二尖瓣瓣膜成形术治疗二尖瓣疾病患者的研究进展

朱宇翔，刘志刚

中国医学科学院·北京协和医学院·泰达国际心血管病医院 (天津 300457)

二尖瓣疾病是因黏液样变性、先天性、退行性病变及炎症等因素导致的瓣膜结构或功能异常[1]。研究资料显示，20世纪70年代，我国成年人患心瓣膜病的比例达到1.9‰～2.9‰，而伴随抗生素使用的普及，该病的患病率与病死率明显下降，但患病人数仍较多[2]。以往临床对于二尖瓣疾病患者多借助机械或生物人工瓣膜行二尖瓣置换术治疗，而随着医学研究的深入，二尖瓣瓣膜成形术逐渐替代置换术用于二尖瓣疾病患者治疗中，相较于置换术，术后无须进行抗凝，可减少心内膜炎与血栓栓塞事件的发生，最大优势在于可维护心室功能[3]。现就二尖瓣瓣膜成形术用于各类二尖瓣疾病患者治疗中的效果展开如下综述。

1 退行性二尖瓣关闭不全

二尖瓣瓣膜成形术是退行性二尖瓣关闭不全患者治疗的首选方式，在退行性二尖瓣关闭不全患者中使用率占95%。张华锋等[1]将二尖瓣瓣膜成形术用于43例非风湿性二尖瓣关闭不全患者治疗中，所有患者均置入二尖瓣成形环，结果显示，除在院死亡1例，所有患者均无再次手术及死亡，证明非风湿性二尖瓣关闭不全患者采用二尖瓣瓣膜成形术可获得良好的成效。同期瓣叶滑动成形术与Carpentier矩形切除现已成为后瓣叶脱垂患者治疗的标准术式，此外有许多其他成形术在前叶脱垂患者修补治疗中得到应用，如腱索转移、人工腱索、三角形切除及缘对缘技术等。使用人工腱索并结合其他二尖瓣成形技术用于前后叶脱垂患者治疗中的手术效果更明显。许国安等[4]对二尖瓣成形术用于复杂二尖瓣关闭不全患者矫治的中远期效果进行回顾性分析，总结出使用多种成形术治疗复杂二尖瓣关闭不全患者可获取良好的中远期效果。

2 风湿性二尖瓣关闭不全

以传统成形术治疗风湿性二尖瓣关闭不全患者效果不甚理想，病变组织可能存在一定程度的遗留，造成成形失败。张忠义等[5]对二尖瓣综合成形术用于风湿性二尖瓣病变患者的治疗效果进行探讨，结果发现，相较于瓣膜置换组，综合瓣膜成形组心脏彩超情况更优，疗效更显著。二尖瓣瓣膜成形术在儿童风湿性瓣膜治疗中的认可度较高，而二尖瓣成形环则是成形术实施的关键组成。研究发现，使用可吸收瓣环第1年的跨瓣压差可明显降低，部分学者指出，风湿性瓣膜病患者实施双瓣手术过程中不推荐二尖瓣瓣膜成形术，若风湿性病变较严重，瓣叶与乳头肌融合，则仍推荐采用二尖瓣瓣膜成形术[6]。

3 感染性心内膜炎

相关数据显示，正常人群患感染性心内膜炎的比例为1.6%～6.2%[7]。虽然近年来针对该病患者治疗的方法已逐渐成熟，但其患病率与病死率仍处于较高水平。临床治疗心内膜炎患者以抗生素用药治疗与外科手术方式治疗为主。二尖瓣瓣膜成形术自20世纪60年代便被用于感染性心内膜炎患者治疗中，目前愈发受到临床的重视。使用二尖瓣瓣膜成形术不仅对瓣膜生长、发育不会造成影响，患者无须接受抗凝治疗，血栓形成风险较低，而且该术式能够最大限度保留心室功能与瓣下组织，降低病死率，对患者术后恢复以及远期生存率具有改善作用。王强等[8]对原发性感染性心内膜炎反流患者应用人工腱索行二尖瓣成形术治疗，并对中远期疗效进行评估，结果发现，对原发性感染性二尖瓣反流患者通过人工腱索行二尖瓣成形术治疗，手术安全、可靠，疗效满意。

