据研究证据和目标人群有针对性选择领域。质性研究是识别和描述HRQOL领域主题的首选方法。因此，本研究通过回顾CD患者HRQOL相关的质性研究，确定CD特有的HRQOL主题列表及HRQOL概念模型，为CD患者开发特异性的PROM提供依据。

1 资料与方法

1.1 数据库及文献纳排标准 系统检索DirectPsycINFO、The Cochrane Library、Embase、Web of Sci-ence、PubMed（Medline）、CINAHL、Scopus、万 方 、VIP、CNKI、CBM数据库中建库至2019年2月13日关于CD患者HRQOL的相关质性研究。纳入标准：①研究类型：所有类型质性研究；②研究对象：确诊为CD，年龄≥18岁；③感兴趣的现象：患者对CD及其治疗给HRQOL各领域带来影响的感受；④具体情形：患者确诊为CD后生活的全过程；⑤文献语言：不限。排除标准：①研究对象未区分CD和溃疡性结肠炎，或合并其他疾病；②采用混合型研究方法；③数据不全的研究。

1.2 文献检索策略 参照Cochrane Handbook。中文检索词：克罗恩病、克隆病、健康相关生活质量、生活质量、生存质量、生命质量、生活体验、患病体验、心理感受、经验、质性研究、定性研究等。英文检索词：Crohn's disease、Limited enteritis、Chronic enteritis、Quality of life、Health related quality of life、Life experience、Psychological experience、Real experience、Qualitative Research等。

1.3 文献筛选与偏倚风险评价 文献筛选：遵循系统评价文献筛选标准［5］。文献质量评价遵循澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准，纳入质量等级为A、B级的文献。

1.4 资料分析 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心汇集性Meta整合方法进行分析［6］。

2 结 果

2.1 纳入文献及方法学质量评价 检索数据库后得文献636篇，其他资源补充7篇，通过文献筛选及评价最终纳入8篇文献［7-14］：包括5篇现象学研究，3篇扎根理论研究。文献质量：1篇A级研究，7篇B级研究。总计160例患者。

2.2 Meta整合结果及HRQOL概念模型 共纳入8篇文献，提炼44个研究结果，再整合为15个主题：生理症状，身体活动，角色功能，饮食，情绪困扰，认知能力，对身体形象的感受，意志，社会关系，社会活动，社会支持，学习能力，工作能力，性功能，感知健康与幸福。根据Zaragoza建议的HRQOL模型，将15个主题归入6个领域：躯体功能，心理情感功能，社会功能，学习工作能力，性功能，感知健康与幸福［15］。

2.2.1 躯体功能 生理症状：8篇文献中均有报道［7-14］，疼痛、腹泻、腹胀、体重下降及疲乏是最常见的生理症状，其他还包括营养不良、贫血、骨质疏松症、皮疹、口腔溃疡、肠瘘、肛瘘、牙龈炎、关节炎。身体症状与HRQOL其他领域之间存在直接关系［9］。身体活动：身体活动限制在8篇文章中均被报道，疲劳和疼痛是限制身体活动的主要原因。大便急迫使得患者需要围绕厕所来计划活动［8，10］。身体形象改变，抑郁等负性情绪也是影响患者日常活动的重要原因［10］。饮食：所有研究均报道了饮食限制［7-14］，其为实现幸福的重要组成因素［10］。患者通常会完全改变他们的饮食，对认为有害的食品进行严厉限制［11］。角色功能：3篇研究报道患者角色功能受限，探讨了患者角色是如何因CD而改变的，生病后身体虚弱，无法履行作为子女、父母的职责。此外，部分患者会依赖生病的角色。

2.2.2 心理情感功能 情绪困扰：此主题最常见，报道最多的是抑郁和恐惧，其他依次为沮丧、羞耻、尴尬、自尊心下降、愤怒、孤独、焦虑、绝望、自责/愧疚、自卑［7-14］。认知：6篇研究提到此主题，其影响日常生活，使患者在社交活动时变得谨慎［7-12］。6篇研究提到疾病不确定感，缺乏明确、可靠疾病信息是其主要原因［7-12］。4篇研究提到自我概念改变，主要为慢性病患者身份认同困难［7-8，12，14］。1篇研究提到注意力不集中［13］。对身体形象的感受：4篇研究提到此主题，主要形象问题：消瘦、肠造口的存在、肛瘘、面部插着鼻饲管、腹部留有手术疤痕、激素痘、脏臭，这影响患者吸引力、自尊心、社会活动等［10，12-14］。意志：4篇研究提到此主题，其中2篇研究提到独立能力下降［9，14］，2篇研究提到自信心下降［7，10］。

