577 nm激光光凝联合玻璃体内注射康柏西普治疗糖尿病性黄斑水肿的效果观察

宋志刚 魏少华

作者单位：457000 河南省濮阳市，濮阳市第二人民医院眼底内科

糖尿病是我国常见的代谢类疾病并常伴有糖尿病视网膜病变等微血管并发症，其中糖尿病性黄斑水肿的发病率可达30%～45%[1]。有研究表明，高糖水平可致视网膜细胞缺氧而促进血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的形成，增加血管通透性，进而诱发糖尿病性黄斑水肿[2]；此外，细胞缺氧可加速细胞凋亡速度，内皮细胞更新换代速率加快而致使患者衰老。糖尿病性黄斑水肿若不及时诊治可出现视网膜细胞凋亡或视网膜纤维化，严重者还会出现永久性失明。现阶段对于该病的主要治疗方法为激光光凝和激素抗炎治疗，治疗效果差强人意。有研究[3]提示，康柏西普与VEGF受体的亲和力较强，其作为一类新型VEGF生物制剂，对患眼病变处的血管生长具有较强的拮抗作用，进而提高眼底新生血管性疾病的治疗效果，但目前关于糖尿病性黄斑水肿的研究资料较少。本研究探讨了577 nm激光光凝联合玻璃体内注射康柏西普治疗糖尿病性黄斑水肿的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月至2017年3月在我院治疗的糖尿病性黄斑水肿患者81例81眼，纳入标准[4]：(1)均经眼底检查、荧光素眼底血管造影以及光学相干断层扫描(德国海德堡公司仪器)确诊；(2)2型糖尿病诊断符合1999年WHO制定的标准，单眼发病；(3)黄斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)增厚，但无增生组织或瘢痕；(4)最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)为0.1～0.4；(5)患者及家属知情同意。排除标准：(1)角膜白斑、白内障等屈光间质严重混浊；(2)有眼底激光、球内注射或其他眼科手术者；(3)黄斑区毛细血管无灌注。根据患者最终选取的治疗方案分为观察组(43例43眼)和对照组(38例38眼)，其中观察组男24例，女19例，年龄为(54.54±9.22)岁，糖尿病病程为(10.84±2.15)a，糖尿病性黄斑水肿病程为(8.11±1.20)个月，糖化血红蛋白为(7.84±0.95)%；对照组男21例，女17例，年龄为(55.10±8.70)岁，糖尿病病程为(1.03±2.40)a，糖尿病病性黄斑水肿病程为(8.03±1.15)个月，糖化血红蛋白水平为(7.90±0.90)%，两组各基本资料比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

1.2治疗方法采用法国光太公司生产的激光机进行激光光凝治疗，具体参数：工作负载率为15%，光斑直径100 μm，间隔时间1 ms，工作时间为 0.17 ms；先从黄斑外进行阈能量测定，逐步提高能量，激光仪调至三倍曝光时间和双倍功率对黄斑中心凹外范围行激光光凝[5]。观察组在给予577 nm激光光凝基础上联合玻璃体内注射康柏西普治疗，患者取仰卧位，常规眼部消毒，表面麻醉后，开睑、消毒，激光光凝后当天第1次康柏西普注射，角膜缘后4 mm入针，刺入深度4 mm，注射康柏西普眼用注射液0.05 mL至玻璃体内；1个月后注射第2次，2个月后注射第3次，3次注射方法和剂量均相同[5]。所有患者随访6个月，提取相关指标以确定是否需要进一步治疗。

1.3指标测量应用光学相干断层扫描测量CMT，主要包括内界膜表面至视网膜色素上皮层表面的厚度；使用糖尿病早期治疗研究视力表测量BCVA。检测观察组治疗前及治疗后BCVA和CMT变化值与初始因素的相关性[6]。

2 结果

2.1两组治疗前后BCVA比较随治疗时间延长，观察组和对照组BCVA逐渐升高(P<0.05)；观察组治疗后1个月、3个月和6个月BCVA分别为0.37±0.09、0.44±0.10和0.52±0.13，均明显高于对照组(0.31±0.80、0.37±0.13和0.44±0.12)(均为P<0.05)。

2.2两组治疗前后CMT比较观察组和对照组CMT随治疗时间延长而降低(P<0.05)；观察组治疗后1个月、3个月和6个月CMT分别为(351.03±41.43)μm、(270.32±40.03)μm和(220.01±32.91)μm，均明显低于对照组[(378.13±38.15)μm、(300.41±39.21)μm和(257.18±31.44)μm](均为P<0.05)。

