成人重症肺炎特点、死亡相关危险因素研究

钟飞雁，陈晓桦，邬伟健

广东省翁源县人民医院，广东 韶关 512600

肺炎是一种临床呼吸系统的常见病，多发于指终末段气道、肺泡以及肺间质的炎性病症[1,2]。在不同的年龄段都有发生的病症[3]。相比较而言，由于老年患者自身机体免疫力相对较差，未予以及时有效的治疗措施，极易发展成重症肺炎，对患者健康及生活质量造成严重影响[4]。因此我们对重症肺炎有具体的充分的认识，提高警惕，对患者积极的采取治疗措施，降低成成人重症肺炎患者病死率，提高生存率[5]。现就成人重症肺炎进行回顾性分析做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取的80例成人重症肺炎患者符合2016年我国修订的社区获得性肺炎诊断和治疗指南中重症肺炎患者的标准中1项主要标准或3项次要标准，其中主要标准包括：①需要进行有创或无创的气管插管保持机械通气治疗；②脓毒血症休克复苏后仍需要血管活性药进行治疗。次要标准包括：①患者呼吸频率≥30次/min；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250 mmHg；③多肺叶段浸润；④定向障碍或意识障碍；⑤患者血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥患者收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。

表1 重症肺炎患者死亡危险因素单一因素分析

1.2 方法 80例患者中男44例，女36例，平均年龄（67.2±13.5）岁，年龄大于65岁者68例，占总数的85%；参与研究的患者死亡63例占78.75%，存活17例21.25%；医院获得性肺炎8例（10%）。社区获得性肺炎72例（90%），肺外感染7例（8.75%），合并 COPD 50例（62.5%），呼吸衰竭73例（91.25%），休克44例（27.7%），肾功能不全31例（38, 75%），肝功能异常25例（31.25%）、血钠异常27例（33.75%），低蛋白血症54例（67.5%），心力衰竭15例（18.75%），冠心病12例（15%），高血压30例（24%），糖尿病 18例（22.5%），肿瘤14例（17.5%）。多器官受累情况＜3个重要器官受累患者有35例（43.75%），≥3个重要器官受累患者有45例（56.25%）。

1.3 观察指标 器官受累判定标准：①呼吸衰竭：动脉血气分析PaO2（氧分压）＜60 mmHg（毫米汞柱），PaCO2（二氧化碳分压）＞50 mmHg，PaO2/FiO2（氧分压/吸入氧浓度比）＜300；②心力衰竭；③肝功能异常：ALT（谷丙转氨酶）＞正常最高值2倍以上、TBil（总胆红素）＞34.2 μmol/L，AST（谷草转氨酶）＞正常最高值值2倍及以上；④肾功能异常：Cr（肌酐）＞177.0 μmol/L和/或BUN（尿素氮）＞17.8 mmol/L。

营养支持治疗的判定标准：当患者不能正常进食时：①肠内、外基本没有营养供给或供给能量的比例低于机体基础消耗的30%以下，患者可判定为营养治疗极不充分；②肠内、外供给的营养达到的比例为机体基础消耗能量的30%-60%，患者可判定为局部营养治疗不充分；③肠内、外补充的营养比例达机体所需基础消耗能量的60%以上，患者可判断为充分营养治疗。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，采用单一因素分析患者的病例资料为计量资料，采用（Mean±SD）的方式表示，采用t检验或方差分析检验，对相关危险因素进行Logistic回归分析，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

①机械通气:有呼吸衰竭而未行机械通气者32例（43.83%），行机械通气者41例（56.16%）。②营养支持治疗：本组患者营养治疗不充分18例（22.5%），部分营养支持治疗者27例（33.75%），营养治疗充分者35例（43.75%）。

死亡危险因素的单一因素分析：①年龄：死亡组患者的年龄明显高于存活组，具有统计学差异P=0.000。其中≥65岁者68例，病死率78.75%，＜65岁者12例，病死率66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。②行机械通气：行机械通气与未行机械通气组患者病死率分别为72.92%和71.86%差异均无统计学意义（P＞0.05）。③≥3个器官功能异常患者的病死率高于1-2个器官功能异常患者、部分营养支持治疗患者的病死率显著高于充分营养支持治疗患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

重症肺炎患者是临床常见的呼吸系统急重症是重症监护病房的危急重症之一，具有病情进展迅速，全身脏器并发症多，病死率较高，预后不良常常出现全身炎症反应综合征（SIRS），甚至引起严重血流感染，引起感染中毒性休克，病情快速发展以及进一步恶化易引起多重要脏器功能衰竭，可从机体的炎性指标的升高有一个客观的判断[6-8]。包括白细胞计数水平，中性粒细胞百分比，C反应蛋白及白介素-1和白介素-6，血清心肌酶，降钙素原等做出判断。大部分的老年人的随着年龄的增长免疫功能呈下降的趋势，对于肺部感染的患者抗生素的治疗是至关重要的，但由于抗生素的广泛应用，细菌的耐药能力也逐渐增强。抗生素对于老年患者的应用效果并不是很明显。因此老年人的ICU的需求更多也更高。随着生活环境的变化，重症肺炎的发病率开始呈逐年上升的趋势，其发病后的死亡率仍然是一个高值。据相关文献[9]报道，我国重症肺炎的病死率约53%，相对于欧州，美国等国家的病死率波动在27%-67%具有多因素的影响。这与国家之间不同的诊断标准和患者的基础疾病，有很大的关系。本组重症肺炎患者的病死率较高占78.75%，因为病情病因，以及患者家庭、经济多方面的因素，出现放弃治疗的情况，对于实验结果存在一定的影响。重症肺炎患者出现的呼吸衰竭，发热等高代谢状态，机体过度消耗自身的能量或是摄入的能量，但由于患者自身疾病的影响，并不能满足自身的消耗，所需补充的能量相应会增多。

综上所述，对于大于等于65岁以上的成人，积极预防及治疗受累脏器以及充分的营养支持可降低成人重症肺炎患者的病死率;是否采取有创或无创的机械通气不能做为成人重症肺炎的死亡危险因素。面对成人重症肺炎的诊断和治疗，应根据权威性的指南评估其严重程度，做出有效的动态评估；结合患者的具体的情况，合理的选用抗菌药物，可采取“重抨猛击”、降阶梯治疗的方法即开始抗感染时，选用广谱，强效的抗菌药物，减少耐药可能，优化治疗成本；对于机体的脏器功能的保护和维持是对于疾病治疗的关键之一。注意患者的营养支持治疗，满足患者的机体所需能量。本组研究结果显示机械通气对患者无明显影响。