健康中国目标与医学教育改革*

朱雪波 吕 帆 刘燕楠

医学教育涉及中国改革的热点与难点：教育改革与医药卫生体制改革。2014年9月，“中美医学教育高层论坛”在北京召开，全球60多所著名大学(医学院校)参加了此次论坛，《柳叶刀》杂志主编社论“带领中国医学教育走向未来”[1]中提出中国医学教育面临的五大关键问题：第一，医学教育的本质(即培养目标)是什么；第二，如何以岗位胜任力为标准改革医学教育；第三，医教改革怎样服务中国新医改；第四，怎样减少卫生医疗行业人才的流失；第五，医学院校如何建立终身的医学教育体系[2]。这些问题恰恰构成当前医学教育改革发展中的五个点：出发点、参照点、突破点、着力点和和落脚点。医学教育改革需要逐一破解这些难题，设置“起始-贯穿-整合-衔接”为主线的改革思路，让医学教育回归本质，让医学工作人尽其才，让医疗机制规范服务，让人民健康有所依附，让教育体系有机衔接，在“健康中国”战略背景下，合理规划医学教育改革的目标、人才质量标准和创新性实践。

现代医学出现了三大转向：由治病医学转向预防保健医学；由关注人的疾病转向关注人的健康；在重视科技作用的同时，更加重视人文关怀[3]。医学是自然科学、人文科学和社会科学的统一体。医学既是科学也是艺术：作为科学本身，它重视的是对数据、生物学过程的认知，需要向科学一样提出假设、提供证据和检验真理；而作为艺术，它强调的则是面对疾病、无奈、痛苦和挣扎时滋生的关爱和智慧，即懂得尊重生命的价值、能够给患者更好的人文关怀。从这个角度说，“医学就是关注一切人生命健康的全部艺术”，医学的功能可以形象的表述为：“有时是治愈、常常是帮助、总是去安慰”。人文科学与社会科学(包含艺术学)都为医学提供着广阔的思维、认识论和方法论，帮助医学更好地化解人的健康难题、促进社会稳定和谐发展。

1 统揽全局：变革医学教育理念，实施“人才强医”战略

当前，“大卫生”、“大健康”理念逐渐深入人心，人民群众对医疗卫生服务的需求也发生了根本性变化——人们健康意识与维权意识明显增强，对医学生的职业素养、责任意识和沟通能力提出了更高要求。

1.1 “大健康”：医学教育变革的方法论

“大健康”理念是根据新时代发展、社会变革与疾病谱的改变而提出的一种对人生命全局的认识论和方法论。它不仅关注人的生老病死，也关注人的衣食住行等各个方面。大健康不仅与人的体质等个体因素有关，还与教育、环境、交往等多重社会因素相关。国家提出“健康中国”建设的标准，即“倡导健康文明的生活方式，树立‘大卫生’、‘大健康’的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，提升全民健康素养，推动全民健身和全民健康深度融合”。“大健康”理念为医学教育改革提供了崭新的思路与发展空间。首先，大健康是对人生命整体的重新思考，关注的是人全生命周期的发展过程，它把人“生命质量的提升”作为健康的根本标准，这就为我国医疗卫生系统构建“大医学”、“大卫生”的服务理念与行业基准搭建起理论框架。其次，“大健康”理念对医学工作者也提出了新的要求，为医学人才培养提供了新的教育内容。对医学教育改革而言，医学教育的理念不再是为人民解除病痛这一单向职责，而是把“关注人的全面健康”作为医学课程整体规划的目标，把预防、诊疗和维护人民健康权益作为医学生职业生涯规划和职业发展的组成部分。最后，以“大健康”为理念的“健康中国”发展战略需要的是全方位的服务和配合，需要政治、经济、社会、文化镜像相互嵌入，需要教育、卫生、医药系统的通力合作，相互支持、形成合力，医教协同构建中国特色医学教育体系，使公共卫生、药学、护理、康复、医学技术等人才培养协调发展。

1.2 全方位：医学人才培养改革的新理念

医学教育的“大健康”理念具体到人才培养改革中，需要深入实践四个层面：“以学生为中心”的教育理念、以推进“岗位胜任力”的教育教学改革、以增强“创新意识与实践能力”为核心的高水平“明日医生”培养过程、以“为群众提供全方位全周期健康服务”为目的的综合素质培养模式。

