PD-L1、Ki-67和BRAF V600E基因突变与甲状腺癌关系的研究进展

马宇彤，付 鹏

(哈尔滨医科大学附属第一医院核医学科，哈尔滨 150001)

甲状腺癌是常见的内分泌恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内呈逐年上升趋势[1]。大多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，按照病理类型其分为乳头状甲状腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)、滤泡状甲状腺癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)、髓样癌和未分化甲状腺癌(anaplastic thyroid carcinoma，ATC)。其中，PTC和FTC统称为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，占甲状腺癌的90%以上，属于预后较好的一类甲状腺癌[1-2]。虽然大部分甲状腺癌患者病情进展缓慢，治疗后生存时间较长，但仍存在肿瘤的复发、转移甚至死亡[3-4]。近年来，从分子水平探索甲状腺癌的发病机制，寻找利于诊断和治疗且有监测预后意义的标志物，成为甲状腺癌研究者的一项新任务。程序性细胞死亡配体1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)是一种跨膜蛋白，其在肿瘤免疫应答中发挥抑制作用；Ki-67是一种细胞增殖活动相关蛋白，是肿瘤疾病常见的分子标志物；鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1(V-raf murine sacoma viral oncogene homolog B1，BRAF)基因是甲状腺癌中最常见的癌基因，BRAF V600E基因突变在甲状腺癌发病机制、对细胞摄碘能力的影响中一直是研究热点。现就PD-L1、Ki-67和BRAF V600E基因突变在甲状腺癌发生发展、诊断预后中的研究进展予以综述。

1 PD-L1

1.1程序性细胞死亡受体1(programmed cell death receptor 1，PD-1)和PD-L1 PD-1是一种Ⅰ型跨膜免疫球蛋白受体，由268个氨基酸组成，分子量约为55 000，其与细胞凋亡相关，主要在T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核细胞、自然杀伤细胞及树突状细胞等中表达[5]。PD-1的主要配体为PD-L1，又称CD274或B7同源体，是一种由290个氨基酸组成、分子量约为40 000的Ⅰ型跨膜蛋白，编码基因位于人染色体9p24。PD-L1是一种重要的负性免疫调节分子，其能抑制CD4+T细胞、CD8+T细胞的活化增殖和免疫应答，是导致肿瘤免疫逃逸、抑制抗癌免疫力的重要原因之一[6-7]。PD-L1可在多种肿瘤疾病中过表达，如乳腺癌、肾癌、食管癌、黑色素瘤、非小细胞肺癌、结肠癌等[6,8-9]，与肿瘤的病理类型、临床病理分期以及肿瘤药物的耐药性相关[9]，并可能导致预后不良。

PD-1/PD-L1是近年来研究较多的分子信号通路，其在肿瘤免疫应答的调控、免疫耐受的建立、免疫逃逸机制以及引起自身免疫疾病等方面起重要作用。PD-1/PD-L1信号通路通过诱导活化T细胞凋亡、增强调节性T细胞(regulatory T cell，Treg细胞)功能、诱导T细胞无反应性及利用PD-L1介导的抗炎反应发挥作用。

1.2PD-1/PD-L1在甲状腺癌中的表达 按部位甲状腺癌PD-L1的表达分为胞质定位和胞膜定位。而肿瘤细胞内PD-L1表达调控的非抗体机制涉及甲状腺素类似物。甲状腺素作为甲状腺的主要分泌产物，支持肿瘤细胞的增殖和多种存活途径，其通过作用于细胞膜表面整联蛋白αvβ3结构域上的受体位点，刺激肿瘤细胞内PD-L1的表达，同时阻断p53的活化，发挥非免疫作用。此外，甲状腺素诱导促进肿瘤细胞增殖的下游信号通路，如促分裂原活化的蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)/胞外信号调节激酶(extracellular signal-regulated kinase，ERK)和磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B等均能促进PD-L1过表达[10]。

