地方医学院校PBL教学热的冷思考*

郑亚楠 胡 雯 刘 民

以问题为中心教学法(problem-based learning,PBL)是一种以问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学法[1-3]。自1969年Barrows教授创立PBL教学法以来，该方法已在世界范围内广泛应用，具体的教学模式也在不断发展，相对于早期针对某一门课开展PBL教学，目前已发展为以器官/系统为中心的教学模式，即打破课程的壁垒，将不同课程整合至同一个专题进行学习，使“早临床、多临床、反复临床”与理论教学同步进行，提升医学生解决实际问题的能力和临床思维的培养。相对于传统的以授课为基础的学习模式(lecture based learning，LBL)，PBL教学法更重视培养学生自主学习的能力，教学过程中重视实践能力的训练，倡导以学生为中心而非以教师为中心，培养学生解决实际问题的能力及团队合作精神等[4]。PBL教学法较适用于临床医学课程教学，该教学法在我国已广泛运用。目前，国内PBL教学法不仅应用于临床医学类课程教学[5]，还应用于医学实践教学[6]、基础医学课程教学[7]、各类公共课[8]、科研设计[9]，其他非医学专业课程[10]。这种“一股脑”、不考虑教学实际情况地推行PBL教学的现象值得我们思考。

虽然PBL教学法有诸多优点，但不可否认，该教学法实施的前提是学生要具有较强的自主学习能力，这就决定了该教学法对教学对象要求较为严格。在医学研究生层面或重点医科大学开展PBL教学法并无不妥之处。但目前大量地方医学院校也在开展PBL教学法，受师资、学生自主学习能力、学校资源等多方面限制，其开展的PBL教学法多停留在早期针对某一门课程的阶段，这种不考虑自身实际情况追求PBL教学的开展是否有价值，甚至能否达到教学目的，值得商榷[11]。本文结合笔者的教学实践经验，分析在地方医学院校开展PBL教学过程中存在的问题，并探讨针对PBL教学法的改进教学模式——“一多三化”(多学科、案例化、小组化、阶段化)教学模式的适用情况，以期为地方医学院校教学方法改革提供参考。

1 PBL教学法在地方医学院校不切实际之处

目前，地方医学院校存在“大搞”PBL教学的趋势，在教学改革课题的立项、教学方法的研究论文方面基本都会涉及PBL教学。例如，在中国知网可以搜索到近5年地方医学院校发表的关于PBL教学研究论文1 500余篇，而笔者所在学校近5年立项的PBL教学方法的研究课题约50项，甚至还存在大量针对同一门课程运用PBL教学法的研究。这类关于PBL的教学研究大有被泛化的趋势，但这些教学研究课题和大量的教学论文中，能够真正将PBL教学应用于教学实践的却寥寥无几。PBL教学法在教学过程中，尤其是重视实践能力培养的医学教育过程中确有独到之处。但这一优势在地方医学院校却存在着“水土不服”的现象，有时甚至“颇为狼狈”。因多方面原因，地方医学院校往往并不具备真正开展PBL教学的条件，其主要体现在以下几个方面。

1.1 教学班级规模过大，不利于PBL教学法的开展

目前，独立设置的普通医学院校专业设置有“泛化”的趋势[12]，医学与近医学专业在校生人数不断增加。相对于重点医科大学的“精英式”医学人才培养模式，地方医学院校多以培养“应用型基层医疗卫生人才”为目的。同时受师资、经费等方面的限制，面对众多在校生，为尽可能多地培养服务于基层的医务工作者，地方医学院校在教学过程中多为大班授课，即1名教师对尽可能多的学生进行理论授课，以节省教学成本，部分地方医学院校课堂人数可在200人以上。少数几名教师如何在一个教室中针对200人以上的班级开展PBL教学？这显然是无法做到的，教师无法有效管理学生、向预期方向引导学生，学生也无法有效开展讨论。在这一现实情况下，地方医学院校强行推进PBL教学法并不能取得预期的效果，反而显得“邯郸学步”、“为了PBL而PBL”，如果针对全部医学核心课程采用PBL教学法，则没有足够的师资力量支撑教学，如果集中全校师资等教学资源仅对少数几门课程采用PBL教学法，则根本达不到培养医学生对基础医学与临床医学、人文医学的整体的思考与联系，无法将不同课程有机融合以打破科目之间的壁垒，建立整体医学观，进而使地方医学院校开展PBL教学法更多地表现为一种象征意义：本校在教学中曾经使用过PBL教学法，至于效果并不重要。