2.2.3 社会功能 社会关系：8篇研究均报道。社会关系的变化常与羞耻、疲劳、抑郁等相关，家庭关系变化带来的影响最大［7-14］。此外，患者提到与医护人员的紧张关系，由于医护人员无法解释病因及制定有效的治疗方案，患者对医护人员产生不信任感［8］。社会活动：社会活动与正常社会功能受限有关，并在4篇文章中被报道，由于他人的孤立、抑郁、自身形象改变、频繁上厕所及疲乏等而面临社交活动的减少［8-11］。社会支持：7篇文献提到社会支持对患者的重要性，患者渴望得到家人、朋友、医疗保健人员及社会的支持［7-13］。患者渴望与医护人员保持密切联系［8］；病友支持可使患者获得经验和归属感［7］。拥有强大社会支持系统的患者对疾病有更好的控制感和更低的压力水平［10］。

2.2.4 学习工作能力 6篇研究提到疾病对学习工作的影响［7-11，13］，疼痛、疲乏、疾病突然活动、无法承受压力会导致学习工作能力下降［11，13］，患者会减少学习工作时间，改变职业或退出劳动市场［9］，经历非自愿的失业或休学［11］。由于压力会引发疾病，患者恢复学习工作存在的挑战［10，13］。

2.2.5 性功能 2篇文章提到性功能下降，因压力、疼痛、治疗副作用、疲乏、手术或身体形象改变而导致性欲丧失，患者出现不同程度性功能障碍［10，14］。

2.2.6 感知健康与幸福 2篇文献提到感知健康与幸福［7，10］。该主题与患者对目前的健康状态或身体状态的满意度和接受度有关。幸福的感觉与HRQOL密切相关，其来自于能够过正常的生活［10］。此外，部分CD患者改变自己的价值观，自愿帮助其他CD患者，由物质上的匮乏转为追求精神财富［7］。

3 讨 论

CD影响HRQOL多个维度，已有CD生活影响问卷仅评估了身体功能领域［16］。因此需针对CD患者制定领域全面、具有特异性的HRQOL评估工具。本系统评价总结了CD独特的HRQOL领域主题的研究证据，初步的制定针对CD患者的HRQOL概念模型包括6个主要领域及15个主题。由于HRQOL结构包含的领域尚缺乏统一的定义，尽管身体、心理/情感和社会功能在HRQOL研究中得到了广泛的应用，但学习工作能力、性功能及感知健康与幸福则较少被应用。确定HRQOL关键领域和建立概念模型只是开发PROM的初步步骤，接下来应对患者进行深度访谈并结合专家意见，调整模型领域内容，确定的HRQOL概念模型可以用来开发PROM，然后进行内容信效度检验，并进行临床验证。

本研究表明CD患者HRQOL模型的各领域之间存在直接或间接的因果关系，各主题对HRQOL的影响相互关联累积，因此很难为主题设定明确的界限。某些主题可能被放在与它联系最紧密的主题中，但这些主题的某些特性也可以放在其他主题中，如“不能陪伴孩子”被归为“社会活动”的主题，因为这是患者和孩子之间的一种社会交往形式，但也可以被视为“身体活动”。CD的生理症状直接影响患者的心理情感、社会功能等其他方面。临床实践中应关注HRQOL各领域之间的关系，这种关系可以为临床医护人员了解患者的心理情感障碍提供依据。心理情感障碍会降低患者应对能力，与疾病活动密切相关，在生活中有极大的破坏作用［17］，但在临床治疗护理中并未得到重视，医护人员应进行适当的干预，如心理咨询、心理训练、社会支持和认知干预等方式［18］，从而改善患者HRQOL。