胞膜PD-L1与甲状腺癌的侵袭性和免疫抑制相关。在T细胞免疫机制中，PD-1与PD-L1连接激活 T淋巴细胞产生细胞因子，调控外周组织和肿瘤微环境中的转化细胞。其中，效应T细胞诱导巨噬细胞产生PD-L1，Treg细胞中大量表达PD-1，而PD-1和PD-L1高表达是甲状腺癌免疫系统发生的变化之一。在Bastman等[11]对甲状腺癌转移淋巴结的研究中，肿瘤浸润性淋巴细胞的T细胞和Treg细胞中PD-1的表达水平明显高于肿瘤阴性淋巴结中的相关细胞，这支持了残余或新发转移灶诱导Treg细胞高表达PD-1参与免疫抑制的假设。而在DTC病灶局部，PD-1+T细胞出现抗原耗竭和产生细胞因子能力下降的迹象。

肿瘤细胞逃逸免疫系统的天然防御机制为甲状腺癌细胞表面的PD-L1与T细胞表面的PD-1相互作用，抑制T细胞抗原受体介导的增殖和活化，下调免疫T细胞的抗肿瘤活性，诱导T细胞凋亡，分泌白细胞介素-10，从而保护肿瘤细胞免受细胞毒性T淋巴细胞的裂解[12]。PD-L1水平与CD8+、CD4+、叉头框蛋白P3+淋巴细胞浸润及肿瘤相关巨噬细胞浸润呈正相关[13]。许多肿瘤细胞受局部肿瘤微环境因素的影响增加PD-L1的表达，如存在CD4+T细胞分泌的γ干扰素、CD8+T细胞调控的叉头框蛋白P3+、Treg细胞表达的PD-1和T淋巴细胞免疫球蛋白黏蛋白3等多种产生负性作用因子的微环境，这种微环境可能会降低T细胞增殖和细胞因子生成的能力[13]。

另有学者认为，PD-L1的表达与女性和存在砂粒体有关，PD-1与间质是否存在钙化有关，且对于PTC合并砂粒体的患者，淋巴结和肺转移率更高，故提示肿瘤恶性程度与PD-1/PD-L1的表达相关；同时该研究还指出，PD-L1在再生障碍性甲状腺癌和分化较差的FTC中表达更丰富[14]。

PD-L1在PTC肿瘤组织中的表达远高于正常甲状腺组织，且PD-L1的表达与甲状腺癌的侵袭性相关，预示患者更高的转移风险和不良预后[15-16]。Afreen等[15]从肿瘤大小、癌灶数量、是否伴有淋巴结转移等方面分析了PD-L1与PTC侵袭性的关系，认为肿瘤的侵袭性与PD-L1表达呈正相关。Chowdhury等[14]发现，胞膜或胞质PD-L1增加的患者中位无病生存期显著缩短。Cunha等[16]的研究显示，DTC通过PD-1/PD-L1信号通路的免疫逃逸机制影响肿瘤的侵袭性，且PD-L1高表达患者TNM分期更高。French等[17]的研究显示，CD4+-Treg细胞在肿瘤受累淋巴结中较未受累淋巴结丰富，同时在肿瘤受累淋巴结中PD-1+-T细胞的出现频率较高，且Treg细胞出现频率与PD-1+-T细胞频率呈正相关。除PTC外，在肿瘤病理分化程度差、肿瘤体积大、无法手术治疗的ATC患者中，可见PD-L1高表达[18]。

