尿液6种蛋白与CysC水平检测对糖尿病肾病的诊断价值*

张求霞，汪隆海，昌国庆，黄 飞，唐丽群，姚芹梅，王 勇，姜中云

(宋庆龄爱心医院a.检验科；b.肾内科，安徽巢湖 238000)

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最主要的微血管并发症之一，也是引起终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的首要原因。但现有的DKD临床诊断仍以尿微量清蛋白和DM视网膜病变为主，而DKD早期可为尿微量清蛋白正常，易漏诊。所以笔者通过对41例DKD患者的尿液进行转铁蛋白(transferrin，TRF)、微量清蛋白(microalbumin，mALB)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)，α1-微球蛋白(α1-microglobulin，α1- MG)，视黄醇结合蛋白(retinol binding protein，RBP)，β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)和胱抑素C(cystatin C，Cys C)的测定分析，并探讨它们在DKD早期诊断中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 随机选择2015年1月～2018年10月在本院肾内科住院和门诊就诊的已确诊的DKD患者41例(男性20例，女性21例)，年龄46～77岁。同时收集DM患者47例(男性25例，女性22例)，年龄41～70岁。还收集健康体检者53例(男性28例，女性25例)，年龄40～78岁。也收集非DKD、非DM和非肾脏疾病及非心血管疾病患者51例(男性26例，女性25例)，年龄43～71岁。另收集DM控制不佳患者39例(男性20例，女性19例)，年龄45～73岁。DKD患者的诊断标准[1]是具备下列之一者：①大量清蛋白尿。②糖尿病视网膜病变伴微量清蛋白尿或伴任何一期慢性肾脏病。③10年以上糖尿病病程的Ⅰ型糖尿病中出现微量mALB。DM患者的诊断标准[2，3]是具备下列两项或日间两次者：①随机血糖≥11.1 mmol/L。②空腹血糖≥7.0 mmol/L。③葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。健康体检者的入选标准：无糖尿病史且排除肝脏、肾脏、心血管和内分泌系统等疾病，肝、肾功能和血糖及血脂结果都正常。非DKD，非DM和非肾脏疾病及非心血管疾病患者的入选标准：住院患者排除DKD，DM和肾脏疾病及非心血管疾病，且肝、肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱和尿常规检验都正常。DM控制不佳的入选标准：虽达不到目前的DKD诊断标准，但2型DM患者病程有10年以上，且空腹血糖在10～17 mmol/L，大部分尿mALB在参考值上限(13～23 mg/L)，还要有糖尿病视网膜病变。

1.2 试剂和仪器 Cys C试剂盒、NGAL试剂盒、α1-MG试剂盒、β2-MG试剂盒、尿TRF试剂盒、尿RBP试剂盒和尿mALB试剂盒(宁波美康生物科技有限公司)。仪器为Hitachi 7600全自动生化仪(日本)。

1.3 方法

1.3.1 标本采集：取早晨未进水与未进食患者的尿液15 ml左右待测。

1.3.2 测定方法：Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，尿TRF和尿RBP测定均采用胶乳增强免疫比浊法，尿mALB测定为免疫比浊法。此7项的尿液测定全部按说明书进行。

1.4 统计学分析 采用IBM SPSS23.0统计软件进行数据分析。三组间结果比较用单因素方差分析和LSD的两两比较[4]，P<0.05为差异有统计学意义。两组分析用两独立样本t检验和配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。每项结果(含两组)对DKD诊断的截点采用受试者特征曲线(receiver operator charac-teristic curve， ROC)分析[5]。

2 结果

2.1 三组间尿液6种蛋白与Cys C测定结果比较 见表1。健康组与DM组及DKD组的尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB结果都呈正态分布(P>0.05)，它们的方差齐性也均齐同(均P>0.05)。各项目三组间结果的方差分析差异都具有统计学意义，P值均为0.000。各项目三组间的两两比较(采用LSD法多重比较)，除尿β2-MG，RBP及mALB健康组与DM组差异无统计学意义(P=0.08，0.142，0.143，其它各组差异均有统计学意义(均P<0.003)。

