肝细胞癌免疫治疗的现状与未来

刘秀峰，秦叔逵

(解放军东部战区总医院全军肿瘤中心，南京 210002)

原发性肝癌，主要是肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，起病隐匿，早诊困难，进展迅速，治疗棘手，预后凶险。全球恶性肿瘤中HCC发病率居第6位，死亡率居第2位，其中一半以上新发和死亡病例来自中国。2016年全国肿瘤登记中心的高质量基于人群的流行病学调查收集并分析72个登记点的数据(覆盖中国6.5%的人口)显示，中国肝癌新发病例数为46.6万，死亡例数为42.2万，是我国60岁以下男性最常见的、死亡率最高的恶性肿瘤[1]。HCC主要的病因为慢性乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)以及其他一些代谢性疾病，但东西方国家差异较大。Sorafenib是中晚期HCC系统治疗“唯一选择”的局面维持了10年之久，这期间十余种靶向药物在临床试验的不同阶段应用，十余条非病因学相关的驱动基因通路被揭示，但系统治疗的窘境始终没有突破。2017年美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)年会上公布了Lenvatinib一线治疗HCC的开放标签、随机、全球多中心Ⅲ期临床研究(REFLECT研究)结果[2]。基于该研究，特别是亚洲和中国亚组的数据，2018年9月4日，Lenvatinib获得我国国家药品监督管理局批准上市，用于不可切除HCC的一线治疗。同期，另一项评估Regorafenib二线治疗晚期HCC的随机双盲、安慰药对照、全球多中心Ⅲ期临床研究(RESORCE研究)的结果显示[3]，对于Sorafenib治疗进展的受试者，采用Regorafenib二线治疗仍然具有生存获益，且如果Sorafenib和Regorafenib序贯治疗，生存期可以进一步得到延长。2017年12月12日，Regorafenib在我国获批用于既往使用过Sorafenib的HCC患者的二线治疗，2018年3月正式上市。此外，Cabozantinib[4]、Ramucirumab[5]也是Sorafenib治疗失败后的重要选择，相信很快会获得药监部门的批准。尽管近年来数种靶向药物打破了Sorafenib“一枝独秀”的局面，但无论近期疗效(ORR)抑或总生存(OS)获益仍不令人满意。肝脏是“免疫特惠器官”，具有特殊的免疫抑制细胞群，以避免自体免疫和慢性炎症带来的肝损伤。但发生HCC时，该机制可导致肿瘤的免疫逃逸，这其中重要的节点是PD-1(programmed death-1)、PD-L1(programmed death-1 ligand)和CTLA-4(cytotoxic T lymphocyte antigen-4)。靶向这些免疫检查点的抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)目前在诸多实体瘤中得到广泛应用，疗效显著，在HCC治疗领域同样令人瞩目。以下对ICIs在HCC中的应用进行综述，尤其是HBV相关HCC在应用过程中的思考，以期为临床实践提供参考，为后续临床研究设计提供思路。

1 ICIs治疗HCC

1.1Nivolumab Nivolumab是人源化IgG4单克隆抗体，通过抑制PD-1受体，恢复T细胞介导的抗肿瘤活性。早在2015年ASCO年会上，EL-KHOUEIRY等[6]第一次报道了Nivolumab在HCC中的应用，标志着免疫治疗在HCC应用的新时代。CheckMate-040研究是一项多中心、非比较性、开放标签、剂量递增及扩展研究，纳入262例伴或未伴HCV或 HBV感染的晚期HCC患者，剂量递增期接受Nivolumab 0.1～3.0 mg·kg-1治疗，Q2W(ESC，n=48)，扩展期接受Nivolumab 3 mg·kg-1治疗，Q2W(EXP，n=214)；剂量递增期主要终点为安全性和耐受性，扩展期为客观缓解率(根据RECIST 1.1标准评估)。该项1/2期研究的ORR为15%～20%，尤其是疾病控制率(disease control rate，DCR)达58%～64%，疗效持续时间久，这是之前临床研究未曾观察到的。进一步随访表明：未接受Sorafenib治疗的患者，采用Nivolumab单药治疗，其中位OS 长达28.6个月；而接受过Sorafenib治疗的患者，Nivolumab二线治疗的中位OS也达到15.6个月。鉴于此，2017年9月23日Nivolumab已获得美国食品药品管理局(FDA)批准可用于HCC二线治疗的适应证。目前全球同步开展的CheckMate-459研究(Nivolumab对比Sorafenib一线治疗晚期HCC的随机、多中心Ⅲ期临床研究)正在进行中(NCT02576509)。