1.3PD-1/PD-L1抑制剂治疗 近年来，以PD-L1为靶点的免疫靶向治疗已广泛应用于多种肿瘤的临床治疗，而阻断PD-1/PD-L1信号通路是抑制肿瘤免疫逃逸、诱导特异性免疫应答、恢复抗肿瘤免疫机制的有效方法。因此，PD-1/PD-L1抑制性抗体的应用为晚期或其他方法无效肿瘤患者的治疗提供了新思路。如PD-1抑制性抗体中的Pembrolizumab应用于非小细胞肺癌、黑色素瘤的治疗，Nivolumab应用于肾细胞癌的治疗；PD-L1抑制性抗体中的Atezolizumab应用于膀胱癌的治疗，Avelumab应用于卵巢癌和胃癌的治疗等。除PD-1/PD-L1抑制性抗体外，PD-1/PD-L1小分子抑制剂、PD-1/PD-L1基因敲除等新型治疗方案仍在研究中。

目前，PD-1/PD-L1抑制剂治疗虽已在许多肿瘤中取得显著效果，但在甲状腺癌中的应用仍局限于ATC。Bastman等[11]分析了22例晚期甲状腺癌患者中免疫标志物与疾病严重程度的关系，发现有13例患者的肿瘤及免疫细胞表达PD-L1，其中淋巴结转移患者的PD-L1表达水平最高，ATC患者PD-L1的表达更加弥漫，故认为阻断PD-1/PD-L1通路对侵袭性高的甲状腺癌患者可能疗效更佳。而PD-L1抑制剂治疗是否对侵袭性较低的DTC有效，成为甲状腺癌免疫靶向治疗待解决的问题。

2 Ki-67

2.1Ki-67在增殖细胞中的作用机制 Ki-67是与细胞增殖有关的一种蛋白，属于核抗原，其基因定位于人染色体10q25上。Ki-67只在增殖细胞中表达，其在静止期G0不存在，从G1期起出现于细胞核中，在S期和G2期逐渐增加，在M期表达达到高峰，然后逐渐减少。有研究认为，Ki-67在RNA聚合酶Ⅰ依赖性核糖体RNA合成的早期阶段中起关键作用[19]。Ki-67是蛋白磷酸酶1结合蛋白，其自身先后经历磷酸化与去磷酸化，同时受蛋白水解途径调控，参与核仁蛋白B23磷酸化的调节[20]。在分裂间期，Ki-67主要定位于皮质和核仁的紧密纤维成分；而在有丝分裂期间，Ki-67是组装染色体外周、维持DNA结构必需的支架蛋白。Ki-67从核内到染色体周层的再分布伴随基于cdc2激酶和蛋白激酶C磷酸化的翻译后修饰。Ki-67的缺失可阻止染色体外周蛋白(B23)与人染色体外周结合。在缺失Ki-67的细胞中，染色体缺乏大部分或全部的染色体外周蛋白，示踪标记可见染色体13p位点从核内向核外移动，提示Ki-67的缺失与核仁脱离有关[20]。同时，Ki-67也通过将驱动蛋白家族15抗体引入有丝分裂染色体，在纺锤体的稳定和维持中发挥作用。Ki-67属于有丝分裂磷蛋白单克隆抗体抗原家族，在有丝分裂过程中，Ki-67蛋白的磷酸化与染色体的冷凝和姐妹染色单体的分离有关，但具体机制还有待进一步研究。此外，使用反义寡核苷酸阻断Ki-67 可以抑制细胞周期的进展[21]。

2.2Ki-67在甲状腺癌中的表达 Ki-67是肿瘤增殖相关蛋白，已成为甲状腺癌研究的重要因子之一。细胞失控性增殖是恶性肿瘤发生的基础，Ki-67的表达水平随疾病恶性程度进展而上升，肿瘤细胞的增殖随Ki-67表达的抑制而受到抑制，因此Ki-67可作为反映细胞群增殖活性的标志物。Denkert等[22]评估了1 166例乳腺癌患者治疗前的Ki-67水平，认为Ki-67是一个重要的预后标志物，其在一定程度上可以反映肿瘤的发生发展，同时也可作为评估肿瘤生物学活性和预后复发、转移的重要指标。这一观点在宫颈癌[23]、结直肠癌[24]、肺癌[25]等的研究中也得到证实。

