透析液钠浓度对血液透析患者的影响

胡 鑫，郝丽荣

(哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科，哈尔滨 150001)

维持性血液透析在肾脏替代治疗中占重要地位，但血液透析患者往往生存时间不长，中位生存期短于大多数恶性肿瘤，其死亡率是正常人群的10～100倍[1]，其中尤以心血管事件死亡率最为突出[2]。正常人群体内，钠和水的平衡是靠足够的肾脏功能来调整，但对于终末期肾脏病患者，其肾脏功能严重下降甚至丧失，只能通过透析治疗清除过多的钠和水。在现有的血液透析技术下，患者多存在不同程度的水钠潴留，长时间的水钠潴留会引起高血压和容量负荷过重，这对于心血管系统无疑是巨大压力。而调整透析液钠离子浓度有望帮助调节患者体内的水钠平衡状态，缓解心血管系统的压力，改善透析患者的预后。通常血液透析治疗使用的是浓度为120～130 mmol/L的透析液钠(dialysate sodium，D-Na)，以消除体内过量的钠。目前人们使用更高浓度(≥140 mmol/L)的D-Na 来改善透析期间的血流动力学稳定性[3-4]，但关于D-Na的最佳处方及如何针对患者进行个体调整尚无定论。虽然高浓度D-Na可减少透析中低血压(intradialytic hypotension，IDH)的发生和相关症状，如痉挛和疲劳等，但其会带来正钠平衡、血压升高、口渴增加和更高的透析间期体重增加(interdialytic weight gain，IDWG)。而降低D-Na浓度以避免水钠负荷的不良影响是以牺牲透析过程中的血流动力学稳定性为前提，故对D-Na的合理浓度尚存在争议。现就D-Na浓度对血液透析患者的影响予以综述。

1 D-Na的作用及调控意义

钠是透析液中的基本成分，更是维持细胞外渗透压的主要离子，终末期肾脏病患者体内的钠主要来源于饮食。对于终末期肾脏病患者，由于其残余肾脏功能下降，钠几乎只在透析时清除，因此维持性血液透析的患者需限制口服钠的摄入量[5]。但仅依靠控制饮食限制钠摄入会对血液透析患者的生存质量造成很大影响。而调整D-Na浓度为一种简单、有效改善水钠平衡的办法。

血液透析治疗主要是通过弥散和对流清除透析间期体内蓄积的钠和水。在血液透析的超滤过程中，钠因水分流失通过对流移动，而在弥散过程中，钠会从血液转移到浓度梯度更低的透析液中[3-4,6]。当D-Na浓度高于血清钠(serum sodium，S-Na)会促进钠从透析液向血清扩散，造成透析后S-Na浓度高于透析前，S-Na浓度的升高会刺激口渴中枢增加患者液体摄入量，最终导致较高的IDWG。研究显示，高IDWG与高发病率和死亡率相关[7-8]。过高的IDWG会导致患者在透析间期出现多种容量超负荷的症状，如顽固性高血压、呼吸困难、夜间难以平卧及水肿等，这不仅会增加患者本身的痛苦，更是心血管死亡的主要诱因。

对IDWG较明显的患者需接受较高的超滤量才能实现透析后达到其干体重，这一过程伴随明显的体液流失[9]。当超滤率大于从血管外再补充的速率时，容易出现血管腔内容量不足，进而发生低血压。IDH是透析中常见的并发症，其发生率约为30%，且在某些患者中发生率更高[10]。在发生IDH时，心肌会存在短暂的缺血，虽然心肌细胞未发生坏死，但其结构、功能及代谢均受到影响，需要较长的时间才能完全恢复，这一过程称之为心肌顿抑。心肌顿抑是IDH的常见不良反应之一，其与心肌纤维化、心力衰竭、心律失常风险增加和猝死相关，临床上即使无明显的低血压，心肌顿抑也会发生[11]。鉴于心血管死亡，特别是心源性猝死是透析患者死亡的主要原因，故应尽可能避免IDH的发生。因此，调控D-Na改善患者的水钠调节以限制IDWG、减少IDH的发生尤为关键。

