曾倩教授从肝脾肾论治滑胎经验总结

易 满，曾 倩

(1.成都中医药大学，四川 成都610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

凡堕胎或小产连续发生 3次或 3次以上者，称“滑胎”，亦称“数堕胎”“屡孕屡堕”[1]。西医称之为“复发性流产”，是临床上较常见的妊娠并发症，发病人数约占育龄妇女的1%～5%[2]。具有“应期而下”“屡孕屡堕”的特点，严重损害了患者的身心健康，由于多年求子不得易给家庭及社会的稳定带来威胁，因此提高滑胎患者成功妊娠率及活产率是临床亟待解决的难题。笔者导师曾倩教授为四川省名中医，在中医药调经助孕安胎方面具有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，现将曾教授治疗滑胎的临床经验初步整理如下，以飨同道。

1 滑胎的病因病机

1.1 肾藏精主生殖，系纳胞胎

导师认为一方面肾藏精主生殖，精可生气，肾精充则肾气旺，胞脉系于肾，肾气盛则孕后胞脉有力举固胎元[3]。正如《医学衷中参西录》所言：“若肾气虚衰,封藏不固,则胎失所系,造成胎动不安、胎漏或堕胎、小产,甚则引起屡孕屡堕而成滑胎。”另一方面，正如清·傅山《傅青主女科》所言：“大凡妇人之怀妊也,赖肾水以荫胎,水源不足,则火易沸腾……水火两病,胎不能固而堕矣。”导师认为肾脏五行属水，为元阴元阳所处，胞宫通过胞脉通于肾，胎元居于胞宫，靠胞脉输送肾精以滋养，犹如种子必赖根下吸地水以获取生长所需营养[4]。

1.2 脾土载万物，承载胎元

脾脏五行属土，土乘坤静之德，能化生万物，为万物扎根之基[5]。妇人有孕，全赖血以养之，气以护之。导师认为滑胎患者既往胎元多次陨堕，思虑不遂，久之必困乏脾土，脾土必虚，而脾胃乃气血生化之源，若脾失健运，则气血乏源，胎失所养，胎元不固。《血证论》指出“带脉下系胞宫……属于脾经”，若脾虚带脉亦虚，提摄子宫胞胎功能失调则胎易陨堕。可见脾虚则气血匮乏，妊养无力，上承托举无权，胎无所载，必滑脱而下，如枝枯则果落,藤萎则花堕也。

1.3 肝疏泄藏血，养护胚胎

妇人之病,多起于郁,诸郁不离于肝。滑胎患者屡孕屡堕，如此恶性循环，肝气郁结益甚,血随气结成癥，癥瘕积聚于胞中，必有碍气血的正常运行与功能的发挥。导师认为癥瘕一旦形成，一方面精难纳入无以成胎，另一方面孕后冲任气血失调，血不归经，胎失摄养而易致胎元停育。正如《医林改错》有瘀血而致滑胎之说：“不知子宫内，先有瘀血占其地……血不能入胞胎，从旁流而下，故先见血，血即不入胎胞，胎无血养，故小产。”

2 临证经验

2.1 未孕先防，脾肾双补，兼以调肝

临证时导师谨守病机，强调治未病思想的重要性。导师认为屡孕屡堕犹如瓜未熟而自落，必牵引藤蔓，伤及母体。患者来就诊时必告知，勿急于求成，待身体恢复到最佳状态时再试孕，建议避孕至少半年后再试孕，以免悲剧的再次发生。临证中以脾肾双补，兼以疏肝养血活血立法，顺应月经周期气血变化，于经期酌情加入活血化瘀药物，引瘀血顺势而下，使瘀血得散，胞宫复原，则胎元有安身之地,自无再堕之虞。同时注重情志疏导，教会病人测基础体温，学会判断排卵时间，半年后适时同房以成功受孕。

2.2 既孕防变，孕后坚持治疗

导师强调滑胎患者妊娠不易，孕后应该积极保胎，同时在未排除异位妊娠之前需谨慎保胎，与患者家属通报病情，建议动态监测孕三项及B超，当为异位妊娠时及时停止保胎治疗，及早下胎益母，必要时中西医结合治疗；当明确宫内孕后，应坚持治疗，用药保胎时间应超过既往堕胎、小产时间的2周以上，同时定期行产前检查，密切观察胎儿发育情况。

2.2.1 注重整体观，治病与安胎并举 胎居母腹，与母同呼吸，共命运，临证时应该注重整体观念，治病与安胎并举。导师认为孕后最怕腰痛，主张补肾健脾为要，以寿胎丸及异功散为主方加减补脾肾，益气血，固冲任以安胎。对于妊娠恶阻者加入苏叶、砂仁、生姜等止呕安胎；妊娠腹痛者加入白芍、枸杞子等养阴柔肝、缓急止痛之品；妊娠失眠加入酸枣仁、柏子仁等养心安神；妊娠外感者加入桑叶、生黄芪、防风等驱邪固表；妊娠崩漏者加入艾叶炭、荆芥炭、藕节炭等止血安胎。

