医患矛盾：基于制度失范的体系化解释*

段迎君 任晓春

医患矛盾作为导致最近几年纠纷数量增长较快及社会影响较大的一种新型的社会矛盾，不仅干扰了正常的社会秩序，还在一定程度上造成了社会公信力的下降，严重影响了政府公信力。对于医患矛盾的研究，不同学者有着不同的研究视角，如谢作诗等[1]基于经济学的角度从政府和市场两个方面对医患矛盾进行了分析，进而探讨了医疗服务产品的公共产品属性，得出解决医患矛盾的方法是对医疗服务市场进一步的市场化；马得汶[2]从微观主体——医院的角度出发，以青海西宁X医院为例，分析了医患矛盾三个来源：认知、诊疗情境、医院管理；陈曦等[3]从传播学的角度分析了媒体不当报道与医患矛盾之间的关系，着重研究了医患矛盾的危机传播机制。医患矛盾本质在于利益机制的协调，在新医改背景下，三医联动已成为医改的主旋律，各种制度错综复杂，由于制度产生的利益失调很大程度上会导致医患矛盾的激发。本文着重对三医联动中各种制度的分析，从而探析医患矛盾的制度根源。

1 医患矛盾与信息不对称

多数学者将医患矛盾的根本原因归结为信息不对称，以及由此引发的过度医疗、药品滥用等问题。从宏观上来讲，信息不对称是广泛存在的，任何存在供需主体双方的行为都会产生信息不对称，如买卖关系、借贷关系等，但上述关系并未成为具有社会影响力的矛盾关系，也并未成为人们关注的焦点。可见，信息不对称是医患矛盾加剧的必要而非充分条件。在基本医疗保险制度建立之前的公费医疗体制下，医患主体双方的信息不对称现象依然存在，但医患矛盾相较于当前则要缓和许多。究其原因，主体双方都没有逐利的机制与动机，医生不会因为药品数量的变化或价格的高低而产生额外的收益，患者也不会因此，而承受较高的医疗费用负担。因此，当时医患主体之间具有较高的信任度，即使因为患者病种或医生医疗技术方面产生的不信任，也可以通过转诊或会诊的方式加以解决。而在当前医疗卫生服务体系下，除了医疗技术方面的信息不对称，医患主体双方都掺杂了各自更多的利益诉求，而在缺乏相应的协调机制的情况下，正常的服务关系与其他的利益诉求关系无法完全区分，即使正常的医疗服务也被由于信息不对称而抱以怀疑与猜忌态度。因此，信息不对称条件下的各主体之间利益诉求的难以协调，是引发医患矛盾持续紧张的重要前提，而利益诉求在不同主体之间的体现，则源于医疗卫生服务体系中的各种制度安排及其关联[4]。

2 制度失范与医患矛盾

基于医患关系的医疗服务相关制度，从宏观上来讲，包括医疗服务体制、药品流通体制、医院管理体制、医保相关制度等多方面的内容，各种制度利益关系错综复杂，也为医患之间矛盾加剧埋下了伏笔。

2.1 财政体制：医疗卫生财政投入严重不足与医患矛盾

自改革开放后，医院自主权不断下放，医护人员工作积极性得到大幅度提高，但与此同时，虽然医院获取的财政资金开始呈逐年增长的趋势，但财政投入资金占医院总支出的比重不断降低，近几年即使有所好转，但仍维持在较低水平。有数据表明，财政投入资金占医院支出的比重一般在10%以下，有的医院甚至在5%左右。客观上，对于财务较为困难的医院，为了保证各部门的正常运转，有动力销售高价药品或进行过度医疗；对于财务充裕的医院，由于医院自主权的下放，医院竞争日趋加剧，为了占据较高的市场份额，稳定患者数量，必须不断引进高层次人才，更新医疗设备，提高医疗技术，也有过度医疗的动力。以郑州大学附属第一医院为例，2014年～2016年逐年营业额分别是74亿元、84亿元、94.89亿元，2017年营业额轻松破百亿，医院之间的竞争性日趋加剧[5]。主观上，由于医院自主权的不断下放，医院的逐利动机也日益凸显，医院领导出于政绩考虑、单位福利的考虑，都有可能加大各部门的考核任务量，医生的不规范行为日渐增多。