2 D-Na与IDH、IDWG

2.1恒定钠透析治疗 恒定钠透析是指在透析过程中D-Na浓度为某一恒定不变的数值。目前，多数透析患者采用此类模式进行透析，但对于最适钠浓度的选择尚无定论。

2.1.1低钠浓度的恒定钠透析 有文献报道，在适当降低D-Na浓度后血压控制得以改善和IDWG降低[12-15]。但这些研究均没有纳入不稳定或低血压易感患者，且IDH的发病率也不尽相同。如Akyol等[12]将49例病情稳定血液透析患者的D-Na浓度从140 mmol/L 降低至137 mmol/L，并进行6个月的跟踪。结果发现低钠血液透析6个月后，患者的IDWG下降，收缩压降低，超声心动图相关参数均有所改善，脑钠肽水平也显著下降。国内学者也得出了类似结论，且该研究还发现，与140 mmol/L组和145 mmol/L组相比，135 mmol/L组的血压变异性减小，高血压的发生也得到了有效控制[13]。Akdag等[14]在观察血液透析患者的动态血压参数后发现，低钠透析液可导致包括24 h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压、夜间舒张压在内的动态血压监测参数下降，还可减少抗高血压药物的使用，降低IDWG。在另一个更大规模、周期更长的研究中，Shah和Davenport[15]报道了将所有高血压血液透析患者转为使用较低浓度D-Na几年后的检查结果：超滤率显著降低(表明IDWG较低)，同时透析前后平均动脉血压也明显下降，使用抗高血压药物的患者比例降低。但是每周症状性IDH的频率增加。上述研究发现，虽然降低D-Na浓度存在增加IDH发生的风险，但适当降低D-Na浓度可在控制血压和IDWG方面带来益处。

钠除在调节渗透压方面的作用外，还能通过刺激中央交感神经传出诱导加压效应，一方面可增加血管紧张素Ⅱ的活性，另一方面能降低一氧化氮的生物利用度，使血管内皮受损，进而增加血管硬度，降低血管顺应性，最终导致血管内血流动力学的异常。因此，动脉僵硬度是终末期肾脏病患者心血管死亡的独立危险因素[16-19]。有研究发现，在进行低钠透析4个月后，研究对象腹主动脉脉搏波传导速度(大动脉僵硬度判断的金标准)显著下降，说明降低D-Na浓度可改善维持性血液透析患者的大动脉僵硬度，故推测其可能降低心血管疾病的风险[20]。

除对IDWG及血压的影响外，低钠透析还能降低肺动脉压力，减小下腔静脉直径，改善左心室舒张功能，复原左心室肥厚，减小左心室收缩直径和减少三尖瓣回流[12,21-22]。这些均提示，降低D-Na浓度在改善心血管系统功能上有积极作用，但上述研究并未纳入有明显的心脏器质性病变患者。故对于有心脏器质性病变的患者，降低D-Na浓度心脏功能可能不会有明显改善。

2.1.2个体化D-Na的恒定钠透析 目前，对于理想D-Na浓度的选择尚未达成共识。大多数透析中心应用标准的透析液浓度，即同一中心的患者几乎应用同种钠浓度的透析液，在设定透析方案时，D-Na很少被视为透析治疗中灵活设定的因素，但个体化调整D-Na水平可能会为维持性血液透析患者带来更佳的治疗效果。De Paula等[23]对27例无低血压倾向、D-Na浓度为138 mmol/L的患者进行了为期3周的跟踪，然后根据患者的S-Na乘以Gibbs-Donnan因子(D-Na= S-Na×0.95)进行个体化调整治疗3周。结果显示，经个体化设定后，患者的IDWG、IDH频率、头痛和透析间期严重干渴频率降低。在另一项涉及13例维持性血液透析患者的小规模研究中，Arramreddy等[24]将每例患者的D-Na从140 mmol/L逐渐降低至血清钠以下2 mmol/L。结果显示，患者的IDWG及超滤率显著下降，但在血压、IDH频率或症状上无明显变化。有学者依据患者的血压情况进行分组后个体化设定D-Na发现，高血压组透析前血压和IDWG均明显下降，正常血压组仅可见IDWG的下降，血压无明显变化，而低血压组经过指数衰减钠浓度曲线的个体化设定后，血压无明显变化，但IDWG有所升高[25]。虽然个体化设定D-Na浓度的研究结果各有利弊，但依据患者的病情进行个体化设定D-Na将成为趋势，精准的个体化D-Na设定离不开透析设备检测功能的支持，这将成为透析技术人员今后的研发重点。

