CO2激光在女性外阴尖锐湿疣患者治疗中的应用

强勇

天津市第四中心医院皮肤科 （天津 300140）

外阴尖锐湿疣，即生殖器疣或性病疣，是一种常见的性传播疾病，其发病因素主要为人类乳头瘤病毒感染，感染途径主要为与有传染性的性伴侣性交。该病患者的典型体征为微小散在的乳头状疣，临床表现为外阴瘙痒、性交后疼痛或烧灼痛等[1]。女性外阴性尖锐湿疣发病率在我国女性中仅次于非淋菌性尿道炎，占第二位，且该病迁延难愈，具有较高的复发率，严重影响患者生命质量。局部药物治疗、物理或手术治疗是治疗该病患者的常用方法，其中CO2激光治疗是我国最为常见的治疗方法，且治疗效果显著。现对CO2激光治疗外阴尖锐湿疣患者的现状和进展进行综述。

1 CO2激光治疗女性外阴尖锐湿疣患者的历史和原理

1980年首次采用CO2激光成功治疗女性尖锐湿疣患者。CO2激光属于红外波段，波长为10.6 mm，通过高功率聚集光束作为光刀，具有切割、烧灼、凝固的作用，可将病变区域切割或烧灼，瞬间完成汽化碳化手术，实现消除病灶的效果。CO2激光可凝固小血管，减少术中出血，且激光不会造成深部组织损伤，可保留组织原解剖结构的完整性，切口愈合效果较好，不造成影响正常功能[2]。同时医师可根据治疗需求自行设定治疗功率，且确保治疗深度≤1 mm，在不伤及网状层的情况下深达真皮乳头层，并最终获得较好的疗效。

2 CO2激光治疗女性外阴尖锐湿疣患者的效果

CO2激光治疗女性外阴尖锐湿疣患者疗效较好，但其治疗有效率和复发率仍存在一定差异。有关研究显示，鬼臼毒素联合治疗难治性尖锐湿疣患者无法控制病情发展，而CO2激光单独使用具有一定的治疗效果[3]。国际尖锐湿疣研究组（The Condylomata International Collaborative Study Group）研究显示，CO2激光初治大部分非孕期、病变范围＜2 cm2的初治尖锐湿疣患者均有效，但随着治疗后时间延长其复发率不断增加，且多在治疗后6个月复发。同时医师的经验可对疗效造成影响，经验不足医师的治愈率较低，且复发率较高，而经验丰富且操作熟练的医师使用CO2激光治疗尖锐湿疣患者的治愈率高达89%，复发率仅为9%。因此，入选患者标准、病变部位和范围、医师水平、试验设计及随访时间等均可对治疗效果造成影响，导致较大的数据差异。

药物治疗是治疗该病患者的传统方法，其中鬼臼毒素、咪喹莫特及干扰素等为最为常用的药物。药物可抑制组织中病毒的增加，限制病毒扩散，还可增强机体细胞的免疫功能，抑制肿瘤细胞，进而有效控制亚临床感染或隐形感染。但目前药物治疗外阴尖锐湿疣患者尚无统一标准，导致用药不规范，且治愈率和复发率不一，易产生多种不良反应，影响治疗效果。而CO2激光的治疗效果与其他切除性治疗相近，且在术后疼痛发生率、病灶清除率及复发率方面与传统手术切除治疗无明显差异。有关研究指出，CO2激光治疗的作用深度明显优于冷冻治疗，更易于清除病灶，但目前缺乏循证医学证据支持[4]。

随着研究的不断深入及随访时间的不断延长发现，外阴尖锐湿疣患者采用CO2激光治疗的复发率略高，故越来越多的人关注CO2激光联合其他方法进行治疗。有研究指出，使用5%咪喹莫特乳膏局部治疗CO2激光治疗后的部位，其治疗效果明显优于单纯CO2激光治疗[5]。虽然联合治疗易产生可耐受的红斑、水肿及糜烂等不良反应，但用药停止后即可痊愈。同时CO2激光联合使用重组人α-2b干扰素治疗可显著降低单独CO2激光治疗的复发率。但CO2激光联合5-氨基酮戊酸-光动力治疗虽安全性较高，但在降低复发率、提高治疗效果方面无明显优势。因此，对于CO2激光联合其他方法治疗外阴尖锐湿疣患者的效果，还需进一步研究。

