医疗安全文化理论与研究进展

为了患者人身安全与理想的疗效，医疗机构须构建诊疗安全与质量保障体系，建立安全文化[1]。但“安全文化”一词至今尚无统一定义，通常认为这种文化的建立受到诸多因素的影响，如医院文化、领导能力、团队沟通、团队协作等。构建安全文化的基础是团队内部成员的相互信任和责任的担当，护理人员能够在医疗团队之间、团队成员之间的交流中起到领导或桥梁作用，保障、协调不同医疗团队(专科)为患者提供最佳的诊疗方案。笔者通过查询近年来的相关文献，以期深入了解医疗团队“安全文化”的内涵，对其相关研究进行总结与分析。

医疗安全文化的理论内涵

医疗的“安全文化”一词被提出已有20年，但其英文表述仍旧不一，最常见的有：“safety culture”与“safety climate”(安全氛围)，这反映出国际上对医疗安全文化的理解还有不同侧重，对其内涵的解读也各有不同。Henriqson等[2]对安全文化的解读为：安全文化是在紧急情况下，安全文化是医疗团队具有的一种能力或品质，可以在平时进行训练并提高。Palmieri等[3]虽然用词为“安全氛围”，但是他们与Henriqson等[2]的观点很接近，即安全氛围是一种具有可塑性的团队品质，是团队中每一个成员的安全意识、安全技能和安全经验的综合体现。亦有将安全文化解读为“管理行为”“安全体制”或“安全意识”等[4]。表面上看，一些观点之间区别不大，但不论是哪一种解读都存在其不足之处。更重要的是，内涵的不同会直接影响安全文化建立途径的选择。譬如，将安全文化主要解读为领导层的管理行为，那么提升的方法即在团队中选出一名优秀的领导者或提升领导者的管理能力；若主要解读为“安全意识”，则需要提升医疗团队中每一名成员的安全意识。

尽管关于“安全文化”一词的内涵尚未统一，但这并不妨碍医疗机构试图营造和提升各自的安全文化，更好地为广大患者服务，发挥社会职能。

医疗安全文化的影响因素

1.团队交流与协作。团队协作与沟通不利会直接影响患者的安全指标(住院时间、死亡率、用药失误)。Welp等[5]对团队支持与医务人员工作压力之间的关系进行研究，认为缺乏来自团队的支持与肯定会导致医务人员产生较大精神压力，而压力会使他们在进行医疗操作时犯错误或遗漏病情。Leape等[6]的研究得到了类似的结论，他们发现医护人员必须在工作中找到快乐和意义才能全身心地关注工作安全。

不同科室间的交流能够帮助医护人员学到有用而平时学不到的专业知识，使得科室人员之间联系更为紧密，在处理疑难病例时互相依靠，相得益彰。然而，Nembhard等[7]发现医院内严格的职称等级制度很大程度上会妨碍科室间的沟通交流，例如护士一直被认为在医院的地位不如医生。有学者提出[8]，在等级制度严格的医疗机构中，医务人员之间很难真正形成团队文化与互相平等尊重，医疗团队安全文化也无从谈起。那么，同一等级的医疗团队内是否存在安全文化？不同层级的医务人员内部具有不同的安全文化，例如护士比医生和行政人员更容易发现患者的安全问题，这意味着处在医院等级上层的人对影响患者安全的因素了解不足，也就是说他们不能主动去防范这些安全问题。Groves等[9]明确提出“结构化理论”一词定义医院内等级森严的现象，意为医院内凭借护士、医生、行政人员、后勤人员等职业普遍社会认可度进行等级划分，人为造成不同等级人员之间交流障碍或矛盾，沟通效能大大降低。对此，他们认为可以通过情景模拟和角色扮演的方法提前演示患者发生意外时，不同层级成员之间可能发生的交流冲突，预先想出解决办法。

2.团队领导。一名合格的团队领导能够长期保证团队内部交流紧密、开放言路、相互信任、相互学习[10]。例如，在护士长长期的鼓励和要求下，临床护士经常能够发现并指出患者目前可能存在的安全隐患。团队领导出色的人格魅力和领导才能能够营造出一个令其他成员舒适的工作环境，在这种环境下，每一名医务人员都会乐于提出自己对医疗安全的看法并且主动去改善[11]。宽容度是团队领导必须具备的素质，并且必须是语言与行为上双重包容方能使团队成员随时表达自己对安全问题的担忧和见解，而无须担心被责备。同时，领导本身对安全问题的关注也会让成员们产生信任感，能提高成员们的安全意识[12]。此外，团队领导需将安全责任落实到人，明确分工，让每一名医务人员都承担相应的责任，互相协作，而不是领导“一肩扛”。Oates[13]就此制定了一套体制，在兼顾团队信任度和透明度下，将领导责任与每一位成员的责任区别开来，达到平衡。