由于近些年医院的公益性属性逐渐减弱，患者对医院的认知偏差导致医患矛盾不断增多。当医院是公益性单位时，医患主体关系是简单的就医与提供服务之间的关系，医患矛盾也仅局限于医疗技术。当医院开始追求盈利最大化或效益最大化时，影响医患矛盾的变量也同时增加。一方面，医生之于患者处于绝对的技术垄断地位，医生拥有完备信息，而患者一无所知；另一方面，部分医院盈利动机增强。两方面因素导致患者在就医时不能完全判别医生行为属于正常的医疗服务行为还是过度医疗行为。例如，在患者就医过程中，医生出于技术上的考虑安排较多检查时，当医生无法花费较多时间进行专业术语的讲解或通过讲解患者依然无法理解时，患者就会对诸多的检查产生疑虑与困惑，如果更换医院诊疗时检查项目不一致，患者疑虑会得到进一步加强，医患矛盾就此产生。

此外，由于医疗服务市场化因素的提高，加剧了医疗服务机构业务量的不平衡性，基层一般医疗服务机构门可罗雀，优质医疗机构一号难求。近些年，优质医疗资源配置也出现集中趋势，北京、上海、广州等地集中了全国最为优秀的医疗资源，包括医疗设备、医护人员、医学教学水平等，在其他地区也出现优质医疗资源逐渐向省会城市集中的趋势。优质医疗资源不断集中， 导致其医务人员常年处于超负荷运转之中。由于每天业务量较多，针对每个患者接触时间较少，也不可能满足每个患者日常所有要求，而且部分医护行为也会出现拖延、遗漏等现象，致使个别医疗服务人员态度不尽人意，患者及家属迁怒于较差的服务体验，而医务人员抱怨工作的繁杂琐碎，相关于服务态度方面的医患矛盾也难以避免。

2.2 药品流通体制：药品加成与医患矛盾

在我国药品流通体制的沿革中，药品加成成为改革中长期存在的一项政策。所谓药品加成，即医疗服务机构在开具处方药物时，可以以购入价的一定比例加价销售。药品加成的初衷是医院通过处方可以获取固定比例的收益，但在固定比例下，处方药物的价格越高，医院获取的定额收益也越高。由此带来的影响一是医务人员出于逐利动机，在相同治疗功效前提下，有开高价药的冲动；二是药品流通中的各参与方更倾向于销售高价药品。由于药品价格需要备案，无法随意提高，厂商更多的做法是通过更换包装与品牌以高于原药品数倍价格销售，这也是市场上低价药越来越少的主要原因。2006年发改委《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定，药品加成不得高于15%，但销售高价药的冲动仍未停止。2012年国务院深化医疗卫生体制改革，决定取消药品加成，但各地进度不一，以北京为例，直至2017年正式颁布《北京市医药分开综合改革实施方案》，药品加成制度才最终正式取消。

药品加成制度的存在，导致高价处方药占比迅速扩大，也进一步激化了医患矛盾。患者认为，同一类功效的药品，新旧品牌之间价格差距过大，而且低价药品在市场上越来越踪迹难觅，同一种病花费的金额急剧升高，而且由于医患之间信息不对称，医生开具处方时患者无法进行选择，难以判断是否一定需要某种高价药品，是否有可替代的其他药品。随着诊疗成本越来越高，患者满意度也急剧下降，也形成了发生医患矛盾的潜在风险。

2.3 医院管理体制：薪酬制度、绩效考核与医患矛盾

2.3.1 薪酬制度与医患矛盾

首先，横向来看，医院薪酬呈分化趋势。三甲医院基于声誉、医疗技术等原因，需求远大于供给，医师总体收入会高于社会平均工资；但大部分中小医院，由于薪酬与业绩挂钩，在患者较少的前提下，医师总体收入不会远高于社会平均工资。纵向来看，从生命周期角度来说，医务人员存在着严重的投入产出不对等的状况。一般医师学医要经历本科、硕士甚至博士等阶段，本科阶段要比其他专业多出1年，毕业后再要经过3年～5年的实践才能成为一名合格的医务人员，由于医疗专业技术性更强，学医期间花费的精力比其他专业人员更高， 并且学医周期较长，付出的机会成本也更高。此外，由于入职时间较晚，工作年限较其他行业有所缩减，总体上生命周期内的收入也会大打折扣。