1.2Pembrolizumab Pembrolizumab是另一种可与PD-1受体结合的单克隆抗体，可以阻断PD-1与PD-L1、PD-L2的相互作用，解除PD-1通路介导的免疫应答抑制，包括抗肿瘤免疫应答。KEYNOTE-224研究是另一项非随机、单臂、开放标签的国际多中心Ⅱ期临床研究，10个国家47家医疗中心参与。纳入标准为病理学检查确诊的晚期HCC、Sorafenib治疗进展或毒性无法耐受、ECOG评分0或1分、脏器功能正常、Child-Pugh分级为A级。受试者接受Pembrolizumab 200 mg IV Q3W，共2年或至疾病进展、毒性无法耐受、受试者撤回知情或研究者决定停药。主要研究终点为ORR。2018年ASCO年会上，Andrew Zhu报告了研究结果，共筛选169例，入组104例。结果18例(17%)受试者获得客观缓解，分别为：CR1例(1%)和PR17例(16%)，SD46例(44%)。中位至缓解时间(mTTR)为2.1个月，mPFS 4.9个月，mOS 12.9个月。76例(73%)出现治疗相关AE，其中16例(15%)SAE，25例(24%)3级AE；常见的是天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高(7例，7%)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高(4例，4%)、乏力(4例，4%)；仅有1例(1%)受试者出现4级治疗相关的高胆红素血症，1例受试者因治疗相关的溃疡性食管炎死亡，3例(3%)受试者发生免疫相关的肝炎，无病毒复燃[7]。与CheckMate-040研究比较，KEYNOTE 224研究：①对受试者肝功能的要求较高，均为Child Pugh A级；②回答了类似ICIs用药时长的问题，既往研究没有正面回答“如果没有发生疾病进展，何时停药？”；③作为Ⅱ期研究，将ORR定为主要终点，与CheckMate-040一致；但是将疗效评估时间定为9周，符合免疫治疗起效慢的特点；④CheckMate 040是开创性研究，分为剂量爬坡和队列扩展两个阶段；KEYNOTE-224没有进行剂量爬坡；⑤两者一致的排除标准为要求HBV DNA载量<100 U·mL-1。另外，CheckMate-040研究中没有观察到肿瘤细胞PD-L1的表达与疗效有关，而KEYNOTE 224研究探索了CPS(肿瘤细胞与免疫细胞中PD-L1表达的复合评分模式)对治疗的影响，而不是TPS，发现密切相关，侧面印证了肝癌免疫微环境的重要性，值得关注。因此，2018年11月9日，FDA已批准Pembrolizumab可用于肝癌二线治疗。评估Pembrolizumab用于该人群二线治疗的Ⅲ期随机临床试验KEYNOTE-240正在进行中(NCT02702401)。

