超声引导下新型水灌肠仪器灌肠与传统空气灌肠治疗小儿肠套叠的有效性及安全性研究

汪登亮，康权，王浩名，戴小科，张明满

肠套叠是指某段肠管及其相应肠系膜进入临近肠管内引起的肠梗阻，是婴幼儿常见的急腹症之一［1］。典型临床表现为阵发性腹痛或哭闹、呕吐、腹部包块、果酱样便［2］。临床进展较快，若不及时治疗可能会发展为绞窄性肠梗阻、肠坏死甚至进展为弥漫性腹膜炎，从而使病情危急［3］，因此明确诊断和及时治疗尤为重要。对于一般情况较好的肠套叠患儿，通常采用传统空气灌肠复位或水灌肠仪器复位治疗，文献报道了一种新型水灌肠仪器灌肠治疗小儿原发性肠套叠，其复位成功率明显高于空气灌肠复位，且并发症少［4］。本研究旨在探讨超声引导下新型水灌肠仪器灌肠与传统空气灌肠在小儿肠套叠治疗中的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准 纳入标准：（1）病程不超过48 h且全身情况尚好的原发性肠套叠患儿；（2）受试者性别不限，年龄0～14岁；（3）无灌肠禁忌证。排除标准：（1）病程＞2 d，全身情况显著不良者，如出现严重脱水（明显心率增快、尿量减少、哭闹无泪等）、精神萎靡、高热或休克等；（2）高度腹胀，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎；（3）反复肠套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠；（4）小肠型肠套叠；（5）3个月以下婴儿肠套叠［4］。

1.2 一般资料 选取2016-05-10至2016-08-02于重庆医科大学附属儿童医院就诊，且符合纳入标准的原发性肠套叠患儿60例。使用电脑产生随机数进行分组，空气灌肠组、水灌肠组各30例。本研究通过了重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会审批，伦理批件标号：（2016）年伦审（械）第（1）号。患儿家属均签署知情同意书。

1.3 仪器设备 水灌肠组：水灌肠组使用深圳市益心达医学新技术有限公司研发生产的新型肠套叠水灌肠复位仪器：一次性使用小儿肠套叠灌肠复位包，型号规格：FWB-Ⅰ（见图1）。空气灌肠组：空气灌肠组使用广州市今健医疗器械有限公司的JS-628电脑遥控灌肠整复仪。

图1 新型肠套叠水灌肠复位仪器Figure 1 Apparatus of hydrostatic reduction

1.4 方法 水灌肠组：（1）肌肉注射阿托品0.01 mg/kg 30 min后，患儿取仰卧位。（2）在“肛门管”上涂抹石蜡油，并插入肛门6～10 cm。用50 ml空针向“充气口”推气体约30 ml，使充气管末端球囊充气固定。（3）通过“压力控制装置”设置灌肠压力8 kPa。（4）“进水管及注水球”末端接温盐水瓶并按压缓缓注入温盐水灌肠，根据套头情况改变“压力控制装置”参数进而改变灌肠压力，通过“压力表”监测肠内真实压力。在超声监视下观察注水肠管及套头的变化。（5）复位过程中若需终止灌肠或复位成功后，拉动“排泄拉杆”使肠内内容物从“排泄管”排出。（6）从充气口抽出“肛门管”末端球囊内气体，取出肛门管。

空气灌肠组：肌肉注射阿托品 0.01 mg/kg 30 min后，患儿取仰卧位，在Foley尿管上涂抹石蜡油，经肛门插入尿管6～10 cm，向球囊内充气（约30 ml）固定，由经验丰富的放射科医生操作“自动控制压力结肠注气机”充气灌肠，将压力控制在8～13 kPa，在X线透视下观察套头及复位情况。根据患儿套头松紧程度和位置，改变灌肠的压力和时间。

灌肠后，两组留院观察2 d，观察有无复发及严重并发症（肠套叠行非手术治疗最重要的并发症为肠穿孔及迟发型肠坏死）。

1.5 复位成功标准 （1）专有标准：空气灌肠组为小肠“爆破样充气”；水灌肠组为“同心圆征”“马蹄征”“靶征”等消失。（2）共同标准：①患儿停止哭闹；②肛门排气、排便；③腹部不能扪及包块；④灌肠后口服碳粉排出；⑤复查腹部彩超提示未见肠套叠。

1.6 观察指标 记录两组患儿的一般资料、复位成功率、复发率、复位时间及灌肠压力。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用成组t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 空气灌肠组中男18例、女12例，月龄（24.8±13.7）个月，病程（16.3±13.3）d；水灌肠组中男21例、女9例，月龄（26.9±19.7）个月，病程（18.5±8.0）d。两组性别、月龄、病程比较，差异无统计学意义（χ2=0.659、t=-0.563、t=-0.764，P＞0.05）。

