中国药品流通体系的现状、问题及发展方向

（南开大学 经济学院，天津 300071）

1 我国药品流通的现状及问题

药品流通是药品由生产到消费的中间环节，其对城乡居民的药品供应和用药安全有重要影响。

1.1 药品流通的现状

药品流通现状不仅与流通主体相关，还与流通体制、制度、机制等密切相关。我国药品流通现状与特点较为复杂，既包括与国际接轨的先进形式，也保留着许多传统体制下的特点。

1.1.1 我国药品流通渠道。我国两种主要的药品流通模式为：制药企业－批发企业－医疗机构－消费者和制药企业－批发企业－药店－消费者。可以看出，我国药品主要通过药店和医疗卫生机构两个渠道到达最终消费者。其中医院医药销售占中国医药市场销售总额的70%左右，而药店等零售主体的销售额则只占了30%左右。“十三五”期间，药品销售整体规模有所增加，但零售药店及连锁药房的药品销售比例并没有出现较大升幅。

1.1.2 药品流通行业兼并重组使得集中度提升较快。《全国药品流通行业发展规划纲要（2011-2015）》提出通过兼并重组推动药品流通企业做大做强、提高行业集中度。为了推进药品流通企业重组，我国各省市药品流通行业主管部门加大了政策协调力度，一些医药流通企业也将兼并重组作为做大、做强的重要战略手段。我国药品零售连锁企业通过并购、业务拓展，规模不断扩大，截至2017年底，已有1家医药商业集团年销售额超过3 000亿元，销售额过千亿元的全国性企业有2家，区域性药品流通企业有18家销售额超过百亿，药品批发百强企业的市场总额比例已从2010年的77.2%上升至82.6%。

1.1.3 业态创新驱动行业发展，药品电子商务平台发展迅速。从2014年以来，流通行业增速放缓，流通企业面临新的政策、市场环境，如新版GSP的实施、公立医院改革、医保药店管理日趋规范等，这些因素都使得流通企业的生存、发展压力加大。在此背景下，流通企业不断创新服务模式，在产业链中不断探索提供增值服务的空间，积极转变盈利模式。如一些具有条件的公司通过电子商务平台向供应链客户提供业务服务，以缩短交易时间，降低成本，实现线上与线下业务经营的共同发展。目前，我国已有400多家企业具有进行互联网交易的资格，持有互联网药品交易服务资格证书的企业有53家，这些企业的电子商务营业收入平均增幅在50%以上。

1.2 药品流通领域存在的主要问题

近年来，在政策的推动下，我国的医药行业发展迅速，取得了巨大的成就。但是，由于我国正处于经济与社会发展的转型期，药品流通领域也还存在很多问题。

1.2.1 药品价格虚高，药品流通产业结构仍不尽合理。虽然在近十几年政府采用集中招标采购、政府定价和强制降价等措施来促使药品价格降低，但却收效甚微。药品零售价与药品的出厂价之间仍存在很大的差价，主要是因为以高额折扣、回扣为主要推销手段的药品购销机制和药品价格逆调节机制仍然存在。同时，医疗机构药品价格远远高于零售药店价格。另外，与发达国家相比，我国药品流通行业的集中程度仍有很大差距，现代化的市场流通主体尚未出现。我国前三位的药品流通企业，即中国医药集团总公司、上海医药集团股份公司和华润医药商业集团有限公司，销售额仅占全行业的30%。

1.2.2 药品生产流通基础设施建设落后。我国药品供应保障体系不健全，全国性和区域性公共型药品物流园区和配送中心不足，具有辐射带动作用的药品流通枢纽尚未合理布局。另外，药品企业信息管理系统建设滞后，公共型信息服务平台缺失，使得药品生产、流通、使用过程中无法实现全程信息追溯。药品检验检测部门技术装备落后，一些地区的药品检验检测机构场所简陋，设施老化，技术设备水平低、种类少、数量不足，难以保证日常监督检验工作的完成。