从以上对领导层的研究可以看出，等级制度过于森严将会严重阻碍一个集体内部安全文化的建立。因此，医院内的管理体制应向集体化管理方向发展。West等[14]认为，集体化管理是构建安全文化最重要的因素，集体化管理能提升每一名医务人员的责任感、义务感以及文化感。反之，严格的等级划分只会形成一种被动服从的“责备文化”，义务感和责任感会被紧张与恐惧失败的情绪所替代。因此，医疗团队安全文化的发展将止步不前。

3.责任与义务。团队与个人在建立医疗团队安全文化中起到同等重要作用。因此，当在集体化管理下，每一名成员都必须清楚团队与个人之间复杂而动态发展的关系[15]。Currie等[16]的研究发现，当医院内已有较为完整的安全管理体系时，医务人员警惕性会有所下降，安全责任感下降。例如，一名护士警惕性下降可能会忽略医嘱中的错误，危害到患者人身安全。因此，如何平衡体系与个人之间的责任至关重要。此外，当医务人员警惕性足够高时，能及时发现其他同事工作中的疏忽并指出，所以在安全文化建立要求中内嵌了一种“平等文化”，即不论等级高低，发现工作错误时都应及时指出而不受到责备，将所有工作中值得探讨的问题公开化，团队内部成员都可以平等地提出自己意见[17]。

安全文化的效果与评估

1.安全文化与患者人身安全。Sorra等[18]对安全文化与患者人身安全之间的关系展开研究发现，医疗团队安全文化能够显著预防医疗意外和降低不良事件发生率。然而，Ausserhofer等[19]的研究持有相反观点，他们认为，医疗团队安全文化的内涵本身没有统一概念，任何提升安全文化的举措，例如，提升领导层的能力以及加强成员安全意识等都很难认定为是安全文化对患者安全直接施加影响。此外，包括Ausserhofer在内的Farup、Mardon、Sorra等[18-21]学者认为，安全文化是一种抽象意识形态，无法准确地评估是否真正建立或建立程度高低。

2.安全文化评估模式。Ginsburg等[22]认为，医疗团队安全文化定义模糊是导致安全文化评估难以进行的主因。但为了患者安全考虑，医务人员确实需要一种能够精准评估安全文化的方法。Verbakel等[23]采用一种SCOPE-PC调查方法，即医务人员对医疗过失进行公开化的交流学习并收集讨论意见，判断医务人员在交班和团队合作时的处理是否到位，采用克朗巴哈系数法得出结果为0.70～0.90，但其调查反馈率只有23.69%，并且反馈中不同成员差异偏大，影响了该调查法的可信度。Vincent等[24]设计了一份包括5个维度的问卷：伤害史、可靠性、操作灵敏度、期望与意识、集体化与学习程度。但他没有对问卷信度和回收率进行描述，无法评估该调查问卷的可用性。笔者认为，针对安全文化本已较为抽象的概念应给出更为明确、信度与效度合格的评价方法。而Morello等[25]所设计问卷似乎可行性更高，他们调查了医务人员的安全态度，内容涉及团队协作、职业满意度、自我管理感、工作环境、安全氛围以及压力情况6个维度。问卷回收率60%。结果显示，团队成员内部差异性很小，可信度较高，安全文化影响因素的提高确实能够降低患者不良事件发生，加强患者人身安全。他们计划继续进行涵盖更多医疗细节的调查，找出更多的干预手段。