Ki-67标记指数(labeling index，LI)首先在非霍奇金淋巴瘤中作为判断预后的指标[26]，然后开始用于多种肿瘤疾病的研究。Ki-67的表达随年龄增加而增加。Ki-67 LI的均值按照多结节性甲状腺肿、滤泡腺瘤、PTC、滤泡癌、髓样癌顺序呈逐渐升高趋势，且在未分化癌中最高[27-29]。Aiad等[29]定量评估了Ki-67 LI在不同甲状腺病变鉴别中的价值，结果显示FTC与滤泡腺瘤的LI明显高于DTC和结节性甲状腺肿，FTC的LI又明显高于滤泡腺瘤。而Song等[30]认为，Ki-67的表达在不同病理类型的甲状腺癌中没有差别。

2.3Ki-67在PTC诊断和预后判断中的价值 Ki-67作为反映细胞增殖的关键标志物，可能会影响多种肿瘤疾病发展转归的判断。Ito等[31]利用免疫组织化学研究了371例PTC患者的Ki-67 LI在原发病变中的表现，并与各种临床病理特征进行比较。结果显示，Ki-67 LI与患者年龄、包膜侵犯、淋巴结和远处转移呈正相关，而与性别、肿瘤大小等无关。Ki-67蛋白检测可以作为辅助细针穿刺细胞学检查增加诊断准确性的一种手段。然而，是否选用LI作为诊断标准及确诊为肿瘤的临界值尚未明确。对于增殖活动并不十分活跃的PTC，如何用Ki-67评估肿瘤的侵袭程度意见尚未统一。因此，Ki-67在临床诊断中的应用仍具有局限性。

对于Ki-67 LI高的患者，肿瘤外侵犯和远处转移的风险更高，无病生存率更低，且Ki-67的阳性表达与肿瘤侵袭性呈正相关，Ki-67阳性率高的甲状腺癌患者复发风险指数较高，并可能导致预后不良和生存质量低[27-28]。这表明，Ki-67可作为甲状腺癌预后判断的指标。但Ki-67能否对分化程度高、恶性行为不活跃的甲状腺癌患者预后起到预测作用尚存在争议。

3 BRAF V600E基因

3.1BRAF V600E基因突变 BRAF基因属RAF基因超家族，其定位于人常染色体7q34位点，起调控细胞周期的作用。BRAF基因编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，其通过激活RAS蛋白并介导MAPK信号通路来参与细胞周期的调控过程。BRAF V600E基因突变是最常见的突变类型，是15号外显子上第1799碱基的点突变，由脱氧胸腺核苷酸替换为脱氧腺核苷酸，导致该处基因表达产物第600位的缬氨酸被谷氨酸所替代，所以命名为BRAF V600E基因突变[32]。近年来，多种恶性疾病(黑色素瘤[33]、结肠癌[34]以及卵巢癌[35]等)的BRAF V600E基因突变成为肿瘤疾病的研究热点。

通常认为甲状腺癌的发生来源于甲状腺滤泡细胞激活酪氨酸蛋白激酶受体RET、RAS突变、NTRK1/3融合异常和BRAF V600E基因突变，所有上述改变均使MAPK通路激活。BRAF V600E基因突变出现在50%的甲状腺癌中，且无论在分化良好的DTC还是分化较差的ATC中均可发生[36]。BRAF基因突变作用于MAPK信号通路的起始部分，其将有丝分裂信号从细胞膜传递到细胞核，从而促进细胞分裂活动的进行。BRAF基因突变激活的MAPK通路还能影响肿瘤转移的进程。此外，BRAF基因突变增加了人乳头状甲状腺癌细胞中miR-150-5p的表达，同时端粒酶逆转录酶过表达促进了MAPK通路激活，进而激活促分裂原活化的蛋白激酶激酶(mitogen-activated protein kinase kinase，MAPKK)/ERK信号通路，促进细胞增殖，抑制细胞凋亡[36]。同时，BRAF V600E在甲状腺癌中还能诱导下游单级纺锤体蛋白激酶1的持续磷酸化，破坏染色体稳定性，干扰正常染色体的形成，促进细胞恶化[37]。