1.3Carillizumab(SHR-1210) Carillizumab(SHR-1210)是一种新型人源化IgG4多克隆抗体，对于人类PD-1具有高度亲和力，由我国制药企业独立自主研发。多项Ⅰ期、Ⅱ期临床研究均显示其抗肿瘤活性高和安全耐受性良好。秦叔逵和任正刚作为leading PI，组织了全国13家中心共同开展了二线及以上治疗HCC的Ⅱ期临床研究，在2018年ESMO年会报告了初步结果。该研究纳入既往至少一线治疗进展或不耐受的HCC受试者，随机分组给予Camrelizumab 3 mg·kg-1IV Q2W或Q3W。共入组220例经治HCC受试者。主要终点是ORR和6个月OS率，次要终点为PFS和OS等。初步结果表明，30例(13.6%)受试者获得PR，其中22例在数据截止时间仍然维持有效；6个月 OS率为74.7%。截止初步分析时间，尚未达到mOS，通过Kaplan-Meier生存曲线估计中位OS为14.4个月。安全性分析显示，除有较高的反应性毛细血管增生症(reactive capillary hyperplasia，RCEP，66.8%)外，Camrelizumab的安全性特征与Nivolumab和Pembrolizumab基本一致。然而，所有的RCEP均为1级或2级，大多数为1级，其中55.2%(80/145)可以改善或解决。RCEP的发生与临床客观疗效密切相关，发生RCEP的ORR为18.9%，而未发生者仅为5.5%(P=0.002 2)。该研究证实，对于Sorafenib和(或)FOLFOX4系统化疗经治的患者中，Camrelizumab具有较高的疗效和良好的安全性。与CheckMate-040和KEYNOTE-224比较，该研究入组病例数更多、受试者的基线病情更重和更复杂、大多数为HBV相关HCC及1/3的受试者接受过二线及以上的系统治疗，在此背景下获得与国际研究一致的有效性和安全性结果。虽然RCEP发生率较高，但是仅见于体表皮肤，大多数程度较轻，没有见于气管和消化道黏膜，无内脏出血风险，且RCEP与疗效呈正相关，值得进一步观察研究。

2 ICIs治疗HCC的真实世界研究

临床试验一般都是在经过严格筛选的受试者中进行，而在真实临床实践中需要进一步考察其疗效和安全性[8-9]。2018年欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology,ESMO)年会上，韩国研究者对2017—2018年间首尔三星医疗中心使用Nivolumab治疗的HCC受试者进行了回顾性分析，评价该药在非选择性HCC受试者中的疗效和安全性，结果以壁报的形式公布。共纳入76例受试者，中位年龄60岁，其中56例受试者有HBV感染，7例有HCV感染；大多数(96%)受试者的ECOG PS为0或1分，Child-Pugh A级者占77.6%；4例受试者既往进行了肝移植；中位随访时间为15周，中位治疗周期为4。结果显示，6例获得PR，22例SD，ORR为7.9%，DCR为39.5%。在4 例肝移植后患者中安全性可控。常见的AE为厌食(15.8%)、瘙痒(15.8%)、恶心(13.2%)、腹泻(7.9%)和疲劳(7.9%)。作者认为，与Nivolumab相比，此项真实世界数据有更低的ORR和DCR，其原因可能在于受试者疾病更晚期、肝功能不全以及随访时间短有关。一般认为，Child-Pugh B级的HCC患者的预后较差，2018年美国肝病研究学会(American Ascociation for the study of Liver Diseases,AASLD)年会上，报告了CheckMate-040研究中Child-Pugh B级HCC受试者，应用Nivolumab单药治疗的结果。共有25例初治和24例经治的Child-Pugh B级(B7-B8)受试者，接受240 mg Nivolumab单药治疗，Q2W，直至发生不能接受的毒性或疾病进展。结果显示，总体ORR为10.2%，DCR为55.1%，mDOR为9.9个月，2例受试者在数据截止时仍然持续应答，mOS为7.6个月。上述韩国的真实世界研究数据值得重视。该组受试者中 Child Pugh B级者占18.4%，尚有3.9%的Child Pugh C级者，且包括了4例肝移植后患者。大胆尝试在肝移植后复发患者中应用PD-1单抗，但是这样的选择需要慎之又慎。结合CheckMate-040研究中B7-8的49例受试者的研究结果显示，免疫治疗肝癌需要个体化，用药时机把握要早，基础肝病控制特别重要。