1.2 地方医学院校学生自学能力有待加强

PBL教学法要求教学对象具有一定自主学习能力，需要在课前完成预习和作业，教学过程中需要积极参与讨论与发言，课后还需要进一步完成总结。而地方医学院校医学生在这方面还有待进一步提高。相关教学研究均表明，地方医学院校学生在PBL教学过程中发言不积极，场面不热烈，或课前准备不足[13]。这也造成了在地方医学院校开设PBL教学的尴尬之处：受应试教育影响的地方医学院校学生在中学阶段并未接受过以学生为中心的教学方式，在教学过程中很容易出现“冷场现象”，如相互之间不讨论，无人发言，课前布置的预习作业完成情况欠佳等；同时，低年级医学生学习的课程多为医用高等数学、医用化学等自然科学类课程或人体解剖学、生理学等医学基础类课程，这些课程本身并不适于采用PBL教学法，而在中、高年级阶段的诊断学等课程直接采用PBL教学法，则使医学生明显不适应这种教学方式，难以取得预期教学效果。而地方医学院校学生的学习自主性方面欠佳又决定了无法采用较适合PBL教学法的八年制医学生的“以器官系统为中心的医学教育”培养模式，仅针对某一门课程采用PBL教学法则无法达到PBL教学法的“整体思考”的目的。上述实际情况表明，PBL教学法在地方医学院校难以大范围地开展。

1.3 师资力量等教学资源不足

地方医学院校无论在教师数量、教学与科研水平、培训等方面，均与重点医科大学有较大差距。而PBL教学法需要具有较高教学水平的教师数量远多于一般的理论授课，如每个讨论小组(7人左右为宜)就需要配备一名教师引导小组讨论，而对于这名引导讨论的教师的专业水平要求甚至要高于理论授课，既能够随时解答小组同学的疑惑，也能够有效引导他们向预期方向进行讨论，还需要随时指出他们在讨论中存在的问题，甚至还需要能够对讨论结果进行点评，指出其优点和不足，这样的教师在地方医学院校显然还是不足的。同时，受制于教学经费等多方面原因，系统接受过PBL教学法培训的教师数量并不多。这也造成了少数掌握PBL教学法的高水平教师无法应付全校的PBL教学。甚至很多地方医学院校还存在师资数量不足，生师比仅仅达到基本要求的现象[14]。在这种情况下，全校范围内医学核心课程中强推PBL教学法并不现实，仅从师资方面就难以满足PBL教学的需求，而选拔经粗略培训、没有较好掌握PBL教学法的教师参与教学，则很难把握讨论的进展，甚至无法达到教学效果。此外，图书资料、电子阅览室等教学资源的相对匮乏也在一定程度上限制了地方医学院校充分开展PBL教学。

1.4 缺乏PBL教学效果的评价标准

虽然PBL教学法在国外医学教育和部分国内重点医科大学已取得良好的教学效果，但在地方医学院校如何评价实施效果还没有统一的标准。相对于重点医科大学或医学研究生层面，地方医学院校学生在自主学习能力上有所欠缺，在学习过程中监控较为困难，通过他们自我感受来评价PBL教学实施效果并不适宜，而已有研究多采用PBL教学方式的学生考试成绩与传统教学方式学生进行对比，但这种对比无法排除教学“倾向性”的影响，如参与PBL教学法的学生往往本身自学能力较强、成绩较好，仅凭考试成绩就判定PBL教学效果更加有失公允。盲目推进PBL教学但缺乏恰当的评价体系，无法准确评估该教学法的适用性，反而容易造成更加盲目推进PBL教学法，进一步造成教学资源的浪费。

2 针对地方医学院校开展PBL教学的对策与建议

笔者绝非否定PBL教学法的意义和价值，仅通过教学实践认为，受制于地方医学院校的实际情况，大范围推行PBL教学法受到一定的限制，难以取得预期的教学效果。但单纯的理论教学也很难提升教学效果，找到能够替代PBL教学法但能够达到PBL教学法的教学目标的教学方式也是地方医学院校教学改革的重点工作。PBL教学法的重要目的是培养医学生打破各门课程之间的壁垒、整体思考的思维、团队合作的意识、理论联系实践和解决实际问题的能力，鉴于目前PBL教学法在地方医学院校开展过程中存在的问题，笔者提出以下建议，以期作为地方医学院校在难以开展PBL教学法时的替代方案，为改进PBL教学法及相应的教学改革提供参考。

2.1 教学内容多学科

限于多方面原因，地方医学院校难以开展以系统为中心的教学模式，在具体教学过程中存在课程之间的人为隔离性。因此，未来在教学改革过程中，地方医学院校应注意医学教育的不同学科之间的融合，即多学科，在高年级临床医学类课程教学过程中，应尽可能融入基础医学、人文医学、社会科学等教学内容。例如，在开展冠心病、原发性高血压等受心理因素影响较大的内科疾病教学时，需要注意介绍患者的心理特点、心理干预策略、发病的心理社会因素等医学心理学相关知识；在皮肤性病学等存在社会偏见的课程教学过程中，需要涉及特殊类型患者的沟通技巧、保密原则、尊重原则等医患沟通与医学伦理学知识；在外科学、医学影像学教学过程中，应涉及人体解剖学等基础医学知识；对于部分临床医学类课程教学的药物使用方面，也应回顾药理学相关知识。限于课时总数，上述内容无法充分在教学过程中开展，但可以采用课前预习、课后作业等平时成绩的方式要求学生了解、完成。在授课过程中必须让学生逐步树立多学科的意识，打破学科之间的壁垒，能够意识到心理学、伦理学等人文医学知识在临床中的应用价值，并有意识地在未来实践教学中运用，尽可能避免只讲授本课程中的疾病等“单独课程”教学的现象。

