中医药治疗心力衰竭的临床研究新进展

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心力衰竭为最主要的心血管疾病之一，本病的高患病率、高死亡率决定了对其进行研究的必要性及迫切性。随着现代医疗技术的不断发展，心力衰竭的发病原因、病理生理学、诊断、治疗及康复等都得到了较为全面且突破性的进展。但在中医药领域的发展仍较为缓慢，以往对于心力衰竭的认识多集中于病因病机认识及辨证论治等方面，对于中医药治疗心力衰竭的效果讨论较少，更难以阐明产生明显疗效的药理机制。因此，从分子生物甚至基因层面去研究中医药治疗心力衰竭的作用机制是非常必要的。现就近10年中医药治疗心力衰竭的经方、成药、辨证、协定方进行综述。

1 经 方

虽然中医古籍中并无关于心力衰竭病名的准确记载，往往涉及心悸、水肿、喘证等多种疾病，但其中积累的治疗方剂并不少，尤其是经方中很多都涉及此病，如真武汤、苓桂术甘汤、炙甘草汤等。苗艳平等[1]通过收集近10年国内外关于真武汤治疗老年慢性心力衰竭的随机对照试验行系统评价，以探讨真武汤治疗老年慢性心力衰竭的有效性，表明真武汤对提高病人左室射血分数具有积极作用，且真武汤能够提高老年慢性心力衰竭病人的治疗有效率和各项心功能指标，并较单纯西药治疗有更加积极的作用。许应改等[2]在西药治疗的基础上加用芪苈苓桂术甘汤口服，治疗组总有效率达95.56%，治疗组B型利钠肽(BNP)较对照组改善更加显著。王奎英[3]观察炙甘草汤联合西药治疗心阳虚慢性心力衰竭疗效，结果发现治疗组疗效优于对照组，两组心功能指标均有改善，且治疗组改善优于对照组。陆小华等[4]对加味四逆汤联合西药治疗心力衰竭进行meta分析，分析结果显示，在化学药常规治疗的基础上加用加味四逆汤能显著提高慢性心力衰竭病人临床治疗总有效率，显著增加左心室射血分数，降低中医症状评分，增加每搏输出量。

2 成 药

随着制药技术的不断进步，中成药的种类越来越多，疗效也非常显著。其中专药治疗心力衰竭常见的有芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸、补益强心片等。李新立[5]进行了多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照临床试验，发现芪苈强心胶囊治疗组在纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、左心室射血分数、6 min步行距离以及生活质量等方面的改善均优于安慰剂组，证明在慢性心力衰竭标准药物治疗背景下，芪苈强心胶囊能进一步降低慢性心力衰竭病人血浆N末端B型脑利钠肽原(NT-proBNP)水平。王拴虎等[6]将西药常规治疗慢性心力衰竭加用芪参益气滴丸的随机对照试验进行系统评价，发现治疗组再住院率及病死率降低，临床疗效提高，心功能改善，左室射血分数增加。不仅是口服剂型，注射剂型在临床上也广泛应用并取得良好疗效，如心脉隆注射液、生脉注射液、参附注射液，因其较大规模多中心随机对照试验均在改善心功能分级、临床症状方面得到充分证实，都已被纳入《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[7]。姚成增等[8]进行了多中心临床研究评价心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭气阳两虚、瘀血内阻证的安全性与有效性，发现能改善病人临床症状，降低中医证候积分，且安全性较高，未观察到严重不良事件。西药联合生脉注射液的临床研究也较多，袁杨等[9]进行了系统分析，也得到了类似的结果。

3 辨 证

中医历来以辨证论治为治疗纲要，虽然古代医籍中无直接关于“心衰病”的记载，但现代医家通过结合自己丰富的临床经验总结了关于心力衰竭治疗的辨证论治体系。陈可冀院士以“虚”“瘀”“水”立论，将充血性心力衰竭分为气虚血瘀，中阳亏虚、水饮内停，肾阳虚衰、水饮泛滥，分别以保元汤、苓桂术甘汤、真武汤加减治疗，取得显著临床疗效[10]。杨传华认为心力衰竭病机关键为心肾阳虚，因此推崇温阳养阴益气作为基本治疗方法，多以保元汤合生脉散为基本方，同时配合活血、利水之药，使得血随气行，水得气化[11]。严世芸亦发现终末期心力衰竭以肾不纳气为主，治疗当纳气归肾，使心神相交，水火既济，因此，倡导大力扶元培阳，多用补阳药及血肉有情之品，以期达到心肾同治之效[12]。翁维良则以气、血、水立论，以心气虚为本，血瘀、水饮为标，不忘结合时令季节、生活地域等特点做到三因制宜，注重补气、补阳、活血甚至破血药物的应用，亦留意清心火、疏肝气等治法的灵活变通[13]。

4 协定方

古代医籍中并没有关于治疗心力衰竭的成方记载，现代医家通过多年的经验归纳总结，发展出多种各具特色的协定方，但指导思路不外乎益气、活血、利水、温阳，并且在各大医学实验室进行了动物及临床试验，均获得良好效果。如加味参附颗粒[14]能够提高病人运动耐量，改善心脏收缩和舒张功能，并且可以防止心室重构。方中红参、附子二味共用，能补益心气，振奋心阳以治本，共为君药；茯苓、三七两者共奏疏通经脉之功，共为臣药；麦冬入心经，滋阴养心，为佐使药。诸药合用，使得心阳复、血脉通、瘀水消，则病已矣。李可是全国名老中医，他在多年的临床工作中多次救治急危重症，有着独到的经验，在《医学衷中参西录》“来复汤”启发下创制“破格救心汤”，重加山萸肉、生龙牡、磁石、麝香，具有固阴敛阳、扶正固脱之效，后人将此方进行临床试验，发现能够明显改善病人胸闷、乏力、畏寒、舌淡暗症状且无明显不良反应及药物毒性[15]。利心Ⅰ号方可明显改善射血分数、左室短轴缩短率(FS)等指标，说明其具有良好的改善心功能的作用。另外，利心Ⅰ号方可缩短慢性心力衰竭合并室性早搏(VPCs)病人校正QT离散度(QTcd)，说明本方能够恢复病人心肌的复极均一性，可能通过抑制神经内分泌系统激活、心室重塑、机械-电反馈等方面治疗慢性心力衰竭合并VPCs[16]。

5 小 结

中医药在治疗心力衰竭方面有了长足的进展，也得到了临床疗效的证实，但是尚未有大规模、多中心的临床研究。同时，中医药治疗心力衰竭的分子生物学机制研究较少，尚无法完全揭示其原理，需要进一步进行科学实验以完善其理论体系。心力衰竭病人的预后较差，若中医药能充分发挥其特性，对减少心力衰竭的发生率、复发率，降低医疗费用，提高全民健康水平都是非常有裨益的。