1.2.3 信用体系建设不够健全。在药品流通信用管理方面我国的法律几乎是一片空白，并没有规范药品流通过程中对信息的采集、传播和使用，也没有界定失信行为并作出相关处罚的规定。另外，我国尚未建立药品流通链中各环节的信用档案，同时药品流通信用信息过于分散，各部门间缺乏相互公开和交流，使得使用服务企业无法得到完善的信用记录，阻碍了信用信息数据库的建立。各地相关部门在进行信用数据库建设时，信用级别评定的主体不明确，没有统一确定的信用评价指标和信用等级标准，对信用信息的共享和整合带来了巨大的困难。

1.2.4 未形成统一、高效的药品市场监管体系。目前，我国的药品流通仍然是多部门共同管理：卫生部主管医院药品使用，商务部分管药品流通，发改委调控药价，药监局监管药品质量和安全。这种多头管理、政出多门的管理模式割裂了药品流通价值链，导致一些问题的产生。另外，现有的药品注册管理系统、GMP认证管理系统、药品生产企业许可证管理系统等信息应用系统相互独立，信息的采集和输入渠道杂乱，导致了数据的不一致，给用户的使用带来了不便，降低了监管效率。

2 药品流通问题的深层次原因

药品生产流通问题不仅事关社会民生，也是影响新医改成败的关键性问题。本文将针对药品流通在环节、结构、体制、机制等诸多方面的问题，探求其形成的深层次原因。

2.1 过去“以药补医”的体制造成药品价格扭曲

在新医改实施以前，我国公立医院主要通过财政拨款、医疗服务收费和药品收入来获得经费。由于国家对医疗服务收费的价格实施比较严格的管控，为了弥补医院的成本，制定了药品顺加作价，医院可以在药品进价基础上加价15%的政策，“以药补医”的补偿机制逐渐固化下来。虽然新医改措施中逐渐取消了药品加成，但是对这一机制对流通体系产生的影响进行分析仍然具有经济学意义，且也能更好地分析并防范新政策实施后有可能出现的“变异”现象。

2.1.1 顺加作价政策使医院有购销高价药的动力。公立医院的药品采购存在价格越高的药品，采购量越高这一违反经济学基本规律的现象，一些低价但有效的药品就是无法供给医院而被迫停产。其中的原因就是“以药补医”体制下，顺加作价的政策使得医院购进批发价越高的药品，医院的批零加价收益越大。

2.1.2 医院在药品流通中具有买卖双方垄断的地位，可轻易赚取药品差价。在药品购销环节，医院作为药品需求者控制了药品销售60%-70%左右的市场份额，处于买方垄断地位，又向患者提供药品，处于卖方垄断的地位。这种双垄断地位，为医院顺利并大额赚取药品差价提供可能。在以药补医体制下，药品销售是医院的重要收入来源。研究表明，一些医院50%～60%的收入来自于药品，部分甚至达到70%～80%。

图1 药品流通相关利益主体和药品加价过程

2.1.3 医生的收益与高药价一体化，促成了“多开药、开贵药”。为了经济利益，有的医院通过把医师创收跟个人收入、奖金挂钩，鼓励医生开大处方、用贵药、多用药，对医生而言，“多开药、开贵药”在提高医院和科室可分配收入的同时也会提高自身收入。为了使药品顺利进入医院，药品销售者会组织医药代表向医院的药事委员会、药房工作人员及临床医师推销药品，并进行返利和回扣。医生为了获得高收入也会在开药时尽量多开高回扣的药品。

2.1.4 公立医院药品采购利益链推高了药价。医疗机构一般会对常规用药进行定期采购，流动链如下：药品生产企业—药品批发企业—医院通过省级招标平台选购—医院药库—医院各个药房（门急诊药房、住院药房、静配中心等）—（病区护士站）—患者。流通企业为了使药品顺利进入医院，并写入医生的处方，需要对相关人员返利或提供回扣，药房、采购、库管、财务等部门的相关人员也需要给予回扣，这就使得在药品流通中出现了承包、挂靠、过票经营，买卖税票，过户和挂户销售等隐形交易手段，极大地提高了药品价格，加剧了市场不公平竞争。一些药品的市场价与成本价相差超过10倍，这10倍的毛利生产者占15%-30%，药品批发商占10%-15%，医院和零售商占20%-30%，隐性交易者占据了剩下的2%以上，如图1所示。