相较于学医付出的各种成本，医院本身的收入并不算高，投入产出的不平衡性致使个别医务人员工作热情不够，工作情绪较低，服务态度一般，如果再加上患者或其家属因患者病情情绪激动、焦急忧虑时，可能由于相互不够理解而激发矛盾。

其次，由于薪酬不高及由此产生的不平衡性，致使个别工作人员开始寻求制度外收入，即通过“寻租”增加收入，坊间相传的“外科收红包、内科吃回扣”即是“寻租”效应的一种体现，即外科医师收受患者红包较多，而内科医师接受药商回扣[6]。回扣现象致使当事医师在选择药品时倾向于价格更高的同类药品，而其他医师在开具处方时因只有高价药品而无法替代，被迫向病人开具高价药处方，致使病人产生不满情绪。红包现象从医师角度来说体现为一种隐秘收入，由于其是制度外收入而引起社会和公众的强烈不满，当红包现象较为普遍时，红包对于患者来说成为了保证医疗服务质量的情绪安慰，如果患者没有及时给予红包，就会产生是否享受到的是较低医疗服务质量的疑虑。此外，由于无从知道红包的具体数额，红包金额的隐秘性放大了公众的想象力，进一步破坏了医务人员的整体形象，也促使了医患矛盾的萌生。

2.3.2 绩效考核与医患矛盾

当前财政投入资金无法满足医务人员的工资给付，医务人员薪酬多数靠医院营业收入去弥补。医院在制定绩效考核制度时，任务一般是逐层分解到各个科室，绩效奖金一般也与考核任务挂钩，任务完成多、营业数额大的科室，能获取不错的奖金收入，而完不成任务的科室，部门所有人的奖金也都会受到影响。各科室的绩效任务，也会层层分解到个人，科室每个人的奖金收入与科室整体任务的完成形成了绑定，当某个人创收较少时，就会影响整个科室及其他所有人的绩效资金。在此前提下，如果科室某个人为患者少开药或多开低价药，影响科室任务的完成，就会成为众矢之的，从而形成一种体制逆效应，即为患者减轻负担同时，也会同时遭受周围环境的排斥[7]。而医师为保证完成任务，可能被迫向患者开具高价药品或抗生素等容易滥用药品，以完成绩效考核任务，过度医疗及由此产生的医患矛盾也就再所难免。

2.4 医保制度与医患矛盾

在较长的一段时间。医保制度成为了解决医患矛盾的落脚点。在医保第三方付费的制度下，医保成为了医院完成年度任务、医师完成考核任务的突破口。对于医师来说，由于使用医保资金并未过多增加患者的负担，同时又能较好地完成医院制定的各项考核任务，大量使用医保目录内药品成为众多医师的首选。从患者角度来说，为减轻个人负担，也有利用医保基金的动机。于是尽量使用目录内用药，甚至通过小病大看或者门诊转住院等方式以达到医保支付要求，导致医保基金使用效率的降低，因此，医患矛盾部分地可通过第三方付费下的医保制度得以缓解。

但当前，医保基金收支平衡已成为医保部门的关注焦点。首先，从收入方面看，由于全民参保已然形成，通过提高参保率来提高基金收入空间不大，城镇职工医疗保险基金缴费率是既定水平，短期内不可能更改，新农合与城镇居民医疗保险的缴费额度逐年上升且上升较快，如果据此增长，可能会导致大量参保人员弃保，医保基金筹资增长乏力。从支出方面看，由于人口老龄化因素、疾病谱的变化及通货膨胀等因素，医疗费用的增长却呈现历年增长的趋势，致使医保基金支出增长加快。医保基金长期收支平衡受到挑战，如何提高医保基金的使用效率，已成为医疗保险制度长期可持续的重要前提。为此，近几年医保出台了多项政策，其中最为核心的是医疗保险总额控制，即对各医院使用医保的金额进行控制，以期降低每年医保基金增长率。

