胃肠间质瘤肝转移TACE治疗3例疗效分析并文献复习

曾令雯，刘 衡，王显高，敖 劲（通讯作者），石荣书

（遵义医学院附属医院 贵州 遵义 563000）

胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，起源于消化道Cajal细胞［1］。肝脏是GIST最常见的转移部位，GIST发生同时性肝转移约15%～20%，另外20%～25%在随访过程中发生肝转移［2］。外科完整切除肝转移瘤，是根治性治疗的首选方案，但外科切除率较低，DeMatteo等［3］报道331例GIST肝转移的治疗，仅56例获得完整肝切除手术治疗；St James's研究中心结果显示：GIST肝转移病人接受外科手术治疗后的2、5年无病存活率分别为30%和20%［4］。近年来，国内外文献见不同TACE方案治疗GIST肝转移治疗的报道，由于所选择栓塞剂不同，临床疗效存在差别。本文分析我科收治的3例GIST肝转移TACE临床治疗资料报道如下。

病例1，女，62岁，因“结肠间质瘤根治术后4年，肝转移切除术后7月，腹部不适2周。”入院，该患既往4年前行结肠肿瘤根治术，术后病理学提示胃肠间质瘤，术后未规律辅助治疗。7月前行上腹部增强CT检查提示肝左叶占位，考虑恶性肿瘤，并于外院行全麻下“射频辅助下左肝Ⅱ、Ⅲ段切除+部分大网膜切除术”。入院2周前无明显诱因出现上腹部烧灼样不适，就诊我院行上腹部增强CT检查提示：肝左叶缺失，肝尾状叶增大，密度不均匀减低，增强扫描不均匀强化，诊断肝左叶术后改变，尾状叶占位，考虑肿瘤复发。介入术后3月复查上腹部增强CT见肿瘤进展，瘤体内少量碘化油沉积，采用保守治疗，后继续随访2月因肿瘤进展死亡。

病例2，男，46岁，因“腹部胀痛2月”入院，入院行全腹部增强CT检查提示：左腹部见大片软组织肿块，与肠管、胃腔分界不清，主要以脾动脉分支供血，肝脏多发类圆形低密度区，呈不均匀强化，边界清楚，诊断：左腹部肿瘤考虑源于腹膜恶性肿瘤，肝内多发转移瘤。1月后再发腹胀就诊，复查全腹部增强CT见肝内多发转移瘤均无强化，考虑完全坏死，腹腔原发肿瘤未见明显变化，患者要求保守治疗，随访3月死亡。

TACE治疗消化系统肝转移瘤的疗效明显低于原发性肝细胞性肝癌，其主要原因之一可能是肝转移瘤大部分表现为乏血供肿瘤。本研究3例病例影像表现为富血供内容，且DSA血管造影均表现为富血供，为TACE治疗理论基础。

在TACE治疗中，栓塞剂的选择非常重要，栓塞剂不仅具有载化疗，提高肿瘤局部有效化疗浓度，同时其阻断肿瘤血供，使肿瘤缺血坏死，起到双重抗肿瘤效果。本研究3例病例中，病例3选择单纯明胶海绵微粒（直径350～560μm）联合化疗药TACE治疗，经过3次TACE治疗，肿瘤完全坏死，且逐渐缩小，增强CT检查未见强化，目前生存时间27月，继续随访中；病例2虽然总体生存时间为4月，但是经1疗程TACE治疗后，肝内肿瘤同样完全坏死，且1月后再次造影，肝内肿瘤未见染色，按照mRECIST评估标准为完全缓解，其主要死亡原因与原发灶及腹腔内转移未得到有效控制有关；病例1选择碘化油乳剂栓塞，1月后复查上腹部增强CT，见少量碘化油肿瘤内沉积，且肿瘤有增大趋势。

肝TACE是一种有效的姑息性治疗方法，其通过局部高浓度化疗药可杀伤肿瘤细胞，尽管GIST被认为全身化疗无效，但人们还是希望通过局部灌注高浓度化疗药来提高临床疗效，目前化疗药没有统一标准。甲磺酸伊马替尼是治疗GIST的主要靶向药物，它是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，其作用靶点为c-kit、PDGFRA及bdr-abl；治疗无法切除或转移的GIST病人有效率达40%～50%。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）及《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》，GIST肝转移病人应当归类为高危组，并应积极采用靶向治疗。国际目前推荐剂量400mg/d。

总之，通过3例病例选择不同栓塞剂TACE治疗胃肠间质瘤肝转移疗效观察，微粒型栓塞剂较传统碘化油更适合GIST肝转移TACE治疗，联合伊马替尼提高临床疗效。