表1 三组间尿液6种蛋白与CysC结果比较

2.3 尿液6种蛋白与Cys C对DKD诊断的敏感度与特异度分析

2.3.1 健康组与DKD组的ROC分析：尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB结果的ROC曲线分析，曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.995～0.999，均具有诊断意义，P值均为0.000，见表2。它们的ROC曲线图见图1。

2.3.2 健康组和DM组合并后与DKD组的ROC分析：尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB结果的ROC曲线分析，AUC为0.988～0.991，均具有诊断意义，P值均为0.000，见表2。它们的ROC曲线图见图2。

表2 尿液6种蛋白与Cys C结果对DKD诊断的ROC AUC

本图是SPSS的统计结果图，Sensitivity为敏感度，Specificity为特异度 本图是SPSS的统计结果图，Sensitivity为敏感度，Specificity为特异度

2.3.3 敏感度与特异度的截点分析：健康组与DKD组的尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB结果的ROC分析，部分截点对DKD诊断的敏感度与特异度见表3。健康组和DM组合并后与DKD组的尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB结果的ROC分析，部分截点对DKD诊断的敏感度与特异度，见表3。

2.4 尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB的联合检测分析 如果用尿液的Cys C≥0.255 mg/L，NGAL≥98.5 μg/L，α1-MG≥11.55 mg/L，β2-MG≥0.44 mg/L，TRF≥3.15 mg/L，RBP≥1.325 mg/L和mALB≥22.5 mg/L单项来诊断DKD，敏感度为90.2%～97.6%，特异度为91%～100%。如果采用这7项联合检测，只要有两项达到上述诊断数值，则诊断为DKD。对41例DKD患者进行检测有40例符合诊断，敏感度为97.56%。对51例非DKD，非DM和非肾脏疾病及非心血管疾病患者进行这7项联合检测，有1例符合DKD诊断，特异度为98.04%。

表3 尿液6种蛋白与Cys C的两种不同诊断DKD截点的敏感度与特异度

3 讨论

3.1 本研究结果显示尿液Cys C，NGAL，α1-MG和TRF在DM患者中有轻度增高，与国外报道一致[6-8]。而尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF和RBP在DKD患者中增高更明显，与国外报道相符[9-13]；其中尿液α1-MG和β2-MG及尿Cys C升高结果与国内报道相同[14-15]。虽然TRF分子比mALB分子大，但TRF通过选择性滤过屏障和排斥性屏障原因，反而比mALB更容易进入尿液，所以尿TRF对DKD能作早期诊断，并优于mALB。

3.2 ROC曲线分析显示：尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF，RBP和mALB检测，两种情况下的AUC结果都较好，即对DKD诊断都有较好的效能。如果用尿液的Cys C≥0.255 mg/L，NGAL≥98.5 μg/L，α1-MG≥11.55 mg/L，β2-MG≥0.44 mg/L，TRF≥3.15 mg/L，RBP≥1.325 mg/L和mALB≥22.5 mg/L来联合诊断DKD患者，只要有两项达到上述诊断数值，则可诊断为DKD。其敏感度为97.56%，特异度为98.04%，诊断符合率为97.83%，与国外报道相近[16]。所以笔者建议要做大样本和多中心的调查，并经循证医学的验证，以便得出更佳的DKD诊断截点。

3.3 目前，我国的DKD患病率呈快速上升趋势，T2DM患者的DKD患病率增加更明显[17]，加之DKD起病隐匿，因此早期诊断、预防和延缓DKD的发生发展，将对提高DM患者的存活率具有重要意义。所以，本研究通过对DM患者控制不佳的观察结果分析，说明尿液Cys C，NGAL，α1-MG，β2-MG，TRF和RBP的联合检测，比mALB好，还可早期诊断DKD患者；在DM患者控制不佳的情况下可提高46.15%的DKD诊断率。一年后，在DM患者控制不佳的情况下又提高30.77%的DKD诊断，减少漏诊率可达41.38%。