4 缺血性二尖瓣关闭不全

缺血性二尖瓣关闭不全多是因心肌梗死造成，是导致心肌梗死患者死亡的重要原因，且心肌梗死患者发生缺血性二尖瓣关闭不全率约为30%。依据疾病发生时间可分为急性期与慢性期，慢性二尖瓣关闭不全较常见，为临床治疗的重点，最常用方法为二尖瓣瓣膜成形术。研究发现，使用二尖瓣修复手术治疗二尖瓣缺血性与退行性疾病患者效果相同，临床普遍认为，对于中度及以上的反流需行冠状动脉旁路移植术配合纠正术，轻度及以下的反流则无须进行手术[9]。而争议最大的则是中度缺血行二尖瓣关闭不全治疗方案的选取。梁林等[10]研究发现，冠状动脉旁路移植术配合二尖瓣成形术用于老年缺血性二尖瓣关闭不全患者治疗中存在复发可能，而冠状动脉旁路移植术配合二尖瓣置换术对患者术后纠正效果满意，但感染性心内膜炎发生风险较二尖瓣成形术高，因此可依据患者实际病变类型、程度及心功能情况选择合适的手术方式。

5 扩张性心肌病

总结以往资料发现，扩张性心脏病合并二尖瓣关闭不全患者的预后效果不甚理想，同时指出对无法接受心脏移植或心功能衰竭严重的终末期患者，推荐使用二尖瓣瓣膜成形术治疗，在一定程度上对病情发展有延缓作用，可降低病死率[11]。邹明辉等[12]回顾性分析586例实施先天性心脏畸形矫正并同期接受二尖瓣瓣膜成形术治疗儿童的临床资料，对早中期治疗疗效进行分析，得出结论，对二尖瓣关闭不全患儿采用二尖瓣成形术的近中期疗效满意，且相较于重度关闭不全患儿，中度关闭不全患儿接受手术后5年复发率低；此外，二尖瓣狭窄病变5年狭窄复发率较高，成形效果不甚理想。

6 先天性二尖瓣关闭不全

对先天性二尖瓣关闭不全患者的远期随访发现，二尖瓣瓣膜成形术用于先天性瓣膜病患者治疗可获得良好的成效。使用二尖瓣瓣膜成形术可尽可能保留瓣膜、瓣下组织及心室形态，保护心室与瓣膜正常功能，对于各类型二尖瓣关闭不全成人与儿童病变均适用[13]。此外，需要注意的是，因小儿的瓣环发育尚不完全，加之心腔较小，尽量避免人工瓣膜的置入。先天性瓣膜疾病在临床上的发病率不高，一旦发生多伴有其他的心脏畸形。针对先天性二尖瓣疾病患儿需尽早实施二尖瓣瓣膜成形术治疗，尤其是病情严重患儿，尽早实施手术对挽救患儿生命具有重要意义。蔡巍巍等[14]选取30例研究对象，以多普勒彩色超声心动图监测心功能情况，得出结论，二尖瓣成形术用于先天性心脏二尖瓣关闭不全婴幼儿治疗中可有效改善患儿的心功能，疗效可靠。

7 结论

二尖瓣瓣膜成形术对于各种原因导致的二尖瓣疾病患者治疗均十分适用，但二尖瓣瓣膜成形术的实施对技术要求较高，要求外科医师具备丰富的临床经验。伴随外科技术的日益标准化，二尖瓣瓣膜成形术应用逐渐广泛，而二尖瓣病理分型及病变发生对瓣膜成形术术式的选取及疗效影响较大，在使用过程中需结合患者实际病理结构以及病因，选取恰当的手术时机。