3 ICIs联合治疗HCC的研究进展

恶性肿瘤发病原因、发病机制复杂，个体差异显著，需要多学科合作、多种方法和多种药物有计划、合理的综合治疗。HCC的治疗更是系统工程，虽然ICIs单药治疗取得了前所未有的进步，但是疗效仍然不能令人满意，需要联合治疗模式，包括免疫+免疫、免疫+化疗、免疫+抗血管生成药物以及免疫+局部治疗手段等，以期最大化地发挥免疫治疗的作用。

3.1ICIs联合抗血管生成策略 抗血管生成药物可以诱导树突状细胞成熟，促进T细胞的活化，使T细胞识别肿瘤抗原增加；促使肿瘤血管正常化，增加肿瘤微环境中T细胞的进入；可以通过下调MDSC和Treg细胞，建立“热”肿瘤微环境。因此，抗血管生成治疗与免疫治疗联合，理论上具有协同作用。2018年ASCO年会上，报道了两项Ib研究，均为一线治疗(ICIs联合抗血管生成药物)，ORR达到40%～65%。GO30140研究为Atezolizumab联合Bevacizumab用于晚期HCC一线治疗的Ib期研究，即Atezolizumab 1200 mg Ⅳ+Bevacizumab 15 mg·kg-1Ⅳ，Q3W。43例受试者进行了安全性评估，81%出现治疗相关AE，28%为3级以上AE[10]。常见治疗相关3或4级AE为高血压，发生率为16%。23例受试者经过至少16周的随访，已进行疗效评估，ORR为65%，DCR为96%。中位随访10.3个月时，mDOR、mPFS和mOS尚未达到，6个月PFS为65%，6个月OS率为86%。基于此项结果，美国FDA于2018年7月19日已将Atezolizumab联合Bevacizumab列为晚期HCC的“突破性疗法”。另一项为Lenvatinib联合Pembrolizumab Ib期研究[11]，Lenvatinib口服12 或 8 mg·d-1(依据体质量)，联合Pembrolizumab 200 mg Ⅳ Q3W。所有级别AE达100%，3级以上AE达60%(其中高血压16.7%、AST升高16.7%)。总的ORR为42.3%，其中确认的ORR为26.9%，mTTR1.41个月，mPFS为9.69个月。2018年ESMO大会上，GO30140研究数据有了进一步更新[12]。103例接受Atezolizumab+Bevacizumab治疗的晚期HCC受试者可以评估安全性，73例受试者在随访至少16周后可以评估疗效。结果：无新发的安全信号，未超出各药物已建立的安全谱。研究者依据RECIST标准评估的确认ORR为32%(CR 1%)；独立审查机构依据RECIST标准评估的ORR为27%(CR 5%)，依据mRECIST标准评估，ORR为34%(CR11%)；各亚组受试者均可观察到缓解，包括不同病因、地区、基线甲胎蛋白(AFP)水平和肿瘤负荷；52%的受试者缓解持续≥6个月，26%受试者持续缓解≥12个月。虽然随着样本量的扩大和随访时间变化，ORR有明显下降，但是该研究还是值得重视的，特别是mPFS达到14.9个月，前所未有。Atezolizumab+Bevacizumab联合给药对比Sorafenib治疗未经治疗的局部晚期或转移性HCC患者的Ⅲ期、开放、随机研究(IMbrave150研究，NCT03434379)已经开展。从以上两项Ib期的免疫联合抗血管治疗的初步结果可知，血管靶向药物可以改善HCC的免疫微环境，更有利于PD-1/PD-L1单抗发挥作用；联合治疗后起效时间提前，疗效提高；当然AE，尤其3级以上AE略有增加。值得关注的是，由我国自主知识产权的新药Camrelizumab联合阿帕替尼治疗二线或以上原发性肝癌的Ⅱ期临床研究也在同期开展(NCT03092895)。