医疗保险总额控制打破了通过医患合谋缓解医患矛盾的原有格局，通过使用医保基金缓解医患矛盾受到限制。一方面，由于总额控制在实行过程中并不全面，如有的地区只有住院实行，而门诊不实行；有的地区城镇职工医疗保险实行总额控制，而城镇居民医疗保险和新农合不实行。所以，实行医疗保险总额控制后，医院存在转嫁医疗费用的可能。假如门诊没有实行总额控制，则医师可能较多建议先去门诊，将费用从住院转移到门诊，或者更多开具医保目录外药品，增加个人自付比例，诸如此类，最终又导致了患者负担的增加。另一方面，总额控制后，一些医院过早将年度医保费用额度用完，出现年底无法使用医保基金的情况，如2017年底，四川省医保就出现了医保无钱可用的局面，很多特殊门诊及大病医保报销受到限制，成为当时的热点新闻，此类情况也加剧了医院与患者的矛盾。

2.5 惩戒制度与医患矛盾

惩戒制度的不完善也在一定程度上提高了医患矛盾的可能性，并不断削减政府的公信力。

从医师角度来说，医患之间长期存在的非市场交易行为与寻租效应扰乱了正常的医疗服务秩序，一定程度上影响了医师及整个医院的声誉。我国虽然也有针对非公职部门相关法律法规，如医生在开具处方药物时，利用职务之便，为销售方谋取利益，并以各种名义收受销售方财物，数额巨大的，可以非国家公职人员受贿罪处罚。又如，在收受红包方面，我国《执业医师法》也有明确规定，医师不得利用职务之便收受患者财物。但并没有阐明具体执行措施，各省根据本地区的实际情况都相继出台了相关处理办法和暂行规定，如黑龙江出台的处理办法规定，医师收受红包500元、500元～1 000元、1 000元～1 500元、1 500元以上金额的，分别处以警告、记过、撤职、记入黑名单等惩戒措施，对收受两次以上者，吊销执业资格。但从实际操作来看，首先，医师凭借其技术垄断地位，可以列举多种理由证明选择购买各种药品的正确性，并且收受供货方财物行为具有财务上的隐蔽性，基于上述两方面原因，医院及相关执法机构很难确定违法行为；其次，收受需方财物可能出于患者好意，或者对于医师的感谢，医师并无主观动机，并且由于行为隐蔽，增加了执法过程中的难度，医院对此类违法违规行为的监管在实践操作中执行性不强。

针对患者方面，医师作为医疗技术权威，服务于整个医疗过程，对患者病情的好转及最终治愈负有责任，在医疗服务中处于主动地位，而患者相对处于被动地位。当出现诊疗不当或医疗事故时，患者容易出现情绪激动甚至肢体冲突，而社会一般也倾向于患者一方，造成了医师及医院事实上的弱势地位。因此，当医疗服务过程中出现交流困难或患者态度较差时，为了维系医院形象，医院一般会采取适当补偿或惩戒医师的方式息事宁人。这一方面纵容了个别患者的态度与行为，即使医师诊疗过程中用药适当、操作科学，也会被百般挑剔，医师由于是第一责任人而常常采取隐忍态度；另一方面，出于医师的被动地位，社会上出现以维护患者权益的名义而牟取利益的“职业医闹”，操纵社会舆论，对医院或医师进行不合理的讹诈，并从中赚取中间费用[8]。实践中，医院出于社会形象的考虑，一般对此类行为都会有所妥协并对患者适当补偿，这一定程度上纵容了不法分子牟取不当利益的行为，加剧了医患矛盾。

3 破解体制顽疾，构建和谐医患关系

从医改实践来看，单纯对医院、医师或医保进行改革，只能是缓解某一方面医患关系的同时，加剧另一方面的医患矛盾。只有坚持三医联动，对医院、医师及医保方面进行系统性改革，才能消除医患矛盾的体制根源。