3.2BRAF V600E基因突变对甲状腺癌侵袭性的预测价值 在不同病理类型的甲状腺癌中，PTC被认为BRAF V600E突变率较高，且BRAF V600E基因是最主要的致癌基因，是一个特异性较高的PTC诊断标志[4,38]。而FTC发生BRAF基因突变的概率较低，且在良性甲状腺疾病和良性结节等中无BRAF基因突变。

多项研究显示，BRAF V600E基因突变与肿瘤多灶性、侵袭性、肿瘤包膜浸润、肿瘤直径增大相关[39-41]。Rodolico等[38]对甲状腺微小PTC进行研究认为，BRAF基因突变可视为预测区域淋巴结转移的独立危险因子，且淋巴结转移患者的BRAF基因突变率高于未转移者，BRAF基因突变患者的平均年龄明显大于未突变者。Smith等[40]认为，与FTC相比，BRAF基因突变在DTC中更为常见，且其在女性、恶性程度高及合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的肿瘤中常发生，所以在临床发现上述类型患者的BRAF基因突变时需警惕疗效不佳或预后不良的情况。此外，细针穿刺细胞学检查联合BRAF基因突变检测可提高甲状腺癌诊断的准确性，从而为判断良恶性结节提供新思路[41]。

目前，针对BRAF基因突变和甲状腺癌侵袭性的研究存在不同观点。BRAF基因突变与患者性别、年龄、组织学分型之间的关系尚未得出统一结论。Pelttari等[42]针对TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期的PTC患者的研究显示，BRAF阳性和阴性患者的原发肿瘤大小、淋巴结转移和局部浸润无明显差别。因此，不同组织学类型和不同侵袭程度的甲状腺癌与BRAF基因突变的关系仍需进一步研究。

3.3BRAF V600E基因突变与甲状腺癌预后的关系 在甲状腺癌中，包括RAS、磷脂酰肌醇-3-激酶、PTEN、p53、ALK和BRAF基因在内的多种基因标志物已显示出作为预后标志物的潜力[43]。其中，研究最明确的预后标志物为BRAF基因，其与PTC的复发和转移有关[43]。Kim等[44]的研究显示，72例PTC患者中有49例BRAF基因突变阳性，其中3例PTC患者在血浆和肿瘤中均检测到BRAF基因突变阳性，且上述3例患者均有淋巴结和肺转移。Howell 等[45]研究认为，BRAF基因突变在年轻和老年患者中均存在，且PTC肿瘤组织的侵袭性与BRAF基因突变呈正相关，与年龄无关。

由于研究方法、病例数量、随访时间等的不同，研究者对甲状腺癌预后与BRAF V600E基因突变是否有关意见不一致。Ito等[46]认为，BRAF基因突变分析可用于评估高风险PTC患者的肿瘤特异性生存率，对非高危患者的预后无预测价值。而Henke等[47]认为，BRAF状态与高危疾病的临床病理特征相关，BRAF基因突变对PTC的复发或生存无预测价值。

3.4BRAF抑制剂的作用机制 目前已有很多学者对BRAF抑制剂在甲状腺癌的作用进行研究，其中其代表药物vemurafenib(PLX4032)在很多放射性碘难治性、易复发和转移的甲状腺癌中起重要作用。由于甲状腺癌中MAPK信号通路的改变能够导致ERK磷酸化，促进肿瘤细胞的增殖和侵袭，所以BRAF抑制剂在BRAF基因突变细胞中通过阻断MAPK信号通路，抑制MAPKK/ERK1/2信号转导，从而引起细胞周期阻滞，抑制肿瘤细胞生长[48]。另一种BRAF抑制剂达拉非尼通过抑制ERK信号转导诱导二聚化、膜定位和RAS-鸟苷三磷酸相互作用，使肿瘤细胞周期和钠碘同向转运体(sodium iodide symporter，NIS)功能发生改变。