2.3并发症情况两组随访期间未发现有眼内炎、视网膜脱离、玻璃体出血等严重并发症发生；观察组治疗期间出现球结膜下出血3例，一过性眼压升高2例，总发生率为11.63%；对照组治疗期间出现球结膜下出血2例，一过性眼压升高4例，总发生率为15.79%，均未给予特殊处理，自行好转。两组总并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.298，P>0.05)。

2.4观察组BCVA和CMT变化值与初始因素相关性分析治疗后6个月，观察组BCVA和CMT变化值分别为0.28±0.09和(190.10±34.28)μm；观察组男女患者BCVA变化值分别为0.27±0.10和0.29±0.11，CMT变化值分别为(188.74±31.13)μm和(192.30±30.03)μm，差异均无统计学意义(t=-0.623、-0.378，均为P>0.05)。将BCVA和CMT变化值与患者年龄、糖尿病病程、糖尿病性黄斑水肿病程、糖化血红蛋白水平、治疗前BCVA和治疗前CMT进行相关分析，结果显示，BCVA变化值与糖尿病性黄斑水肿病程、治疗前BCVA呈负相关(r=-0.422、-0.410，均为P<0.05)；CMT变化值与糖尿病性黄斑水肿病程、治疗前CMT呈负相关(r=-0.430、-0.415，均为P<0.05)。

3 讨论

糖尿病是我国严重的公共卫生问题，其中约30%患者存在视网膜病变。糖尿病视网膜病变又分为增生型和非增生型，在非增生型糖尿病视网膜病变中，糖尿病性黄斑水肿对视力的影响最大[7]。糖尿病性黄斑水肿患者由于血管通透性较高，视网膜下或视网膜内液体聚集异常，进而破坏血-视网膜屏障，造成视细胞凋亡和视网膜纤维化、毛细血管扩张或毛细血管周细胞损伤，表现为黄斑区硬性渗出或视网膜增厚，严重者还可造成永久性失明[8]。

现临床认为，激光是治疗糖尿病性黄斑水肿的首选治疗方式。本研究选用的是577 nm的黄色波长激光，该波长光散射较少且对氧合血红蛋白和黑色素均具有较高的吸收率，亦对视锥细胞损伤较轻，较适合于治疗糖尿病性黄斑水肿[9]；激光光凝后视网膜能够变薄，进而增加视网膜脉络膜血供应及氧供应。此外，激光光凝产生的热能对脉络膜及视网膜的损伤较少并能传导至周围视网膜组织，效率高且安全[10]。

糖尿病视网膜病变的患者玻璃体内以及视网膜表面血管周围的VEGF浓度异常高，导致视网膜新生血管生成、血管通透性增加，造成水肿发生[11-12]。本研究使用的康柏西普是重要的眼内注射的一类抗 VEGF 药物，眼内注射抗VEGF药物治疗糖尿病性黄斑水肿，原理是使用药物降低眼内的VEGF浓度，抑制新生血管生成，同时降低血管的通透性，从而减少血管的渗出，促进水肿的吸收。由于VEGF具有增加血管壁通透性和诱导新生血管生成的作用，因此，康柏西普多作为治疗黄斑水肿的辅助用药[13]。

进一步研究发现，观察组和对照组BCVA、CMT随治疗时间延长而改善；观察组治疗后1个月、3个月和6个月BCVA均明显高于对照组；而CMT均明显低于对照组。上述结果提示，577 nm激光光凝联合玻璃体内注射康柏西普治疗糖尿病性黄斑水肿能够显著提高BCVA并降低CMT值，临床效果明显好于单纯激光光凝。康柏西普能够最大限度降低激光光凝对视网膜的损伤并直接作用于病变视网膜组织中的新生血管，降低光凝术后组织血管增生的发生率，进而减轻视网膜组织炎症反应和水肿。相关性研究发现，BCVA变化值及CMT变化值均与糖尿病性黄斑水肿病程呈负相关。这主要可能是因为康柏西普可同时作用于VEGF-A 和 VEGF-B及胎盘生长因子，进而多方位抑制新生血管及炎症反应，减轻视网膜水肿，减少渗出，提高视力，改善糖尿病性黄斑水肿[14]。

综上所述，本文研究表明，577 nm激光光凝联合玻璃体内注射康柏西普治疗糖尿病性黄斑水肿的效果好，其效果与患者基线BCVA、糖尿病性黄斑水肿病程有一定相关性。