2.2可调钠透析治疗 可调钠透析是指以高浓度D-Na(以改善血流动力学稳定性)开始透析，并在透析过程中减少D-Na以避免钠负荷。目前，可用于降低D-Na浓度的调节办法包括线性、逐步和指数性调节。有研究显示了可调钠透析在减少IDH和透析症状方面的优势，但其后果是钠负荷加重和更高的IDWG。如Meira等[26]调查了22例透析期间不良反应高发的患者，在使用固定浓度(139 mmol/L)、逐步法及线性钠曲线治疗期间，逐步法透析中症状性低血压的发生率仅为13.6%，这表明在降低IDH方面逐步法在短期内有一定优势，但该研究的局限性为观察期较短。在另一项随访时间更长的研究中，Song等[27]研究了不同组合的钠和超滤变化对透析期间易发与低血压相关不适患者的影响。结果发现，钠平衡阳性方案不可避免地增加了钠负荷，导致IDWG升高，最终消除了其在透析期间对血流动力学的正面影响。而使用钠平衡中性递减调节结合超滤调节带来的结果最佳：透析期间不适的频率减少一半以上，虽然IDWG较高，但达到干体重的频率更高[27]。另有研究发现，与普通治疗相比，结合了低温的可调钠透析实际超滤量增加，不仅提高了透析的充分性，且低血压的发生率明显降低[28]。可见，对于有低血压倾向的透析患者，低温联合可调钠透析模式可能更为适合。

当与超滤调节结合时，钠平衡中性方案更有价值。但对于维持性血液透析患者应用可调钠透析的长期结果尚缺乏相关研究证实。

3 D-Na与临床终点事件

目前，缺乏关于D-Na与临床终点事件(住院或死亡)关系的前瞻性研究。但有大型观察性研究得出了一些关于D-Na与死亡率关系的结果。如Mc Causland等[29]对2 272例患者的死亡率数据进行调查发现，较高浓度的D-Na对死亡率有不同的影响，这因患者的S-Na水平而异。在S-Na水平较高的患者中，使用较高浓度的D-Na会增加死亡率；而在透析前S-Na水平较低的患者(通常被认为是病情更重的患者)中观察到的情况相反，较高的D-Na浓度与较低的死亡率相关[29]。分析其原因可能为在透析过程中，肌酐、尿素氮等渗透活性较小的溶质被透析器迅速清除，血浆渗透压明显下降，血管腔难以得到有效的充盈，透析中有不良反应发生，增加死亡风险。而选择相对S-Na浓度较高的D-Na有助于减缓血浆渗透压的下降，使透析中的血流动力学更加稳定，因此对于病情较重难以承受较明显容量波动的患者来说，高浓度D-Na诱导的血流动力学稳定性可能会消除高IDWG的负面影响。一些关于透析预后和实践模式研究参与者的调查，也报道了D-Na 与终点事件的关联性。Hecking等[30]发现，与D-Na为140 mmol/L相比，低S-Na(<137 mmol/L)患者在用较高D-Na(>140 mmol/L)透析时的死亡率较低。

Wong等[31]报道了一项有关12个国家486个透析中心2万多例患者，每周进行3次血液透析治疗，持续1年或更长时间研究的结果。结果显示，高IDWG与住院率和死亡率增加相关，高IDWG最突出的可变风险因素是平均D-Na：D-Na每增加1 mmol/L，相对的IDWG将增加0.13%；相对的IDWG在4%～5.69%和≥5.7%时，患者因发生液体超负荷而住院治疗的风险明显增加。

因此对于稳定患者来说，高D-Na是有害的，因为它可能导致患者医源性摄入钠，进而出现更高的血压和IDWG，特别是在标准透析疗程持续期间。而在病情更重的患者中，较高的D-Na可能带来更稳定的透析并减少透析间低血压发生，抵消IDWG增加带来的不良影响。

4 小 结

使用较低钠浓度的透析液可以减少IDWG，降低超滤率和患者的平均动脉压，减少降压药物的使用，进而更有效地改善心脏功能，为患者带来更好的预后，但也可能会导致IDH的发生。较高钠浓度的透析液虽然会给不稳定的患者带来更多血流动力学益处，但其所产生的钠负荷可能引起恶性循环(更高的IDWG，需更快速的超滤，最终导致透析期间的症状和低血压)。国内外多项关于使用较低钠浓度带来积极影响的报道来自单中心研究，这可能由于研究者在单中心研究过程中能更好地帮助患者控制饮食，饮食摄入钠的变异性低于多中心研究。而一些大型多中心研究虽然增加了患者的数量，但也会引入一些混杂因素，包括使用来自不同供应商的透析液浓缩物、透析机不同、水处理存在差异以及实验室分析差异等。此外，患者尿钠流失、全身非渗透性组织钠的储存等也会对不同D-Na浓度的治疗效果产生影响。因此，未来D-Na浓度的选择除了结合患者的临床特点外，还需要高度准确的技术来测量血液和透析液中的钠活性，并经常根据其调整钠的输送，从而更好地为患者个体化选择D-Na浓度，以改善透析患者的生存质量与预后。