3.2ICIs的其他联合模式 Study 22是一项Durvalumab(PD-L1单抗)和Tremelimumab(CTLA-4单抗)联合用于不可切除HCC的1/2期研究[13]。入组要求为Sorafenib进展或不耐受，或拒绝接受Sorafenib治疗的受试者。治疗方案为Durvalumab(20 mg·kg-1，Q4W)联合Tremelimumab(1 mg·kg-1，Q4W)4次后，Durvalumab(20 mg·kg-1，Q4W)单药直到达到中断治疗标准。2017年ASCO年会上，曾报告第一阶段安全性和疗效分析结果。第一阶段共计入组受试者40例，Child-Pugh A级占92.5%。安全性方面：65%的受试者发生了治疗相关AE，最常见的3/4级治疗相关AE为AST升高(10%)和脂肪酶升高(10%)，未发生治疗相关死亡。确认的ORR为17.5%，mPFS 3.2个月，mOS 12.6个月。目前由Abou-Alfa GK牵头组织的“在不可切除的HCC受试者中评价Durvalumab单药、Durvalumab联合Tremelimumab对比Sorafenib作为一线治疗的随机、开放标签、国际多中心Ⅲ期研究”(HIMALAYA研究，NCT03298451)正在进行之中，期待免疫+免疫的联合模式能够带来预期的好结果。如同抗血管生成药物与ICIs的联合机制，暴露抗原的模式除了抗血管生成之外，以奥沙利铂为主的系统化疗、肝动脉化疗栓塞、射频(radiofrequency ablation，RFA)以及精确放疗(precision radiotherapy，SBRT)等手段同样具有类似所用。由秦叔逵教授牵头的免疫联合化疗(SHR1210+FOLFOX4)治疗HCC和ICC的Ⅱ期临床研究(NCT03092895) 已经完成，初步结果令人鼓舞，全国多中心Ⅲ期研究正在全面开展(NCT03605706)；而Tremelizumab+TACE/RFA治疗HCC和胆管癌的Ⅰ期研究也在入组过程中(NCT01853618)。

4 ICIs的疗效预测

目前，关于PD-L1的表达PD-L1与PD-1单抗治疗晚期HCC疗效的影响尚无定论。在CheckMate-040研究中，174例延长期的受试者采用DAKO28-8免疫组化平台检测了PD-L1表达，Cut-off 值界定为肿瘤细胞的PD-L1表达≥1%[6]。结果显示阳性率为20%，而阳性表达者与阴性者的ORR差异无统计学意义(26%比19%)。在KEYNOTE 224研究中[7]，采用DAKO22-C3免疫组化平台，对52例受试者的标本进行了检测，如果将阳性值界定也是PD-L1表达≥1%，阳性率为13%，而阳性者与阴性者的ORR比较差异无统计学意义(43%比22%，P=0.088)；但是如前所述，如果将阳性定义CPS时[(TC+IC)/TC*100%]，阳性率提高到42%，ORR比较差异有统计学意义(32%比20%，P=0.021)。在国人应用卡瑞利珠单抗单药治疗晚期HCC的Ⅱ期研究中[8]，217例ITT受试者中，145例发生RECP(66.8%)，所有RCEP为1级或2级，大多数受试者在首个治疗周期发生RCEP(73.1%，106/145)。研究观察到，RCEP的发生与临床疗效密切相关：发生与未发生RCEP受试者的PR率分别为18.9%比5.8%，SD率为37.1%比26.9%，均差异有统计学意义，提示RCEP可能是客观疗效的临床预测指标。血清AFP水平对疗效的预测作用有待考证。在联合治疗的Study 22研究[13]以及GO30140研究[10]中观察到，几乎所有获得PR的受试者都伴随AFP下降，并且这种趋势持续存在。AFP水平升高的肝癌是否具有更强的免疫原性？是否更适合免疫联合治疗尚有待于大规模的临床研究证实。