首先，“以学生为中心”，指的是医学教育改革首先要遵循教育发展和学生身心发展的规律。上升到人文教育的高度，它是引导学生正确的认识人、尊重生命价值的前提。只有在医学教育中让学生感到被尊重，他才能真正建立“人”的主体意识，才能深层次地理解生命的意义。其次，“岗位胜任力”是医学教育改革中对医学人才质量标准的重估。自2016年全国健康大会之后，“医学”上升为“健康”的概念，医学教育就发生了根本性变化：学科内涵需要重新界定，需要把医学理念上升为健康理念；服务内涵需要重新划分，需要把医务责任拓展为全民责任，并强化责任区间。在此基础上，医学教育质量评价标准也应随之变化，需要从过去单纯以医疗技术水平为标准的技术考核转向与未来医学行业、专业、职能相匹配的、对维护全民健康起到根本保障的、与未来医学岗位相一致的基于“岗位胜任力”的评价标准。再次，以增强“创新意识与实践能力”为核心的理念，对应的是当前医学人才培养的薄弱环节(即医学生整体创新意识不强、实践能力较弱)而提出的培养高水平“明日医生”的改革的着力点，实现医学教育改革在“知识-学科-专业-岗位”四大模块中的系统性和一致性。最后，“为群众提供全方位全周期健康服务”是“大健康”教育理念的落脚点，即所有的教育改革的理念都是根据服务对象的服务性质而决定的。“明日医生”需要具有“大健康”观念的高水平、高质量、自我成长的医学人才来承担，更需要有全面的综合素质和可持续发展潜力的卓越医师来保障。因此，在四大改革理念中，“岗位胜任力”是人才培养的质性标准，“健康服务力”是人才成长的弹性指标，这两个标准的建立与评估，是医学院校人才质量评价的主要任务。

2 规划重点：创新医学人才培养实践，服务“健康中国”战略

当前，国家医疗卫生事业改革已进入深水区，随着社会经济的不断发展和入口老龄化进程的加快，相对短缺的医疗资源与广大人民群众健康需求之间的矛盾日益突出，主要体现为“三大不平衡”和“四个不充分”：“三大不平衡”是指，区域发展不平衡，尤其是中西部地区与东部地区医学院校发展差距大；生源质量不平衡，全国医学专业招生，一、二、三批次本科同时存在，教育层次参差不齐；专业结构不平衡，紧缺的预防医学、全科医学、精神医学等专业亟待加强。“四个不充分”指的是，首先，医学教育理念理解不充分，主要“以学生中心”的人才培养落实不到位，缺乏对课程结构的整合；“德医兼修”理念落实不到位，普遍注重临床技能培养，忽视对学生人文素养、医德教育的贯穿式培养；“大健康”理念落实不到位，注重诊疗知识能力的培养，忽视预防康复保健知识能力的培养。其次，协同机制建立不充分，教育与卫生及其他部门的沟通协调机制仍待加强，临床、预防等学科缺乏有机融合。再次，医学人才培养类型结构设置不充分，医疗人才类型、医学专业设置不能很好地适应卫生计生事业的发展需要，专科及以下学历比例较大，缺乏顶天(医学拔尖人才、卓越人才)和立地(基层人才)式人才的均衡培养。最后，医学教育对社会贡献力不充分，医学人才培养与快速发展的医疗技术创新、群众健康知识普及等方面的要求还存在差距。

2.1 新目标：建设“三个一流”，体现医学教育高质量服务标准

医学人才是卫生与健康事业发展重要的人力保障，提高医学教育质量与提升医学人才培养的水平密切相关，在我国全面建成小康社会的进程中发挥着至关重要的作用。加强医学人才队伍建设，深化医学教育改革，提高人才培养质量，是当前健康中国建设的重要思路与制度保障。医学教育改革的目标在于人才培养质量的提升，需要进一步提高三方面的认识：首先，需要进一步明确医学教育的地位、目标与格局转变，深刻认识医学教育在卫生健康事业优先发展战略中的地位以及对健康中国建设、维护群众健康承担的重要角色；其次，需要进一步认识医学教育更加积极主动在全球化、国际医学教育大格局中得以展现自我的条件性；最后，需要充分认识注重质量提升、实现内涵发展对当代医学院校改革前行的导向性、重要性和决定性。以此认识为导向，解决我国医学教育改革创新中的难点，找到当前医学学科建设的着力点，打造服务“健康中国”战略的医学教育战略规划。

