《伤寒论》中厥阴头痛的论治规律探析

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(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712046)

《素问·风论篇》将头痛称为“脑风”“首风”“头风”。从古至今各医家对头痛的认识也各有千秋，金元四大家之一的李皋从外感、内伤两大方面辨治头痛，并增补了少阴及太阳头痛两种，还按照头痛部位异同，注重引经药物的应用，为头痛分经用药理论的构成奠定了基础。朱丹溪则补充了气滞头痛、痰厥头痛，为后世临床运用提供了参考[1]。《内经》认为头痛因风、寒、湿、热之邪侵袭，五脏及六腑功能失调而致。成无己《伤寒明理论》注重头痛与经络的关系，认为头痛为邪气留滞于经络，循经上扰所致。而对头痛的病因病机、证治的系统阐述，则首见《伤寒杂病论》。《伤寒论》对于头痛阐述较多，主要包含了太阳、阳明、少阳的三阳头痛及厥阴头痛等，其中厥阴头痛指肝寒横逆犯胃，浊阴之邪上逆巅顶所致。据流行病学考察研究表明，我国头痛的患病率为985.2/10万，年发病率为79.7/10万，且30岁以下发病率较高，并逐年增高，年轻化趋势明显，严重影响人们的生活。现依据《伤寒论》，对头痛的主要病因病机及证治规律进行总结，报道如下。

1 厥阴头痛病因病机

《伤寒论》第378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”[2]，指出厥阴头痛是由于脾肾肝胃虚寒，阴寒上乘阳位，清阳不宣，气血不畅所致。头为“诸阳之会”“清阳之府”；手三阳经、足三阳经循行皆上至头面，足厥阴肝经上至巅顶，五脏之精血及六腑之清气，终皆上注于头，不管外感或内伤，均可导致脑的气血及阴阳逆乱而发头痛[3]。《内经》有云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”风为百病之长，易侵袭人体上部，虚人易受之。五行中讲肝气与风性相合，皆主动主升，风邪最易惊扰肝经；又肝主疏泄，调畅气机，邪气留滞经络，清阳受遏，肝经气机逆乱，经络受阻不通则痛[4]。该条文指出厥阴头痛病位在肝，外邪循肝经上逆于巅顶，扰乱清空，痹阻经络，发为头痛；肝寒横逆犯胃，肝木克脾土，胃气上逆，失于和降，则干呕；肝胃两寒，饮邪不化，则口中吐清冷涎沫。

关于足厥阴肝经循行与厥阴头痛的关系，《灵枢·经脉》认为：“足厥阴肝经，起足大指背毫毛处，沿足背经内踝前上行……上行达小腹，夹胃，属于肝，络于胆……再上行通过横膈……继续上行通过喉咙后面，上达鼻咽部，连目系，从额部浅出，与督脉相会于巅顶部[5]。”可见，厥阴肝经循行部位广泛，从足至头，皆有所分布，若寒邪凝滞肝经循行部位，则可出现相应部位的疼痛。

2 历代名医名家对头痛的认识

明代著名医家张介宾将头痛分为阴虚头痛和阳虚头痛。认为阴虚头痛多为水亏所致，治宜“壮水为要”，用玉女煎等；阳虚头痛多为阳虚阴盛所致，治疗上以“扶阳为主”，用理中汤等[6]。国医大师朱良春[7]认为头痛乃由湿热蕴结，浊邪害清，清窍不利所致，久之，脉络痹阻，则痛势剧烈，治宜利湿泄热、祛风通络，并自拟“土茯蔓菊汤”(土茯苓、蔓荆子、白芍、菊花、甘草)。杜雨茂老师[8]认为头痛由肝血亏虚，寒邪凝滞于肝脉，邪气循经上扰所致，属血虚寒凝，治以吴茱萸汤配熟地、当归、川芎、白芍等。刘茂才教授[9]将厥阴病分为真厥阴和类厥阴(寒热错杂)，我们平时所见大多属类厥阴头痛，表现为类厥阴中风，治疗中多用吴茱萸、生姜配对。杨志宏师从沈舒文教授，认为头痛发生与肝脾肾失调、经络瘀滞有关，在治疗上注重补肝虚，化风痰瘀，且重视虫类祛风药与引经药的应用[10]。李军教授[11]认为头痛多由痰瘀互结所致，在治疗上采用化痰活血法，并根据病情适时配合温清消补等法。

3 厥阴头痛的诊治

3.1 诊断依据

《伤寒论》有言：“干呕，吐涎沫，头痛。”故诊断要点为：头痛，夜间明显，以巅顶部为著，痛甚则晕厥，常可伴有目系拘急收引，缓解后则感空虚：口吐清涎稀沫，或干呕，或二者皆见：舌质淡苔白滑，脉沉弦。