2.2 两组复位成功率及复发率比较 水灌肠组复位成功率为100.0%（30/30）；12 h内复发2例（6.7%），24 h内共复发4例（13.3%）；4例均再次行水灌肠复位，3例复位成功，1例复位失败行手术治疗，术中见套头位于升结肠。空气灌肠组复位成功率为90.0%（27/30）；3例复位失败者行手术治疗，术中探查发现3例患儿套头均位于升结肠，其中1例伴梅克尔憩室，并与阑尾一同套入升结肠，其余2例术中探查未见其他畸形。空气灌肠组12 h内复发1例（3.7%），24 h内共复发3例（11.1%）；3例均行空气灌肠复位成功。两组复位成功率比较，差异无统计学意义（χ2=1.104，P=0.236）。两组12 h内复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）；两组24 h内复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

2.3 两组复位时间、比较 水灌肠组复位时间长于空气灌肠组，灌肠压力高于空气灌肠组，差异有统计学意义（P＜0.001，见表1）。

2.4 两组患儿均无肠穿孔及迟发型肠坏死发生。

表1 两组复位时间、灌肠压力比较（x±s）Table 1 Comparison of duration of reduction and pressure of reduction between two groups

3 讨论

肠套叠是一种常见小儿急腹症，多见于1岁以内儿童，以4～8 月龄为最高峰，以肥胖者更常见，其病因及发病机制尚未完全明了。总结现有文献可总结原因如下［5-9］：（1）肠系膜固定不完善，回盲部活动度比较大；（2）消化道菌群不完善，易感染并引起肠系膜淋巴结肿大导致肠蠕动紊乱；（3）饮食突然改变、断奶或食用不洁食品、食物搭配不合理等可导致胃肠不能适应，易造成胃肠功能紊乱；（4）梅克尔憩室、肠息肉、肠重复畸形、恶性淋巴瘤、肠结核、盲肠肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、P-J综合征、高胃泌素血症、过敏性紫癜等是导致继发肠套叠的常见原因。

小儿肠套叠治疗方式世界各异，但是非手术治疗均是首选［10］，且超声引导下水灌肠与X线引导下空气灌肠被认为是小儿肠套叠最有前途的非手术治疗方法［9］。

空气灌肠：X线引导下空气灌肠是应用较早、较广泛的方法，可避免手术损伤。但是对患儿及医务人员有较大辐射损伤。本研究中空气灌肠组复位成功率为90.0%，复发率为11.1%，且住院期间未发生并发症，疗效肯定。对于尚未开展水灌肠的单位，X线引导下空气灌肠仍应作为小儿肠套叠的首选治疗方法。

水灌肠：超声引导下水灌肠是一种简单、有效、经济、省时、并发症少、住院时间短的治疗小儿肠套叠非手术治疗方法［11］，可有效避免空气灌肠辐射大的缺点，且超声能沿结肠探查，可直接观察发生套叠的肠管，肠套叠可表现为“同心圆”“靶征”等征象，从而为诊断提供直接证据，诊断准确率更高。此外彩色多普勒超声可对套叠的肠管进行血流动力学测定，观察肠壁血供，判断成活情况，能有效避免灌肠过程中因压力控制不当导致的穿孔风险。传统水灌肠方法较多，如使用血压计监测灌肠压力、用灌肠液体悬挂高度控制灌肠压力、使用注射器推入液体改变压力等，但均有不能准确调控灌肠压力、监测肠内压等缺点，因此灌肠相关并发症发生率较高。基于新型水灌肠仪器的结构及工作原理，其有以下优点：（1）压力值可调（范围：8～20 kPa），且能实时准确监测肠内真实压力；（2）能自动同步泄压，降低肠破裂风险；（3）具有手动排泄拉杆，确保安全；（4）一次性使用，杜绝交叉感染的风险；（5）采用手术包结构，减少医生术前准备时间和工作量。综上，水灌肠及空气灌肠均是治疗小儿肠套叠的首选方法。且使用“FWB-Ⅰ”行水灌肠较传统水灌肠设备优势明显。

本研究中水灌肠组复位成功率为100.0%，复发率为13.3%，较空气灌肠无显著性差异。因此，作者认为该设备治疗肠套叠的有效性与传统空气灌肠相似。水灌肠组复位时间长于空气灌肠组，可能与气体进肠道并产生有效的灌肠压力较水更快有关。此外，水灌肠组灌肠压力高于空气灌肠组，但两组均未发生肠穿孔等并发症。故该设备的水灌肠安全可靠。

作者贡献：汪登亮参与研究的构思、设计、实施，采集数据，分析/解释数据，撰写文章；康权、王浩名、戴小科、张明满参与研究实施、数据采集、统计分析；康权负责文章的质量控制与审校。

本文无利益冲突。