互联网医学影像共享的障碍与对策研究

□朱频 ZHU Pin

近几年，随着云计算、移动互联网，人工智能等信息技术的快速发展，医院信息技术亦进入了全新的时代。医疗领域不仅有服务和行政的运营类数据，而且有临床、影像、基因、实验室等医疗数据，其量大且类型繁杂[1]。2015年7月4日《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》再次明确了发展基于互联网的医疗卫生服务，建立医院间医疗数据的共享体系。各地卫生行政主管部门积极推动并要求利用互联网信息技术创建互联网医学影像共享平台，以促进优质医学影像诊断资源共享，便利患者就医，减轻患者的经济负担。然而四年来，各家医院依然以自建系统为主，医院与医院之间互不联系，行政干预不见成效。

阻碍线上医学影像共享的原因

1.医学影像诊断读片的现状。以拍摄CT为例，在当前技术条件下，做一次CT检查可拍出数千幅原始图像，影像医生通过选取其中横向、侧向等不同方位的图像，为临床医生提供立体的观察影像图片。本院专科医生接诊患者时，能在院内信息平台充分利用PACS (影像)放大、追溯等功能读片，调阅历史影像图片，进行研究与对比，做出诊断。而未在本院做影像检查的患者，只能携带在其他医院的检查结果前来就诊，接诊医生只能凭借读片灯箱阅片。两种读片方式其清晰度、辨别率相距甚远。患者在医院做检查的原始图像均被储存在所在医院的PACS (影像)系统中，由于各家医院选择的信息系统不同、制式不一、接口不一、信息难以互联互通，成为“信息孤岛”。大多数医院拒绝患者使用U盘拷贝，原因是担心病毒威胁医院信息系统的安全。医疗领域是大数据的重要应用领域，2018年9月13日，国家卫健委印发《关于印发国家健康医疗大数据标准、安全和服务管理办法(试行)的通知》国卫规划发〔2018〕23号，旨在对医疗大数据的发展方向加以引导，可见国家对医疗大数据的重视[2]。然而，在当前的数据壁垒下，患者既往就诊的信息被分割在不同的医院，导致诊疗信息不完整、不延续、不准确，影响诊疗质量，医疗数据的价值亦未能得到有效体现。

2.影像报告结果不能互认的原因。医学诊断有其严谨性，仅凭单一的影像图片不能客观地对某些疾病做出明确诊断。影像报告描述内容是向临床医生传达尽可能准确的信息，并给予临床医生适当的指引，在“印象”书写时，准确描述病变的部位、大小、数目、形态、边缘、密度等，“建议”强调结合临床，避免主观武断造成误诊和漏诊。因声像表现复杂多样，良恶性判断困难，而影像或超声检查的效果不仅有赖于设备的性能，更与检查医师对病变的认识及临床经验密切相关，同一患者的同一病灶，不同医师的认识会有不同，报告结论亦不同。因此，影像报告结果在临床医生对某些疾病诊断过程中仅作为参考，临床医生更注重读片，以辨别病灶的性质。当传统的读片方式不能满足临床医生诊断需要时，尤其是对疑似或疑难的病例更需要借助和充分利用PACS (影像)信息功能进行对比与分析，以便给出明确诊断。影像资料共享的难题，除受医疗设备、拍摄技术和学术观点等因素影响，实现互联网医学影像共享还面临信息传输的阻碍。因此，加快构建互联网医学影像共享平台至关重要。

影像检查产业链条上的利益纷争。影像资料共享难以实现的根本原因是利益纷争，真正让医院犹豫的是，一旦和其他医院实现信息互联互通、很可能因此流失病人，这种现象和顾虑在二级及以上的医院最为明显。患者出于已支付检查费用的考虑，一般会选择在做检查的医院继续治疗，如果医院让患者带走数据，则增加了患者转院的可能性。与数百上千元的影像检查费用相比，后续的手术、治疗才是医疗收入的主要来源。由此可以看出，构建影像共享信息平台的阻力更多来自于医院。取消药品加成后，影像检查成为各家医院收入的主要部分，根据近三年江苏省卫生厅医疗机构收入统计数据，影像收入占医院总体收入的5%～10%左右，若这一收入流失，对公立医院的生存无疑是一个巨大的考验。

采购高端影像设备背后利益链的诱惑。采购链条上的灰色利益相关方也是影像资料共享难以实现的原因之一。不法商人将耗材设备等大幅加价向医院销售，部分设备采购价比市场均价高出上百万美元，靠胶片获得回扣、赞助等“暗收入”也是以数字胶片替代物理胶片，实现数据共享的障碍。

医院负责人的惧怕心态。面对影像共享信息系统平台的建设，各医疗机构负责人所表现出种种畏难情绪，最为突出的是怕失去地位。部分医院不顾区域、医院性质，以及区域内服务的人口规模，盲目追求并采购高端影像检查设备，通过宣传吸引患者。首先，实现医学影像共享，这些设备优势将不复存在，医院效益也会减少，从而影响负责人的业绩。其次，担心本院医务人员因诊疗技术的局限和不足被其他医院专家发现，这些狭隘且虚荣的心态也是阻碍医学影像共享建设的原因。