3.2 厥阴头痛的治疗

3.2.1治疗原则 暖肝温胃散寒，泄浊和胃降逆。

3.2.2方剂及配伍规律 组方：吴茱萸，人参，生姜，大枣[12]。该方主治肝胃虚寒，浊阴上逆证。证见：头痛，以巅顶部为著，干呕，或吐清稀冷涎沫，胸满脘闷，四肢畏寒怕冷，舌质淡苔白滑，脉沉弦或迟。方中吴茱萸为君药，味辛苦，性大热，辛开苦降，入肝、脾、肾、胃经，具有温肾暖肝祛寒、和胃降逆止呕之功效；重用生姜温中降逆化饮，二者同用，温降之力加倍，使胃阳复而寒饮化[13]；佐人参、大枣之甘缓，补气健脾，调和诸药。全方肝胃同治，温补并行，达温中散寒，降逆止呕之功效。

3.2.3针灸治疗 临床实践证明，根据经脉循行部位，巅顶头痛多用百会、四神聪、三阴交、命门、涌泉、行间等穴位，将经络辨证与脏腑寒热虚实辨证结合起来，对头痛进行辨证论证，效果十分满意。

3.3 吴茱萸汤现代药理研究

肖诗鹰[14]发现吴茱萸汤具有显著的镇静镇痛和扩血管的作用。杜力军等[15]以精制吴茱萸胶囊进行小鼠镇痛实验，发现其可调节5-羟色胺的过度降低，升高痛阈；并可使外周血管扩张而降低外周血管阻力，增加血流量，对脑血管具有直接的调节作用。现代研究表明吴茱萸含有多种化学成分，其中吴茱萸内脂具有中枢镇痛作用，吴茱萸次碱可使血压降低、脑血管扩张[16]，对中枢神经系统作用突出，共同发挥镇静镇痛、扩张脑血管、改善脑循环的作用，其治疗头痛的效果具有强有力的临床数据支持。

4 典型病案分析

王某某，女，38岁，农民，2017年11月12日初诊。患者诉10年前因产后受风寒出现头痛，以巅顶部抽痛为著，每于经前或经期加重，每次持续1～2天，出现恶心、食则呕吐，伴四肢怕冷，喜热，小腹冷痛，神疲欲睡，少气懒言，夜休差，多梦，易惊醒，影响工作。舌淡苔白，脉沉细弱。期间多次口服药物(具体用药用量不详)治疗，但仍反复发作，故辨证为厥阴头痛，方选吴茱萸汤加减，处方：吴茱萸9g，党参20g，葛根12g，白芍12g，防风10g，羌活12g，藁本10g，当归15g，黄芪20g，远志12g，生姜15g，大枣3枚。7剂，1剂/d，水煎服。二诊：恶心消失，可进食，头痛明显减轻，仍有夜休差。故在上方加酸枣仁15g、首乌藤15g。7剂，于经前期1周服用，经期停用。三诊：头痛等症消失，继服上方7副，以巩疗效。随访5月，未见复发。患者症状符合吴茱萸汤之主证，故用此方取得显著疗效。全方药物配伍使中寒得除，浊阴得降，则头痛除而干呕止，阴邪除而神明安则夜休可。

5 讨论

《伤寒论》被后世医家称为“方书之祖”，其理论为中医药事业的繁荣昌盛发挥了重要作用。《伤寒论》揭示了疾病诊治的思维规律，创立的独特六经辨证理论体系是其辨证论治的纲领，为后世医家在疾病诊治方面提供重要思路。《伤寒论》中厥阴经病变是六经病证发展的最后阶段，病情重而复杂。书中第378条就重点论述了厥阴头痛的论治规律，用吴茱萸汤医治，可取得显著疗效。

《伤寒论》在治疗疾病的过程中强调：①治未病；②治病必求于本；③重视调节阴阳的相对平衡关系；④扶正祛邪；⑤区分标本缓急。正如厥阴头痛，探究其本质，在治疗上应暖肝散寒、温补肝肾，祛除浊阴之邪，扶正与祛邪并用，则头痛、干呕、吐涎沫自止，只有准确把握肝寒这一基本病机，认识疾病的本质，治疗才能事半功倍。由此可见，吴茱萸汤组方遵循《伤寒论》的辨证规律，其临床治疗既有理论支持，又有现代医学的佐证，为后世医家治疗疑难杂症提供了理论依据，具有重大的临床意义。