2.2 药品生产企业数量众多，产品同质化严重

我国的药品生产企业众多，但其规模都比较小，其产品具有很大的替代性和相似性，为了生存和发展，采用各种合规或不合规手段在低水平的层面上与其他药品生产企业竞争，扰乱了市场秩序，推高了药品价格。除此之外，出于本地税收、就业等问题的考虑，当地政府会保护这些规模较小的药品生产企业，阻碍药品生产企业市场淘汰机制的发挥，不利于行业集中度的提升。

2.3 药品定价机制不合理，监管不力

尽管我国对药品价格政策进行了多次改革和完善，但体现客观性、公平性的合理价格机制尚未形成。2009年实施新医改后，政府对大部分药品采用成本加成方式，按社会平均成本定价进行最高定价。药品定价制度在一定程度上发挥了积极作用，但是其缺陷也越来越明显。

2.3.1 药品定价的目标与实际效果之间存在比较大的反差。首先，“成本加成”未体现“优质优价”。成本加成定价的基础是社会平均成本，其中假定同种药品的临床价值相同，但由于企业生产药品的原材料和工艺不同，产品的临床价值会有很大的差别，对同种药品采用相同的定价不利于引导企业对药品质量的控制。其次，企业在成本加成定价下不会主动降低成本。社会平均成本不能被准确认知，只能根据企业的申报成本来认定，但由于未建立企业生产成本监测体系，药品价格管制部门难以对生产企业虚列成本及多计费用实行有效甄别，难以保证企业申报成本的真实性，这就导致“高成本高定价，低成本低定价”的现象，减少了企业主动降低成本的积极性。

2.3.2 价格管制、新药审批、单独定价等制度协同性差。首先，药品审批与药品定价缺少衔接。我国的新药审批政策过于宽松，药品制造企业很容易通过开发新药品或改名申请创新药来规避政府的降价措施。其次，企业通过单独定价制度来规避药品降价。单独药品定价制度的目的是通过实行优质优价鼓励制药企业提高药品的质量，但在实施过程中成为了生产企业规避药品降价的一种手段。第三，多头管理的机制使得管理效能弱化。各级政府物价主管部门负责制定和颁布药价相关政策、制度，监督、检查和指导药价监管工作。药监部门负责新药资质审批，卫生部门负责医疗单位准入审批，工商部门负责药品销售企业准入审批，这些部门的工作会直接影响药品价格调控，但又无法主动参与药价监督、调控和管理的过程，多头管理格局造成效率低下。

2.4 医保机构在药品流通中未发挥有效控制及监督作用

近几年来，医保基金在保障公众医疗服务的可支付性、控制医疗费用等方面做了大量工作，取得了一些成绩，但是在医保基金的运行过程中，也出现了很多问题。如医保机构在用药目录的确定上、中标药品的价格确定上话语权不够，管理工具粗放，工作方式官僚，造成医疗机构、临床人员与医保的关系趋于过度紧张。医疗机构、临床人员对医保基金控制费用的粗放手段认可度不高，对医保基金运营的不透明，医保支付价格的不合理很反感；另一方面，医保基金对医疗机构、临床人员在工作中的不配合也很无奈。

2.5 缺乏专业化中介组织

专业化的中介组织在药品流通中具有越来越重要的作用。中介组织是社会分工细化以及市场竞争日益加剧的产物。目前，中国药品流通的社会中介组织功能存在缺失，我国地区行业协会带有明显的行政管制特征，难以在行业标准制定、行业自律、维护市场竞争秩序和制定行业发展规划等方面发挥作用。另外，缺少专业化社会组织，例如尚未有在医生处方审核、社会福利、药品集中招标采购监督等方面能够代表广大患者利益的组织。

