儿童手足口病外周血红细胞分布宽度与疾病严重程度的相关性研究*

刘玉嫦，李小玲，黄艳琼

(台山市人民医院儿科，广东江门 529200)

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是由肠道病毒感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。目前仍缺乏可靠的客观检查早期识别手足口病重症病例。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是反映红细胞体积异质性的一个参数，生理范围为11%～15%，既往多用于鉴别贫血病因。近年也发现RDW在多种疾病中与疾病的严重程度相关，如危重症、心脑血管疾病、脓毒血症等。RDW在多种疾病中有较好的病情严重程度预测价值，探讨外周血RDW在儿童手足口病中与疾病严重程度的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析台山市人民医院2015年1月1日～2018年3月31日收治的手足口病儿童505例。经纳入标准及排除标准筛选出手足口病诊断明确的有374例，其中手足口病普通组336例，男性201例，女性135例，平均年龄30.1±6.2月；手足口病重症组38例(手足口重型及危重型均归为手足口病重症组)，男性25例，女性13例，年龄24.8±6.9月。两组在年龄比较上差异有统计学意义(t=1.98，P=0.048)，性别分布比较上差异无统计学意义(χ2=0.507，P=0.47)。手足口病诊断符合中华人民共和国手足口病诊疗指南(2010年版)。研究对象的排除标准：①并发贫血、先天性心脏病、支气管哮喘、免疫缺陷病、蛋白质-能量营养不良、糖尿病者；②近期三月内有手术者。本研究经台山市人民医院医学伦理委员会批准，患儿监护人知情同意。

1.2 研究方法 记录研究对象的年龄、性别、病情严重程度、住院天数、日常居住环境(农村/城镇)。记录入院3天内外周血白细胞计数(WBC)、外周血中性粒细胞比例(NE%)、RDW，红细胞平均体积(MCV)、血红蛋白(Hb)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)以及入院24天内测的外周静脉血血糖最高值。其中WBC，NE%，RDW，MCV和Hb采用自动血细胞分析仪的检测方法，其中RDW采用的是CV值。hs-CRP采用免疫比浊法。同时依据病例资料记录患者入院24 h内的小儿危重病例评分(pediatric critical illness score，PCIS)。

将研究对象按照手足口病诊疗指南(2010年版)，将手足口病普通病例归为手足口病普通组，将手足口重型及危重型均归为手足口病重症组。比较手足口病普通组和重症组的年龄、住院天数、采集血标本行血细胞检测时的起病时间、外周血白细胞、外周血RDW，MCV，hs-CRP，血糖。采用Pearson相关性分析RDW与相应检测指标的相关性，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)，获得PCIS，RDW等指标评估病情严重程度的灵敏度和特异度。

2 结果

2.1 手足口病普通组和重症组的各项观察指标的比较 见表1。手足口病普通组和重症组在HB，MCV，WBC上差异均无统计学意义(均P>0.05)。手足口病重症组的RDW高于手足口病普通组，差异有统计学意义[(15.7±1.5 )% vs (14.3±1.3)%，t=-5.97，P<0.001]。

观察指标手足口病普通组(n=336)手足口病重症组(n=38)t值P值年龄(月)住院时间(天)PCIS评分血红蛋白(g/L)红细胞分布宽度(%)平均红细胞体积(fl)CRP(mg/L)白细胞(×109/L)血糖(mmol/L)30.1±6.211.2±2.583.9±5.6117.7±10.214.3±1.382.0±9.016.4±3.814.7±7.97.8±2.024.8±6.930.1±18.075.9±6.4118.6±15.515.7±1.581.5±4.326.6±9.416.7±11.29.6±2.91.98-17.928.23-0.45-5.97-0.34-4.70-1.43-5.10.048<0.001<0.0010.67<0.0010.74<0.0010.16<0.001

2.2 RDW与PCIS评分、外周血白细胞计数、血糖、超敏C反应蛋白的相关关系 RDW与PCIS评分呈负相关(r=-0.33，P<0.001)，与hs-CRP呈正相关(r=0.139，P=0.007)，与血糖及外周血白细胞无相关关系(r=0.081，P=0.120；r=0.052，P=0.313)。