创建互联网医学影像共享的具体构想

1.政府重视，完善管理机制。政府引导和扶持是关键，建议政府和相关部门将互联网医学影像共享建设作为城市智慧型医院建设的一项重要工作，由卫生行政主管部门牵头，集中统一招标，统一采购，并在人员、资金、政策等方面给予支持；集中采购的设备使其制式、接口、信息系统统一；制定互联网医学影像共享发展的政策与措施，协调解决面临的困难和问题，并加大监管力度，切断影像产业链条上的利益索取途径；进一步完善影像资料共享收费政策和医保补偿机制。各方协力加快创建安全可行的互联网医学影像线上共享信息平台。

2.强化应用安全，保护患者隐私。医院掌握着患者的个人信息、病情、用药情况，甚至基因信息。这些资料如果能够合理加以分析与总结，将对医学发展提供很大帮助。反之，患者医疗信息一旦被泄露，势必会对医院和患者带来损失。所以，互联网医疗给医患双方带来便利的同时也增加了患者隐私泄露的风险。因此，加强高科技信息技术的应用至关重要。可通过对患者信息系统设置防火墙，增加接诊医生电子签名的操作程序加以防范；可借鉴国外先进的网络管理方法，探索并出台适合我国国情的互联网医疗相关法规并落实监管。

加强医疗信息安全建设不仅是技术问题也是管理问题，需要从法律制度的强制，规章制度的约束，人员行为的规范等方面抓起，切实堵住信息泄露的漏洞[3]；在医改构建分期诊疗的大背景下，利用互联网技术，应首先依托三甲医院的优先医疗资源，搭建网络共享影像读取平台，实现优质医疗资源共享，探索一条三甲医院线上影像共享的新途径。

3.发展创新技术，制定合理收费标准。不能否认互联网医学影像共享信息平台的产生，事必会打破医院内的各种“潜规则”和可能产生的一方“和谐”，从而造成有的医院病人流失的现象。因此，地方财政、医疗、发改委和医保管理部门应及时制定医学影像共享读片的收费标准和补偿细则。同时，强化政府职能和行政干预的权威性，调动医疗机构负责人的积极性，强调影像共享建设的重要性，并将影像共享的信息量纳入考核医疗机构负责人的细则中，达成医院与医院之间的医疗服务协同规则，担负起社会责任；树立大数据管理意识，根据医院战略规划、业务需求和长远发展，更新观念，放眼未来，共同搭建互联网医学影像共享阅片平台，提高诊疗效率，使更多的患者受益。

4.规范医疗行为，严格质量管理。医疗安全永远是医疗工作的重中之重，质量控制是保证医疗安全的重要手段。医学发展到今天，尤其是临床医学发展日新月异，无论是国内外的医院管理者，医生还是医学科研工作者均越来越关注和重视新的信息技术手段[4]。作为城市智慧型医院，尤其是三甲医院的医生不仅要有扎实的医学理论知识和诊疗技能，还要有熟练的计算机操作能力，主动学习、主动适应互联网时代的这种医疗服务模式；医疗机构可仿照线下的诊疗服务环节，对线上平台严格质量管理，根据不同专科和专科不同职称级别的医生设立分类分级标准，分别赋予不同人员相应的功能操作权限，通过设置不同的访问权限，实现平台的良好管理。大数据具有数据繁多，数据量庞大，数据处理速度快，数据价值密度低等特点，如果在收集、存储、传输和使用的过程中未被妥善处理，会对用户的隐私安全造成威胁，引发严重的安全问题[5]。因此，创建互联网医学影像共享信息平台首先要依托三甲医院优质的设备、信息和人力资源，在程序建设书写过程中，遵循医疗安全、信息安全、系统安全的原则；共享影像图片读取要有严格的管理、权限设置及专科授权范围，保障优质资源发挥其应用作用；医疗机构应组织相关人员学习，强化数据分析方面的研究和责任意识，制定互联网医学影像共享读取的相关规定以及质控考核办法，以确保系统安全、医疗安全，避免医患纠纷。

总之，构建互联网医学影像共享服务网络平台是中国互联网医疗服务的重要内容之一，是一般发展到规范发展、智慧发展新的里程碑。政府及医院管理者应统一思想、转变观念、勇于开拓、敢于担当，依托城市三甲医院的优质资源，共同搭建互联网医学影像共享服务平台。这是一项全方位、复杂细致的系统工程，是时代赋予的历史重托，只有全面深入地进行调研、讨论、完善制度，落实监管措施，才能逐步完善以驱动医疗创新，加快互联网医学影像共享服务网络建成并落地于医疗机构，造福于广大患者。