在高等教育由数量到质量转变的过程中，需要重新定义和衡量“质量”的问题。医学教育应重新建立具有中国特色标准化、规范化人才培养“质量观”，以“双一流”建设为载体，着力打造“三个一流”建设目标：建设一流医学本科、做强一流医学专业、培养一流医学人才。这三个建设目标同时提出了“质量”的概念，在“三个一流”建设中，质量既是改革的目标，也是改革的标准。在这个意义上，衡量行动的“质量”不仅需要事实判断，也需要做出相应的价值判断——“质量是一个同时用定性和定量的方式描述所提供的照护或服务等级的概念。质量由两部分组成，第一种是定量的和可计量的，第二种则是定性的，尽管其也可以用价值标准来评判。质量是一个相对的而非绝对的概念”[4]。当前，高校对一流医学专业建设的内容是医学教育改革的重中之重，建设一流医学专业是培养一流医学人才的平台，也是建立一流医学本科教育的前提。专业建设应以医学生的全面发展和职业能力培养为核心，以医学人才培养改革作为抓手，持续改革传统和陈旧的课程体系、教学内容、教学方法和考核评价方式，进一步实现医学教育“小学科、大民生”的学科专业特点，推进一流医学专业建设。“三个一流”深入体现了当前医学教育改革全局性、战略性和引领性的特点，所有质量目标随着社会发展、医学进步、大众健康的变化而持续改进，不断突出医学教育在服务健康中国战略中的新的价值和目标导向，对医学教育整体改革起到引领、统筹和谋划的作用。

2.2 新途径：以“岗位胜任力”为标准建立人才培养体系

随着“大健康”观念逐渐深入人心，医学逐渐演化为包含着基础、临床、预防以及医学人文等众多学科互证的独特又完整的体系。“非智力因素”在医疗行业的作用日益突出，临床医生的职业精神、沟通交流能力、团队合作和社会责任意识等越来越成为衡量医生职业能力的重要指标。因此，新时期医学教育改革在顶层设计上，需要以“扎实临床、服务健康”为改革理念，构建“岗位胜任力”模型，打造知识、能力与价值观的“三位一体”目标体系，探索“系统整合式”课程体系以及“系统化、标准化”临床技能培训体系，构建具有大健康特色的医学人才培养体系。

2.2.1 “岗位胜任力”模型

从过去到未来，生物医学知识、自然理学知识和社会人文知识同时构成医学教育体系的三大支点，医学教育在三大类知识体系的辐射下对医学人才的各种能力、素质提出基本的要求。新时期医学人才培养需要以岗位胜任力为标准重新衡量与建立培养目标与方案，关注能够对医学岗位产生影响的综合性知识、技能以及将这些知识应用在岗位中的能力。未来，医学人才在“岗位胜任力”方面需要具备八项质量指标：临床技能与医疗服务、价值观与职业素养、疾病预防与健康促进、人际沟通能力、信息与管理能力、医学知识与终身学习能力、团队合作与科研能力。以八项基本的岗位胜任力为医学人才培养质量标准，再进一步细化他们在知识、能力与素质等方面的具体要求。

在知识目标层次，医学岗位需要具备扎实的医学与生物医学基础、自然科学与理学基础、社会科学与人文学基础，这就要求医学院校在专业设置与课程规划中，把基础医学与临床医学深度融合，将人文社会科学知识高度凝练在医学专业知识体系中，实现“大健康”知识背景下的复合型专业人才培养。

在能力目标层次，未来医学岗位需要具备临床工作能力、人际交往能力、信息掌控能力、批判思维能力、环境应变能力和自我发展能力六大基本能力，这就要求医学院校在强化医学生临床操作能力的同时，更要关注未来职业发展对他们的能力需求，尤其是基于“终身学习”或“持续职业发展”过程的能力。同时，高度重视对医学生人文关怀、团队精神、全球意识、沟通技巧等能力的重点培养，以缓解当前医学专业发展不均衡的职业现状。

在素质目标层次，医学岗位应该以“学会关心”为教育的主线，树立以“生命价值”为核心的价值取向、职业奉献精神、社会公德意识、合作精神、创新思维和文化艺术素质。通过各学科的交叉融合，增强医学学科的发展内涵，提升医学教育的质量层次。

2.2.2 “系统整合式”课程

传统的“以学科为中心”的临床教学模式存在学科间横向联系不足、内容重叠、盲区并存；理论授课与临床实践脱节、临床思维与实践能力培养重视不够；医学人文精神与创新能力培养薄弱等弊端，面对未来大健康需求的医疗服务还有相当的距离。因而，推进医学课程整合，培养具有高尚职业道德、临床实践能力、人文关怀与健康引导能力的医学专门人才成为新形势下医学教育改革的重要目标。在此基础上，需要进一步探索和建立“系统整合式”课程，强化人文与医学、基础与临床、临床实践与疾病预防等知识的整合，把传统以“学科为基础”转向以“问题-系统为基础”，对基础医学课程和临床医学课程进行整合。