3 中国药品流通体系的发展方向

中国药品流通未来发展要以科学发展观为指导，按照国民经济和社会发展“十三五”规划的总体要求，实现中国药品流通体系健康、有序、高效的可持续发展，从而为人民群众提供安全、可及、具有成本有效性的药品，同时也为培养负责任的中国药品生产企业提供有力支持。

3.1 建立科学、高效、统一的药品流通政府监管体系

首先，政府要做好药品流通体系发展的顶层设计，明确药品流通行业在整个大卫生体系中的定位和发展目标，统筹区域发展，实现药品流通行业与药品生产行业和药品流通终端的系统衔接。加强区域、省域药品流通产业发展的规划和协调，避免重复建设与恶性竞争。同时，要加快建立药品流通行业各类技术标准，尤其是信息技术标准的制定。

其次，统一并完善药品流通法律体系，明确监管主体及其相应监管责任，明确监管对象及其法定义务，避免出现责任真空或责任交叉现象；加大监管主体以及监管对象违法违规成本，严厉打击药品流通过程中的挂靠经营等违法行为，将行政处罚与刑事责任有效衔接；建立药品流通全流程监管机制，集“事前-事中-事后”监管为一体，对药品上市进行严格审批，做到信息公开透明；建立药品流通企业准入、退出标准及检查机制；进一步完善《药品经营质量管理规范》及其配套政策文件，督促药品经营企业严格落实相应规定，要求其经营活动必须在法律法规框架内开展，规范药品流通企业经营行为。

第三，建立部门间定期商议机制，加强沟通，了解各自领域有关药品流通工作的最新动态，从而能够更好地了解各自部门的优先关切，提前识别出问题，更好地提升对药品监管的人员安排、资金分配和物资设备投入的有效性。食药监部门应负责牵头，组织各相关部门共同建立药品流通风险管理体系，识别药品流通领域中的重大风险，落实各风险管理责任主体，制定应急预案并定期进行回顾。

第四，加快药品监管人员的培养和能力提升。我国药品检查资格持有人员严重不足，且基层人员更为缺乏，药品监管存在重大盲区。另一方面，随着国民经济的发展，技术水平的提高，药品流通的体制、政策、监管方式的改变，对药品监管人员能力要求也发生了改变。为应对新环境的要求，必须加快提升现有监管人员的综合素质，加强法制培训和业务培训，实现监管能力持续提升。同时，通过高校相关专业招生人数、课程设置调整，为建设一支适应新形势、着眼未来，且善于思考、有学习力、执行力、创新力的药品监管队伍提供生力军。

第五，提高企业规范经营、安全生产、诚信经商意识，建立药品流通企业诚信经营信用体系，将任何违规及违反商业伦理行为记录下来，并把信息应用于决策制定。建立流通企业“负面清单扣分”制度，对违反国家法律法规、行政规章及有关政策的流通企业，在竞标、贷款等业务及其药品经营资格方面依情节轻重予以暂停、取消、关停整顿甚至取缔的处罚。

3.2 加快药品物流基础设施建设

3.2.1 做好药品区域物流中心和配送中心规划。在重要物流节点城市、药品制造基地和中药材生产基地，充分利用各地已有物流资源，依据合理的服务半径，统筹规划布局一批用地节约、功能集成、经营集约的公共型药品（药材）物流中心和药品配送中心。选择部分具有科学的物流规划、完善的物流政策措施、有力的组织保障的城市作为药品物流示范城市；选择具有现代化管理水平、先进物流设施设备和较强辐射能力的公共型药品物流中心作为物流示范中心，并在全国推广经验。

3.2.2 推进药品流通领域物流设施设备的标准化。鼓励药品生产企业、流通企业和物流企业对技术和设备进行升级，提升我国药品生产流通领域的现代物流技术装备水平。同时，加快各种新型药品物流技术的引进、吸收与自主研发，重点加强自动化分拣、加工包装设备、物流监控追溯系统、温控设施等药品物流装备的研发推广，提高药品物流产业的自主创新能力和技术水平。