2.3 PCIS评分、RDW，血糖和hs-CRP对手足口病重症组的ROC曲线分析 ROC曲线分析手足口病重症组与普通组发现PCIS评分的ROC曲线下面积为0.833，其95%的置信区间为[0.758～0.907]，最佳截断值是76.5，此时灵敏度为0.605，特异度为0.952(P<0.001)；RDW的ROC曲线下面积为0.763，其95%的置信区间为[0.689～0.836]，最佳截断值是14.1%，此时灵敏度为0.947，特异度为0.482(P<0.001)；血糖的ROC曲线下面积为0.700，其95%的置信区间为[0.601～0.798]，最佳截断值是9.25 mmol/L，此时灵敏度为0.605，特异度为0.789(P<0.001)。hs-CRP的ROC曲线下面积为0.641，其95%的置信区间为[0.527～0.754]，最佳截断值是27.1 mg/L，此时灵敏度为0.474，特异度为0.863(P=0.004)。以上各项指标均有手足口病重症的预测价值，以PCIS评分的预测价值最大，其次为RDW，此后分别是血糖、hs-CRP。见图1。

3 讨论

2008年的手足口病大流行已过去，但手足口病仍然是我国发病率最高、死亡率最高的丙类传染病[1]。目前对于手足口病的重症病例研究也发现了一些可供早期识别普通手足口病向重症手足口病转化的预警征兆，包括神经、心肺受累症状、血糖和白细胞计数的升高、危重症评分[2]。但目前仍缺乏可靠的客观检查早期识别手足口病重症病例。最近研究发现红细胞分布宽度(RDW)与危重症病人的病情严重程度和预后均有相关关系，是病情危重的独立危险因素[3]。而且研究也发现RDW预测病情严重程度的作用较稳定，它不随红细胞平均体积、贫血、红细胞比容因素而影响[4]。

图1 PCIS评分、RDW，CRP和血糖预测手足口病重症的ROC曲线分析

本研究回顾性分析台山市人民医院三年手足口病住院儿童病例505例，经过严格筛选，入选了374例诊断明确的手足口病儿童作为研究对象。通过普通病例和重症病例的对比发现，重症病例的RDW高于普通组[(15.7±1.5 )% vs (14.3±1.3)%，P<0.001]，这个结果与既往RDW在脓毒血症[5]、心血管疾病[6]等危重症病例的研究相似。既往成人疾病中RDW与APACHE II评分的研究发现RDW与APCHE II评分呈正相关关系[7]，这一结果也提示了RDW与疾病的严重程度相关。相较于成人来说，小儿危重症评分(PCIS)在判断病情轻重、评估死亡风险方面有更好地应用价值，因此目前国内倾向于PCIS评分。而急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE II)、序贯器官衰竭估计评分(SOFA)在儿科领域应用有限，因此本研究中使用的是国内本土的小儿危重症评分(PCIS)。PCIS由10项生理指标构成，均为临床常用易测的项目，涉及到生命体征、内环境、脏器功能等多个方面，每项评分，总分100分，分值>80分者为非危重，71～80分者为危重；≤70分为极危重[8]。本研究发现RDW与PCIS评分呈负相关(r=-0.33，P<0.001)，RDW与hs-CRP呈正相关关系(r=0.139，P<0.001)。而CRP反映了疾病的炎症反应严重程度，炎症反应越严重，hs-CRP越大。RDW与hs-CRP呈正相关关系，提示RDW与手足口病的疾病炎症反应严重程度相关，与成人疾病研究中RDW与hs-CRP正相关关系[9]相一致。

ROC曲线分析手足口病重症组RDW的ROC曲线下面积(0.763)小于PCIS评分的ROC曲线下面积(0.833)，而高于血糖的ROC曲线下面积(0.700)。上述结果表明对于诊断手足口病重症病例，RDW的诊断效能仅次于PCIS评分，具有较好的识别作用，但缺点是特异度低。这个结果进一步证实了RDW在评估重症病例的价值，如脓毒血症[5]、癌症[10]、脑梗死[11，12]、心血管疾病[6]等。

综上，本研究结果提示RDW与儿童手足口病的严重程度密切相关，RDW有助于儿童手足口病的严重程度评估，而且RDW廉价、便捷、稳定，为识别手足口病重症病例提供了一个新的指标。本次回顾性研究不足之处是为单中心研究，纳入的研究对象均未经实时荧光PCR检测肠道病毒核酸，研究对象入选标准尚未达到手足口病诊断金标准。对RDW与儿童手足口病重症病例的预后相关性尚需进一步研究。