在课程设置上，需要建立五大模块知识架构：人文与职业素养课程、医学基础与临床整合课程、临床实践课程、预防与健康促进课程、创新与科研能力课程。五大课程模块体现了“以系统为中心、以疾病为基础”的课程设置思路，关注医学知识的三大基础，即医学与生物医学基础、自然科学与理学基础、社会科学与人文学基础，把基础医学与临床医学深度融合，将人文社会科学知识高度凝练，着眼医学人才未来的职业发展能力，突出“大健康”知识背景下的复合型专业人才的培养结构。同时，打破传统的理论、实践分阶段教学模式，在理论授课时同步开展技能模拟训练，形成临床实践能力培养全程不间断、逐渐递进的课程体系。通过基础阶段、临床阶段课程的归类与整合，临床与预防能力的早期接触训练，使基础阶段、桥梁阶段和临床阶段相互渗透和衔接，搭建起“人文-社会-科学”知识与“临床-预防-医疗服务”实践相互融合的全程化、分阶段的医学课程体系。

在“系统-整合式”医学课程体系中，还需要不断对课程结构进行优化，综合体现系统的三大融合：基础与临床相融合、临床与预防相融合、医学与人文相融合。

第一，基础课程与临床课程的融合。传统医学以学科为基础，强调学科知识的系统性，但学科之间知识联系不密切，基础与临床知识相对脱节。未来，大健康医疗体系是集诊疗、预防、保健于一体的复合型人才，是有效地适应现代医学领域内各学科交叉融合、并拥有快速地将基础研究成果应用于临床能力的复合型人才。因此，在人才培养的过程中，需要全面整合课程，引导基础医学与临床医学的知识转化——基础医学注重结构与功能知识的整合，临床医学注重与基础知识相结合，建立人体结构、功能、病理生理与疾病之间的整体认识，培养学生综合运用知识和知识转化的能力。

第二，临床课程与预防课程相融合。大健康背景下的医学知识整合，还需要从重视临床转向重视临床与预防的整合，将预防医学知识贯穿于临床各阶段的培养过程，主要在三个层面贯穿与融合：第一层次为核心课程，在原有预防医学、流行病学、医学统计学基础上，增设早期接触临床训练课程中的“预防医学与健康促进”模块、“社会医学和全科医学”模块；第二层次为社区实践，增加早期接触社会卫生实践的课程模块，加大社会实践的比重，建立课内课外相结合的实践教学体系；第三层次为补充模块，建立“健康教育与预防医学”选修课程群，包括如临床流行病学、现场流行病学、家庭环境与健康、营养与疾病、临床营养学、健康教育与健康促进等社区相关领域课程，扩充预防学相关知识结构，丰富社会实践。三个层次的课程相互联系、相互衔接、互为补充，建立以预防为主的健康观，提高未来医学人才服务社会基层的能力。

第三，医学与人文相融合。未来大健康服务的背景下，医学绝不仅仅是一个“治疗”(healing)的概念，更多地需要依靠其他广阔领域的学科知识和技能，为医学提供更好的解题思路，帮助医生对人的疾病与健康、预防与诊疗做出更好的判断。在这个基础上，对未来医学岗位必备的知识、能力和素养的重构，需要充分意识到人文科学和社会科学两大领域支撑的学科背景，需要将人文与职业精神教育贯穿临床实践的全过程，培养学生高尚的医德素养，注重他们医学知识与人文知识的统一，以更好地理解和诠释大健康社会的服务特点。在人才培养全过程，建立“课堂教学—情境教育—校园文化—社会实践”四位一体的医学人文教育模式，在课堂教学中设计医学与人文交叉的医学案例，帮助学生理解人文素养对职业生涯的重要影响。在情境教育和校园文化层面，创设以“生命教育”为主题的教育活动，开展具有浓郁医学人文氛围的校园文化展演，把文化和教育活动作为医学生职业道德教育的有形载体，使无形的医德教育内容与医学生思想进行传感、交换、内化，让学生在不断参与社会实践的过程中，建立职业的神圣感和使命感，树立服务的意识，达到医学职业道德养成的目的。

3 结语

没有高质量的医学教育，健康中国建设就没有保障。随着社会、科学的发展，医学已经不再是传统概念上的生物医学，而是与社会人文学、自然科学相互融合的“大医学”。从医学知识的变革来看，未来，尽管生物医学仍然是医学教育理论、知识和能力的核心体系，但社会人文和自然科学的理论知识已不再仅仅体现为医学综合素质的培养，而是与医疗行业、医学职业、医生本职息息相关、与医学专业知识相互整合与相互作用的关系。医学教育改革需要通过“健康”因素重组将传统的生物医学模式转变为生物心理社会医学模式，以更加适应全球健康环境提出的要求，在改革起点上，以服务健康产业需求为导向，以提高质量为核心，健全适应行业特点的医学人才培养制度，为建设健康中国提供坚实的人才保证。