除BRAF抑制剂外，MAPK信号通路中其他环节的抑制剂(MAPKK抑制剂)也备受关注，最常见的为selumetinib(AZD6244)。但PLX4032和AZD6244仅部分抑制细胞周期蛋白D1的表达，而两者联用可完全抑制细胞周期蛋白D1的表达。实验表明，PLX4032和AZD6244主要通过G1和G2/M细胞周期阻滞介导p27Kip1和细胞周期蛋白D1来发挥抑制细胞生长、诱导细胞凋亡的作用。

目前，研究者已发现肿瘤细胞对BRAF抑制剂的耐药性，其耐药原因为：①除MAPKK/ERK信号通路外，非受体酪氨酸激酶家族的Janus激酶/信号转导及转录激活因子通路也是PLX4032对BRAF基因突变肿瘤细胞产生影响的路径，在PLX4032的微环境下，白细胞介素-6/信号转导及转录激活因子3轴上调，导致ERK信号激活，从而对BRAF抑制剂的作用产生制约效应。②BRAF或MAPKK抑制剂通过人类表皮生长因子受体(human epithelial growth factor receptor，HER)中的erb-B/HER通路诱导的HER-2/HER-3活化使得MAPK信号通路不仅没有受到抑制，反而产生促进作用，HER抑制剂拉帕替尼可以阻止这种促进作用，改变NIS的胞膜定位，同时抑制肿瘤细胞糖代谢，促进肿瘤细胞再分化，且联合MAP-ERK抑制剂可增加BRAF基因突变的DTC细胞对BRAF抑制剂的敏感性[37,49]。

3.5BRAF V600E基因突变与甲状腺癌摄碘的关系 手术、放射性碘治疗和激素抑制治疗是DTC的经典治疗流程。已有研究显示，BRAF V600E基因突变与NIS的表达有关，且在BRAF基因突变阳性样本中NIS的表达显著减少，细胞膜靶向性受损，从而影响特异性膜糖蛋白NIS介导碘向滤泡细胞的主动转运[50-51]。关于BRAF基因对摄碘能力的影响，目前认为是在BRAF基因突变的驱动下，MAPK信号通路及ERK信号的异常激活抑制了碘离子转运的基因程序，从而引起NIS定位异常和表达减少；BRAF基因突变还可诱导PTC细胞转化生长因子-β抑制NIS的表达，下调与碘相关的转运和代谢功能。同时，BRAF基因突变阳性患者对放射性碘的敏感性远低于阴性患者，碘治疗抵抗及复发率远高于阴性患者[52-53]。

在小鼠模型中，BRAF和MAPKK抑制剂能够提高肿瘤组织对放射性碘的敏感性，并通过阻断BRAF V600E基因的表达，抑制MAPK通路，使NIS功能恢复正常，从而提高碘难治性DTC患者的摄碘能力[54]。在碘代谢受损的研究中，单独使用BRAF或MAPKK抑制剂以及与磷脂酰肌醇-3-激酶抑制剂联合使用均能促进NIS的转录。MAPKK抑制剂作用初期可出现ERK信号通路作用增强，认为可能与增加HER-3的表达，继而通过RAS和RAF1激活受体酪氨酸激酶信号有关[49]。而变构MAPKK抑制剂细胞周期蛋白依赖性激酶抑制因子可以阻止RAF的再激活，抑制RAF磷酸化，持续抑制ERK信号的反弹再激活，促进甲状腺分化基因的表达，增加肿瘤细胞中碘的摄取和累积，从而改善放射性碘的治疗反应。