2.2 教学方式案例化

由于教学资源的限制，地方医学院校并不适合采用整堂课的“案例教学+讨论”模式，但也不能单纯地以理论讲授为主，在教学过程中应尽可能穿插各类型的小案例，例如，针对各类疾病常见的临床症状设置短小的案例，是否允许学生讨论视情况而定；完成某一种疾病的教学后，设置一个临床实际的病例，必要时可以采用视频教学；完成某一章节教学后，也可以安排一个病例作业，要求学生诊断该病并给出诊断依据以作为平时成绩。也就是说，在这种案例化教学模式下，采用的教学方式并非严格意义的案例教学，而是教学过程中的理论讲授“案例化”。通过易于被学生理解的案例讲授相关的理论知识，既可以增强理论知识的教学效果、提升学生解决实际问题的能力，避免理论脱离实际，也能在一定程度上改善大班授课难以大范围开展案例教学的现况。这种“小”案例教学的方式可以说是对无法充分开展PBL教学法的地方医学院校教学模式的一种补充。

2.3 教学规模小组化

虽然在理论授课过程中，地方医学院校因为师资、经费等多方面原因无法采用小班授课，相当一部分医学专业还采用200人以上规模的阶梯教室完成医学课程教学，但在具体的教学过程中应尽可能创造“小组化”的教学条件。例如，学生入学后按学号而非寝室将全班同学分配为6组左右，每组学生指派1名中级以上职称的医学专业指导教师，负责指导该组同学的职业发展和解答专业疑惑，并视情况鼓励该小组同学参与其所承担的科研项目。此外，在校期间的各类团体作业完成，局部解剖学、病理学等各类基础医学实验教学、临床实践教学等均以该小组名义参与，部分思想政治教育、大学生心理健康教育、计算机等大班公共课的课堂发言等也需要以小组的名义参与讨论并推选发言人。因为小组建立过程并非是学生熟悉的室友或同学，这种方式不仅可以提升医学生团队合作和沟通能力，按小组发言也能够在一定程度上改变大班授课过程中案例教学时讨论与发言不积极的现象，还可以促进“早科研”及团体荣誉感等职业精神。将教学过程中的学生个体转化为学生小组，可以在一定程度上达到PBL教学过程中合作、沟通、交流的目的。

2.4 教学目标阶段化

目前，虽然地方医学院校有相应的教学目标，但这些目标多为课程目标，或最终培养目标，缺乏每个阶段的特定教学目标，这也造成了各门课程之间的目标不一致，确定一个规范而统一的阶段教学目标，使这一阶段的理论与实践教学均为这个统一的目标服务，使各阶段教学更有目的性。笔者认为，根据年级和相关医学课程学习特点，在地方医学院校五年制医学专业低年级阶段(大一、大二)、中年级阶段(大三)、高年级阶段(临床实践教学)分别设置理论目标、发展目标和实践目标三个教学目标，不同阶段的目标对课程教学要求不同：低年级阶段教学以理论知识为主，完成公共课、人体解剖学、生理学等基础医学课程和医学伦理学、医患沟通、临床医学导论等人文医学课程的理论和实验教学，因理论教学的特点及地方医学院校学生学习的主动性与重点院校的差异，除实验教学外，在这一阶段不适宜开展过多的案例教学或任务教学，教学目标以培养学生基础知识为主，为以后的临床医学知识做准备，以“理论”教育为目标；中年级阶段以预防医学等公共卫生类课程和诊断学、内科学、外科学等临床医学类课程教学为主，在这一阶段的主要教学目标是帮助学生掌握临床医学的基本知识，树立临床医学的思维模式，建立基础医学、人文医学与临床医学之间的连接，教学方法采用本文提倡的“小”案例教学，为未来的临床实践教学提供理论基础，以“发展”学生知识储备为目标；高年级阶段以临床实践教学为主，培养学生的最终目标是为临床医疗服务，本阶段教学主要以床边教学、案例讨论为主，帮助学生将理论知识联系实际，提升临床技能，以“实践”为目标。根据不同阶段开展不同的通识课程与专业课程教育，这种方式可以视作“以器官系统为中心的医学教育”培养模式的替代方案。

3 结语

PBL教学法能够为医学生创造自主学习的条件、树立批判性思维，但在我国地方医学院校也确实存在一定的问题，盲目地推进PBL教学也存在很多困难。因此，对PBL教学法进行改革的“一多三化”教学模式可能更符合地方医学院校的实际情况。这种模式既肯定了医学生的自主学习权，有利于他们获得解决临床实际问题的能力，也在一定程度上保留了教师的主导性，避免PBL教学法在开展过程中的问题。在地方医学院校处于教师为中心向学生为中心过度的阶段，这种教学模式值得思考与尝试。