3 CO2激光治疗女性外阴尖锐湿疣患者的安全性

疼痛为外阴尖锐湿疣患者采用CO2激光治疗后常见的并发症，但大部分为可耐受的轻中度疼痛，且在1～3周后可即可痊愈。同时，采用CO2激光治疗的患者还将出现一过性出血、水肿和糜烂等常见并发症，且医师的经验直接影响治疗后瘢痕的形成，少数患者出现局部色素沉着、感觉过敏、脱失等。有关研究表明，部分患者CO2激光治疗后2 d出现外阴双侧严重水肿，但该情况较为罕见，且经局部压迫和冷敷治疗2周后痊愈[6]。因此，CO2激光治疗外阴和肛门尖锐湿疣患者具有较高的安全性，且尚未发现严重不可逆的并发症。

4 CO2激光治疗女性外阴尖锐湿疣患者的卫生经济学评价

经卫生经济学分析，CO2激光、冷冻、传统手术等单次治疗均可完全清除病灶，且费用较低，约为局部干扰素治疗费用的1/13，为咪喹莫特、三氯乙酸和鬼臼树脂治疗费用的1/3～1/2。CO2激光治疗的次数和费用随着病变范围的增加而增加，其所需费用约为传统手术的1.78倍，但仍较局部干扰素、鬼臼树脂、咪喹莫特的治疗费用低。因此，在外阴尖锐湿疣患者的治疗方法中，CO2激光治疗较为经济。

5 特殊人群和特殊尖锐湿疣采用CO2激光治疗的价值

人类免疫缺陷病毒感染合并尖锐湿疣患者治疗后复发率较高，需长时间接受治疗。以往临床多采用咪喹莫特治疗该类患者，可有效缩小瘤体，但其病灶清除率较低，在治疗人类免疫缺陷病毒阳性患者方面仍存在局限性。而有关研究指出，CO2激光治疗人类免疫缺陷病毒阳性和阴性患者的治疗有效率相近，证实在人类免疫缺陷病毒阳性患者及合并其他免疫疾病患者中，CO2激光有一定的应用价值[7]。

有关研究指出，CO2激光治疗妊娠期和儿童期外阴和肛门尖锐湿疣患者安全有效[8]。CO2激光属于微创切除方法，可有效解决儿童的依从性不佳情况，且仅产生可耐受的轻微并发症。而孕期尖锐湿疣易复发和恶化，咪喹莫特在孕妇治疗中的安全性尚未明确，鬼臼毒素因其致畸性而难以在孕妇中推广使用，故切除性治疗仍为首选方式。但外阴尖锐湿疣的主要传播方式为性接触，故需男女双方共同接受治疗，且若合并淋球菌、念珠菌、滴虫等感染，应在炎症控制后接受激光治疗[9]。

6 CO2激光治疗女性外阴尖锐湿疣患者的评价

目前，外阴和肛门尖锐湿疣患者的各种治疗方法的优劣尚无良好的循证医学证据，但治疗方式的选择应由病变位置、形态及患者的免疫状态和意愿决定。在欧洲和北美的治疗指南中，CO2激光是治疗外阴和肛门尖锐湿疣患者的备选治疗或二线治疗方案，且该治疗更适用于角化的、特殊解剖部位的、体积较大的尖锐湿疣，可有效清除病变，减少出血量，获得显著效果[10]。

7 小结

女性外阴尖锐湿疣是一种由人类乳头状瘤病毒感染引起的性传播疾病，常侵犯下生殖道鳞状上皮，采用CO2激光治疗安全有效，且在存在适应证和特殊人群中均可获得较好的效果。但仍需进一步探讨该治疗适应证的选择及是否联合其他方法治疗等。