5 ICIs的肝毒性和病毒管理

5.1肝毒性的大宗回顾性研究 2018年AASLD大会上，报道了一项大型回顾性队列研究，5762例患者接受ICIs治疗，仅1.7%(100例)发生中度(85例)或重度(15例)肝毒性。其中，29例为转移性肝癌，7例为脂肪性肝病和1例为慢性HBV感染患者。平均输注3次ICIs后发生肝毒性，从开始应用抗-CTLA-4、抗-PD-1/L1或联合治疗至发生肝毒性，平均间隔时间分别为57，85和56 d。发生肝毒性患者中，只有5例(5%)发生黄疸，包括2例重度肝毒性患者。与ICIs相关的其他不良反应包括皮肤、内分泌和肺部等[9]。为了明确如何预测、识别和管理ICIs肝毒性，期待后续进一步的研究报道。

5.2ICIs治疗期间的病毒管理 CheckMate-040研究[6]和KEYNOTE-224研究[7]结果均显示，ICIs单药治疗的ORR与病毒状态无关，无论HBV抑或HCV感染，均可获益。我国自主知识产权的SHR-1210研究过程中亦未观察到HBV的复燃[8]。因为在这些临床研究中，入组标准明确限制了HBV病毒拷贝数，且要求全程抗病毒治疗。从另一个侧面分析，ICIs是否对病毒具有抑制作用值得求证。基础研究显示，ICIs对慢性HIV、HBV和HCV感染都可能有一定的治疗作用。美国学者应用PD-1单抗联合ETV对自然感染啮齿类动物的病毒控制的协同作用进行了考察(试验组11例，对照组5例)[14]。ETV口服12周，第6周时联合PD-1单抗，继续ETV6周，观察10周，评估抗病毒疗效。结果发现sAg、eAg和病毒载量在联合组不发生反弹或延迟发生，间接佐证了ICIs对病毒的治疗作用。

5.3直接抗病毒药物治疗与HCV-HCC复发问题的再次考证 目前，据统计全球有1.3亿～1.7亿例HCV感染者，随着干扰素、直接抗病毒药物(DAA)的问世，丙型肝炎的治疗取得了重大突破，超过90%患者可以获得持续病毒学应答。2018年AASLD大会上，报道了一项探究抗病毒治疗与预防肝癌复发相关的临床试验[9]。试验招募了866例HCV阳性的肝癌患者，355例(40.99%)接受DAA治疗，511例(59.01%)未接受DAA治疗。接受治疗组中148例(41.69%)复发，而未接受治疗组有300例(58.71%)复发，因此表明采用DAA治疗可以显著降低与肝癌复发。欧洲近期的多中心研究同样表明，对于能够达到血清型清除的HCV患者DAAs可降低HCC的发生率的结论[15]。HBV相关HCC进行抗病毒治疗已成为规范，同时，抗病毒治疗对复发/转移以及预后的影响已成为定论。但是DAA治疗对HCV相关HCC的影响过去一直存在争议，部分学者甚至认为DAA治疗有相反的作用。因此，上述研究结果具有重要的价值，充分证明采用DAA治疗对于HCV相关HCC的重要性。

6 结束语

HCC具有免疫原性，且处于免疫抑制状态，因此，免疫检查点通路是重要的靶点，相关研究方兴未艾。ICIs，尤其PD-1抗体治疗晚期HCC，业已展现出良好的前景，已经获得FDA批准二线治疗，开启了肝癌免疫治疗的新时代。期待更多、更好的Ⅲ期临床研究的数据，以充分证实其有效性和安全性。目前已有的证据多集中在标准治疗失败的二线或以上，一线治疗HCC的Ⅲ期临床研究也在紧锣密鼓地开展，结果值得期待。免疫相关性生物标记物尚不明确和缺乏一致性，从已有的数据可以看出，HCC的疗效预测标志物有别于其他实体瘤。ICIs单药治疗的疗效目前总体上不超过20%，迫切需要加强联合应用模式的研究，包括与手术、放疗、化疗和靶向治疗等，而这些都在积极地进一步研究之中。

在我国，HCC的发病率高，合并HBV和晚期患者比例高，具有高度异质性，诊断治疗更为复杂，预后恶劣。因此，无论选择何种免疫治疗手段，都需要特别关注基础肝病对于肝癌免疫治疗全程的影响。