3.如何建立和提升安全文化。不少学者还是坚信医疗团队安全文化有助于提升患者安全，进一步研究了建立和提升医疗团队安全文化的有效途径。Morello等[26]采用领导层与科室间实地互相巡视，在巡视中观察问题和学习其他团队的安全措施和经验。结果显示，护士与医生的工作效率与安全意识都显著提升。他们认为在此过程中，领导层兑现了加强医疗安全的诺言，提升了医务人员对领导层的信任感。不同科室间互相巡视能够使被巡视科室提高工作安全意识，使巡视科室提高发现医疗隐患的警觉性。他们还建议在巡视中应带领实习生一道，帮助实习生在学生阶段就树立医疗安全的意识。Neily等[27]通过加强多学科合作建立手术安全文化，每一个医务人员都有权利和责任去发现任何可能危害到手术安全与成功进行的因素，采用安全简报为主要形式增加医务人员间的沟通。结果显示，医务人员对手术安全隐患的辨别意识增强，纠正工作失误更为及时，患者手术死亡率显著降低。Luctkar-Flude等[28]的研究方法在Neily等[27]基础上附加了对重点患者的额外关注，并且定期对全体医务人员进行安全思想的培训，所得结局指标也与Neily等[27]基本一致。

讨论

本文基于近年来文献对医疗团队安全文化的概念、影响因素、提升和评估途径进行总结，影响安全文化的相关因素有：安全文化的定义、团队交流与协作、团队领导、安全责任与义务。

临床护士是与这些因素相关性最强的群体，在构建安全文化中作用突出[29]。Quinlan等[30]认为，护士是患者与医生及其他工作人员之间沟通的桥梁，能帮助引导更加适合的医疗方案。年资高的护士能够将医学知识与护理工作紧密结合，促进团队内部的知识交换，有利于团队的整体发展。上文提过，一个优秀的团队对安全文化建立至关重要，而团队内医务人员之间互相建立牢固的社交关系和稳定的联系有助于此。Welp等[5]关于团队协作的研究认为，医疗团队的关系越是紧密，医务人员工作会更加努力，患者安全会得到显著提升。笔者认为，他的研究方法缺乏纵向对比，仍需进一步探明团队成员关系与工作积极性、患者安全之间的具体影响机制。由Groves等[9]提出的医院内“结构化理论”会降低人与人的交流效率，不利于安全文化建立，并建议运用角色扮演和情景模拟测试紧急情况下可能出现的状况，这种练习对护理人员帮助很大，将来可以进一步研究其有效度。团队领导的个人魅力和领导才能会影响安全文化的建立，尤其是个人的宽容度与言行是否一致直接会影响其他成员的工作表现，未来研究可进一步分析哪些行为对提高团队领导宽容度和可信度帮助更大。另一种集体化管理是指团队成员均具有一定的团队决策权，为治疗方案提供各自建议[13]。笔者认为，这是一种较为理想化的领导模式，团队内成员互相尊重，互相学习又互相协作，这需要成员自身具备很高的安全意识和自觉性。因此，如何能达到这种集体化领导模式很值得进一步探究。不难看出，医疗团队“安全文化”一词本身的含义在学界尚未达成一致，故所有学者的研究结果可靠性均一定程度上受制于此。因此，一些学者评估安全文化的方法可能不具备普适性，即更换另一家医疗机构再次试验可能得出阴性结果。

安全文化是一种集体组织层面上的现象，在这种文化内部或许还包含了一些“次文化”，如上文提到的“平等文化”“责备文化”。医疗机构内部的等级制度助长了“责备文化”，医务人员皆因害怕被责骂而不愿意报告可疑的安全问题[30]，害怕被责备的心理是医疗系统中无法构建起安全文化的关键因素，而建立高效的团队交流对建立和维护安全文化至关重要。为了克服等级划分制度带来的负面影响，更大宽容度的管理和集体化领导或许是未来解决问题的有效方法。实际上，医疗机构内的等级制度是医疗管理体系的具体表现形式，为了建立安全文化，政府官员仍需要在医疗管理体系整改中投入大量精力。如果一个医疗管理体系中缺乏对安全文化的考虑，所有决策缺乏安全考量，那么必是一个低效、不稳定的体系；又或是已有的安全文化却没有强有力的医疗管理体系作为支撑与源头，则这种文化也必将迅速消亡，难以长存。因此，政府部门应该首先建立一个适合安全文化生存发展的医疗管理体系，优化制度，让体系与文化互相扶持，共同受益。

结论

本文着重探讨了影响安全文化因素(团队领导、团队交流与协作、安全责任与义务)以及评估和提升医疗团队安全文化的方法，并指出了未来需要深入研究的方向和领域。安全文化的发展实际包含了安全意识、优秀领导、高效团队协作与交流等方面，适用于任何一个专科。笔者建议，选拔优秀护士作为构建安全文化团队的领导，制定管理策略并尝试由先建立“平等文化”过渡到“安全文化”。