3.2.3 加快建立全流程、标准化的药品冷链物流服务体系。修订完善《药品冷链物流技术与管理规范》，对贯穿药品生产、流通、销售终端（医院等）的全流程，制定药品冷链行业操作行为、技术规范和服务质量的统一标准。鼓励药品流通相关企业利用现有技术和设施建设一批先进、高效的药品冷藏设施，满足流通中的冷藏需求。鼓励物流企业购置冷藏运输车辆，大幅度提升药品冷链运输能力，提高我国药品的冷链运输率。同时，围绕大中城市建设药品低温配送中心，形成冷链长短途有效衔接、生产与流通环节紧密联系的物流节点。重点培育一批发展潜力大、经营效益好、辐射能力强、具有药品冷链物流服务功能的物流企业，创新服务模式，拓展服务网络。

3.3 改革并完善药品价格形成机制

首先，改革完善药品价格监管机制。建立专门的药品价格监管机构并出台专门的药品价格监管法律法规，以保证监管职能的独立和规范性。药品定价过程中要对药品成本进行核查，调查在医疗保险目录上的全部药商的药品价格，建立企业信息披露制度和价格发现机制，规范市场秩序，保障药品生产企业的基本利润，消除价格竞争。其次，建立并完善药品价格听证制度。对药品企业进行严格外部约束，组织中介机构、政府部门、听证会代表对其申报的成本利润信息进行严格审计、审核、审查。保证听证会人员构成的合理性和科学性，以使其起到真正的价格约束作用，向社会公开听证过程和结果并接受其监督。听证过程和结果公开，接受社会公众监督。第三，加快完善省级药品集中采购平台建设。认真落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发［2015］7号）精神，明确平台管理的隶属关系，建立完善的平台运行机制，在药品价格的确定上，一方面要加强药物经济学的研究，另一方面可国内外联动、左右联动、上下联动来确保获得合理、公平的药品价格。

3.4 提升医保内在能力建设，发挥其在药品采购中的议价、监督能力

首先，医保机构要转变过去被动第三方支付机构的身份，积极主动地参与到药品议价、招标工作中，可以通过服务补偿机制的完善、人员素质的提高、监管系统的健全等掌握药品价格谈判的话语权。其次，医保机构应积极探索精细化的补偿机制，在全成本核算体系基础上，以信息技术为手段，建立一套科学的医疗服务补偿系统，并将绩效激励因素嵌入其中，从而既能反应医疗服务提供的真实成本，又能鼓励医疗效率的提高，保证临床服务质量，使医保资金的分配在各个不同的医疗机构之间实现公平。第三，提升医保工作人员管理能力。一方面，可以对现有在职人员提供专题继续教育；另一方面，在高校专业开设以及课程设置上，加速培养符合未来医保改革方向的专业人才。

3.5 有效利用互联网技术建设综合药品监管信息体系

首先，建立部门间数据、信息共享机制，既可减少各数据库同一数据多次采集且不一致的情况，又可减少部门间信息不对称的情况，同时建立一套完整的规章制度，并将其嵌入到信息系统设计中，确保信息安全及有效数据共享，实现药品流通全过程的可追溯性和安全性。其次，通过互联网等信息技术收集与药品流通相关的数据和信息，掌握药品流通链条上各环节相关的知识，并以此作为决策制定的有力支持。构建以药品生产商为起始点，贯穿采购、运输、仓储、销售等所有药品流通环节，最终至广大医疗机构、零售药房等药品流通终端的完整的药品物流信息追溯体系，加强和完善药品不良反应报告和监测制度。第三，建立健全信息系统风险管理机制，系统识别信息系统潜在的风险，对其进行量化，并确保控制风险的责任落实到位，定期进行回顾。对识别出的重大风险要制定应急预案，确保药品监管信息系统中数据的准确性、及时性以及系统的安全性、可靠性。