2.2.2 心神同治，嘱调养身心，静以制动 《景岳全书·妇人规》言:“凡妊娠之数见堕胎者……有色欲不慎而盗损其生气者,此外如跌扑、饮食之类皆能伤其气脉。”可见对于滑胎患者来说，注重调护显得尤为重要。导师强调保胎绝欲为第一要务，正如《达生篇》所言：“饮食宜淡薄,不宜肥浓宜轻清,不宜重浊宜甘平,不宜辛热。”在饮食上，导师强调忌食辛辣、羊肉及螃蟹等过热过寒之物。滑胎患者流产次数越多，当出现先兆流产迹象时，心理负担越重，导师强调若孕妇素性忧郁，或因长年求子不得，屡孕屡堕，心未能所愿，易使肝失条达，若孕后触动肝火而肝不藏血，易发为堕胎。正如《傅青主女科》所言：“大怒小产……大怒则血不能藏……不知肝性最急，血门不闭，其血直捣于胞胎……所以堕也。”临证时嘱患者注意心情舒畅，劝导保持乐观豁达的心态，消除患者的恐惧心理,避免精神紧张,安定其情绪,配合医生的治疗,这样药物治疗才会发挥应有的作用。建议孕妇多看书、听音乐等，并及早行胎教，分散注意力。只有医患合作，才能保胎成功，足月生产。

3 验案举隅

戴某，女，34岁， G3P0+3，初诊(2017年8月19日)。主诉：3次小产，末次孕56天胎停清宫术后4+月。月经史：12 岁初潮，7天/28～30天，量中，色红，夹血渣，痛经，经前乳胀，余(-)。Lmp:8.17,白带：量中，余(-)。现纳差，易怒，平素易腰酸怕冷，手脚冰凉，大便时干时稀，舌质暗苔薄白，脉弦。中医诊断：滑胎(脾肾两虚夹肝郁血瘀证)；西医诊断：复发性流产。初诊为月经周期第2天，予五子衍宗丸和逍遥散加减以补肾疏肝，大血藤、鸡血藤、茺蔚子等活血通经，促瘀血排出。处方：菟丝子 20g，枸杞子 20g，覆盆子 20g，茯苓 20g，白芍 20g，当归 10g，鸡血藤 15g，大血藤 15g，益母草 15g 。4剂 ，水煎服，1剂/d，日3次，每次 150mL，嘱严格避孕3月。

二诊(2017年8月27日)：服上药后怕冷症状缓解，舌红，苔白，脉弦。BBT单相，未见上升。未见拉丝白带，继续五子衍宗丸和逍遥散加减，补肾疏肝处方：上方减鸡血藤 10g，茺蔚子 15g，大血藤 15g，加紫河车 3g。共10剂，水煎服，1剂/d，日3次，每次 150mL。继续以补肾健脾，兼以疏肝立法治疗两月经周期。

七诊(2017年12月15日)：已孕8周，下腹部胀痛2天，伴腰酸，无阴道出血，感口干，情绪紧张，生育压力大，夜尿1次，舌红，苔白腻，脉滑。诊断：早孕—胎动不安(脾肾两虚型)，予寿胎异功散加减补脾肾，固肾安胎。处方：大菟丝子 15g，桑寄生 15g，续断 20g，南沙参 30g，炒白朮 20g，陈皮 10g，枸杞子 10g，百合 20g，桑葚 20g，玄参 10g,黄芪 10g，灵芝 5g，莲子 15g，紫河车 3g。12剂，水煎服，1剂/d，日3次，每次 150mL。

八诊(2017年12月30日)：诉偶有疲乏，现已孕10周，超过以往胎停时间2周，建议患者继续巩固。上方加黄芪 10g、灵芝 10g，建议定期产前检查。后期继续电话随访，已于产科建卡，在家待产。

按:患者曾3次小产，多产伤肾，末次行清宫术，金刃刀伤直接损失冲任胞宫，患者初次就诊时纳差，易怒，腰酸表现出肾虚，肝木克脾土，故治疗时予五子衍宗丸及逍遥丸补肾益脾疏肝，调经助孕，初次治疗时正值经期，予鸡血藤、大血藤、益母草促经血排出、荡涤胞宫，为下一次月经做准备。孕后治以补肾健脾以安胎，其中菟丝子乃千百味中药中，最善治流产之药；胎居母腹，能汲取母体精血以长养，人与天地相参应，取象比类，自然界中菟丝子无根，绕于豆根之间，以后便不见豆根，而见成片菟丝子；桑寄生，其无根寄生于桑树上吸取营养生存，故此二药能补肾固胎，临证时导师常重用。自古药食同源，山药味甘，性平，入肺脾肾经，既可以助气血之生化，生水以养胎；又有可厚其土以镇藏。患者孕后坚持治疗，顺利度过危险期，产子有望。

4 结语

近来来，随着环境、饮食、生活习惯的改变，非计划内妊娠而多次人流的增加，特别是国家二胎政策的开放，高龄产妇增加，滑胎的发生呈上升趋势。现代研究表明滑胎的病因有解剖因素、内分泌因素、遗传因素、免疫学因素、男方精液异常因素、感染因素、环境因素，以及其他一些不明原因。在临床施治的过程中，应积极完善相关检查，排除双方染色体变异，生殖器官畸形等非药物所能奏效的因素，如果药物无法纠正，建议及早行手术、试管婴儿等助孕措施，以免延误病情；同时，一些不良工作环境因素，如长期高温作业等，以及家庭、社会舆论压力等社会因素对滑胎的影响也不可忽视。临证时应详细询问病史及查体，求源治本，针对病因，辨病与辨证相结合，孕前调经助孕，孕后积极保胎，必要时行中西医结合治疗，可提高患者的成功妊娠率及活产率。