目前，临床上针对碘难治性患者131I治疗和促甲状腺激素抑制治疗仅凭经验适当增加剂量。随着BRAF基因突变机制研究的逐渐明确，以BRAF为靶点的分子生物治疗前景广泛。PLX4032已被批准用于治疗黑色素瘤，随着PLX4032在甲状腺癌中的进一步研究，可能为难治性、复发率高的甲状腺癌患者提供新治疗策略[55]。

4 甲状腺癌中PD-L1、Ki-67及BRAF V600E基因突变之间的联系

PD-L1、Ki-67及BRAF V600E基因在甲状腺癌中的表达机制、治疗反应是否有关联受到广泛关注。研究指出，PTC中的Ki-67 LI低于乳腺癌、肺癌、胃癌和结肠腺癌中的LI数值，虽然BRAF基因突变阳性患者的Ki-67 LI均值也较低，但明显高于BRAF基因突变阴性患者；同时，Ki-67的表达可能是由BRAF突变激活了MAPK信号通路，进而促进肿瘤细胞增殖所致[56]。

目前有学者研究了PD-L1与BRAF V600E基因突变的关系，结果显示BRAF基因突变阳性PTC细胞的PD-L1信使RNA和蛋白表达水平均高于BRAF野生型，且抑制浸润肿瘤细胞周围的淋巴细胞活化，能够导致肿瘤细胞逃避免疫系统的杀伤，提示PTC具有更高的侵袭性和更差的预后[13,57]。有研究认为，PD-L1和PD-L2表达是BRAF信号转导的下游靶点[58]。但Bastman等[11]认为，BRAF基因突变与肿瘤疾病免疫应答中免疫细胞增多相关，与免疫应答中PD-L1表达无关。Bai等[59]也认为，PD-L1和PD-1表达与BRAF基因突变无关。

在很多免疫功能模型实验中，抗PD-L1药物对BRAF抑制剂诱导的T细胞抗肿瘤活性具有协同作用[57,59-60]。在PD-L1高表达的微环境中，免疫细胞的MAPK活性降低，致使细胞因子的分泌减少。随着BRAF抑制剂PLX4032的使用，免疫细胞的MAPK活性增加，肿瘤坏死因子-γ的产生抑制了PD-L1 信使RNA在肿瘤模型中的表达，所以BRAF抑制剂也能起到抑制PD-L1表达的作用。而联合BRAF抑制剂和PD-L1阻断治疗可致CD8+-Treg细胞比值升高，增加细胞因子的产生、增强T细胞的细胞毒性和抗肿瘤免疫应答，最终破坏肿瘤细胞。从宏观上来说，PD-L1和BRAF抑制剂联合使用时，肿瘤体积会明显缩小[13]。

虽然用BRAF抑制剂处理能够降低BRAF突变型细胞中PD-L1的表达，但增加了BRAF野生型中的表达。BRAF抑制剂只有应用于BRAF突变型细胞系时，才可抑制ERK通路磷酸化。而使用MAPKK抑制剂均可降低突变型和野生型细胞系中PD-L1信使RNA及蛋白的表达，且还可抑制ERK通路磷酸化。因此，用MAPKK抑制剂联合或替代BRAF抑制剂再与PD-L1抑制剂共同使用为BRAF、PD-L1双阳性甲状腺癌患者的分子免疫治疗提供了新思路。

5 小 结

目前，国内外学者对PD-L1、Ki-67和BRAF V600E基因3种因子在甲状腺癌发生发展中的致病机制、免疫机制有了更清晰的认识，其中PD-L1和Ki-67对甲状腺癌患者的预后评估有一定参考价值，PD-1/PD-L1抑制剂和BRAF抑制剂等分子靶向治疗药物为常规方法疗效不佳的甲状腺癌患者提供了新治疗方案，且有助于临床完善患者的个体化治疗。随着分子生物技术的不断进步，研究者们对甲状腺癌分子水平的认识将更加全面，但PD-L1、Ki-67和BRAF V600E基因突变在多种不同病理类型甲状腺癌预后评估和靶向治疗中的作用仍有待进一步探索。