首先，应重新确立医院的公益性属性，加大对医院的财政投入力度。虽然财政资金对医院的投入连年增加，但与其他国家相比，医疗方面的财政投入占GDP的比重仍处于较低水平，从人均占有医疗资源来看，更与其他国家相差甚远。通过加大财政投入，逐渐遏制医院的逐利行为，逐步恢复医院的公益属性，使社会公众对医院建立新的观感与认识，消除产生医患矛盾的心理根源。

从某个个体医院来说，医师占据技术性垄断地位，但从整个社会来说，各公立医院又都是竞争性主体。当前面临的关键问题是有效医疗服务供给严重不足，大医院人满为患，而中小医院患者较少，几无有效供给，供求严重失衡致使部分医院获得垄断性收入。遏制医院的逐利行为，本质上应当增加医疗服务供给。因此，加大财政的投入力度，应加大对中小医院基础设施、设备、医师技术培训等的补贴力度，通过医师培养、鼓励多点执业等措施，使中小医院在某一领域或某一技术方面具备与大型医院竞争的实力。以竞争促降价，以声誉为立足点重新构建医院之间的竞争机制，以医疗服务行为与社会公众的评价作为公立医院的服务宗旨[9]。此外，除显性收入的额外非法收入如回扣、红包等，要完善立法，严肃执法，做到违法必究。通过“财政投入+市场竞争+严厉监管”，遏制医院逐利动机，同时也可以大大缓解医患矛盾。

针对优质医疗资源过度集中现象，应进一步深化医疗服务体制改革。第一，深化分级诊疗制度。当前，分级诊疗已经在多数城市普遍实行，起到了较好的患者分流作用。分级诊疗主要通过医保报销比例的调整改变患者就医选择，但实践中部分患者或部分病种基于疗效等原因宁愿放弃报销比例优惠的现象也依然存在，此类就医群体无法通过分级诊疗进行疏解。此外，部分病种由于其特殊性在基层医院无法救治而不存在基层治疗，因此也不存在逐级转诊，这就为部分患者规避逐级转诊提供了渠道与路径，对于此类行为，应通过病历抽查等措施进行监控，对违规者进行严厉处罚。第二，强化医联体性质的管理体制改革，贯通优质医院与基层医院的联系，促进优质医疗资源下沉，此种方式可解决分级诊疗存在的不足，同时也能促进医疗资源配置的优化与医疗服务供给的均等化。

其次，加快公立医院绩效管理体制改革。长期以来，公立医院医师薪酬都处于较低水平，无法反映医师职业生涯中多年教育投入，职业教育回报率较低。应逐步降低药品收益及各项检查收益，增加医师诊疗收入，体现医师的职业价值。近些年来，各地公立医院薪酬体制也进行了相应的改革，总体来看，多数医院绩效部分难以体现激励机制，医师总体收入与其技术服务与医疗工作量并不匹配，这直接影响了医生的工作积极性与工作热情，并可能直接反映到工作态度与工作情绪中，使最终的工作质量影响到医患关系。

再次，完善医疗保险制度相关改革。目前，医疗保险正在全力推进总额控制改革，但当前总额控制尚不完善，例如，由总额控制导致的费用转嫁，可能引起患者负担的增加，再次激化医患矛盾。应在完善总额控制制度(如覆盖范围、与按病种付费的衔接等)的同时，细化考核指标，并加强监管，尤其重点监测高价药品及易滥用药品的处方，推进信息公开，将信息公开与构建医院声誉机制结合起来，消除费用转嫁，切实减轻患者负担，避免矛盾激化。

最后，完善惩戒机制。惩戒机制弱化，不但无法保障医患行为主体的正当权益，某种程度还纵容了违法违规行为的发生，降低了制度的社会公信力，这也是当前医患矛盾层出不穷的重要原因。对于各种寻租行为应建立可操作、易执行的法律法规，对于职业医闹等不法群体要重点打击、依法严惩，做到执法必严。当各行为主体各自遵守法律与道德边界时，医患矛盾也会达到最大限度的降低。