医疗实践中的医学与科学*

王 昊 张锦英

正如混沌理论对经典科学的挑战一样，医学中的科学争议也不足为奇。医学与科学都是人类生命与健康的守护者，其目标一致，但各有差别，不能混为一谈，更不能截然分开。有关“医学是科学、医学不是科学、医学不是纯科学”等解释都有自身的理由，其根本原因是人们观测的角度不同，可谓是众说纷纭，人人有理。然而，如此用太多精力去解释那些没有答案的问题，其结果只能是永无休止的“论战”，而对医学本身不一定有利。面对现代医学的现代性困境，医学是不是科学并不是问题的焦点，关键是医学将走向何处，科学应如何在医学中发挥作用。也许从医疗实践的角度审视科学与医学关系问题，将有助于医学与科学的共同发展。

1 医学与科学的历史变迁

1.1 医学是什么人们早已心知肚明

这里所指的医学是人们心中原始的、固有的和渴望的概念，它深深植根于人类的心灵之中。全世界的人们都认同医学是一种仁学，在没有科学的时候就有了医学，医学从诞生那天起就是以治病救人为宗旨，至于它何时诞生的我们无需过分考究。古老的医学是在实践中发展的，医学的任务也很简单而清晰，那就是抵御致命性疾病、保证婴儿出生后能存活，以及控制疼痛等等。随着社会进步，人类对健康的需求也在不断扩大，不仅需要摆脱疾病，更需要提升健康质量。因此，治疗疾病和维护健康成为医学的主要任务[1]。现代医学的社会功能在不断扩大，包括预防疾病、促进公共卫生、增强体质和延长健康的寿命。总之，医学与生命相关，虽然我们不能明确地回答生命是什么，但可以肯定地说，生命并不仅仅是活着。

随着现代医学发展，医学的概念已经发生了变化。当医学中的技术成为医学的主体时，技术有了自身的发展逻辑和目标，临床医疗也逐渐成为提高技术水平的手段，从而医学的目的与手段也发生了颠覆性的换位。现代医学与以前大不相同了，以前技术落后但能治好病，而现在技术发展了可病却难治好了。以前医学不是资本，而现在医学全面走向资本化，利益成为核心目标；以前医院希望病人能越来越少，而当今医院却期盼病人越多越好。如此种种变化，在百姓心中形成强烈的反差。因此，医学应该是什么，在人们心中早有定位；医学不应该是什么，人们也是心知肚明。

1.2 科学是什么人们心知未必肚明

有人说，所有科学最早都起源于“神学”，给人以神秘、崇拜的感觉。人们把那些远远超越人类自身能力的自然现象视为“神”。也许神是客观真实的、也可能是科学的，只是人们对其了解甚少而已。随着时间推移，逐渐出现了“哲学”，中国的哲学起源于易经，蕴含着东方的智慧和理念，通过逻辑推理、辩证分析来认识自然规律。哲学对于百姓来说很难理解，因而也就孕育出了“科学”。科学是用已知的知识来探寻和证明未知世界的学问。因为科学似乎可以把事情分得一清二楚，人们一看就明白，因此也深受人们信赖。如今科学对生命体的探究似乎接近极致，但是科学研究越精细，发现的未知问题就会越多，科学最终可能走向“混沌”，或者说走向“神学”。诸如历史上很多著名的科学家，如牛顿，既是科学家，又是哲学家，而且后期都成为神学探求者。

医学也是一样，最早的医学也起源于神学，然后进入哲学，就如传统医学中的“辨证施治”，运用整体思维诊治各种疾病。随着科学引入医学，让医学有了突飞猛进的发展。然而，科学到底是什么呢？抛开迷离不清的概念问题，目前人们所认识的科学主要是指自然科学，如物理、化学、天文、数学等等，而对社会科学和人文学科仍认识不足。科学研究对象可以用理性计量方法进行描述,以假说推论事物普遍法则或规律。然而，医学又是一种人文与社会的科学，涉及对人的内在心理和社会活动的研究，因此不能简单以量化方法进行描述[2]。一般说科学即是实证的，然而实验室内的实证，未必就是临床实践中的实证。当今科学成果让人们震惊和兴奋，然而有多少证实是对临床治疗真正有益而无害的方法呢？纵观全球仍是寥寥无几。可见，医疗中的科学是什么，人们似乎心知，但未必肚明。

1.3 科学成为现代医学的核心构成

关于医学发展阶段的划分有很多解释，我们不做详细探讨。一般来说，以20世纪50年代为界限，以前称为近代医学或实验医学，代表性理论如“人体之构造”、“心血运动论”、“论疾病的位置和原因”、“组织病理学”等等。50年代以后即为现代医学，其代表性标志是，1953年发现了DNA双螺旋结构，1972年电子计算机X射线断层扫描仪(CT)的问世，其发明者获得了诺贝尔生理学和医学奖，也标志着医学工具的革命性改变，从而进入计算机时代。科技发展大大激发了人们对科学的追逐，科学成为了时代的代名词，科学的地位也一跃成为医学的顶峰，医学这个神圣舞台上也从此换了主角。科学及其技术成为医学的主体，“是科学决定我们要做什么”，在科学理念的指引下，医学有了长足进步。

尤其是近几十年发展起来的各种科学新技术，包括材料技术、激光技术、原子能技术、电子信息技术、航空航天技术，对现代医学给予极大的影响，并将医学推向更高层次的崭新阶段。生物医学快速向纵深发展，一系列新学科不断涌现，如分子生物学、系统生物学、生物医学工程学等等，医学在逐渐将生命、疾病和健康等概念联系在一起。纵观历史，任何科学原理、科学发明常常伴随一系列的技术出现，如细胞理论科学催生出一系列检验技术。一般说来，医学科学是医学技术的基础，现代科学对现代医学至关重要，没有基因科学的重大突破，就很难有一系列基因技术的诞生，19世纪后期以来，科学一直走在技术之前，成为医学技术创新的先导。因此，在人们的心中，科学就是医学发展的核心成分。

2 医学与科学的争议溯源

2.1 辉煌的科学铸就医学就是科学

随着科学发展，以及科研成果大量引入医学，确实取得了前所未有的辉煌成就。除了前面所述的医学基础理论和技术的快速发展外，20世纪医学成就的重要标志是，一系列威胁人类生命的传染性疾病被遏制。科学发现了微生物和寄生虫，使很多传染病、流行病得到了控制，包括疟疾、斑疹伤寒、黄热病等。其次化学药物和抗生素的出现，包括在20世纪中期，青霉素和磺胺类等一大批抗菌药物的临床应用，使许多曾经危害人类生命的疾病得到有效治疗，包括肺结核、肺炎、痢疾、梅毒等。在医学的巨大成就之中，科学的力量是不可估量的，没有科学的进步，医学也不可能有如此长足进展。

20世纪最令人鼓舞的医学成就还有诊疗手段的现代化、精密化、自动化和信息化。医学在与自然科学及其技术结合的过程中，医疗设备越来越先进、诊疗技术越来越精准。可以说目前临床诊疗的各种仪器和设备均是20世纪的伟大成就，使诊断技术有了革命性的变化。治疗上的新技术也不断涌现，如透析机、体外循环机、起搏器，以及各种介入性治疗设备、辅助生殖技术等。近年来的微创技术几乎覆盖医学各个领域；基因诊断与治疗、克隆治疗也逐渐进入临床。如此众多的科学成果的临床应用，给医学带来信心，给患者带来希望，辉煌的科学成为医学神圣的基石，“医学就是科学”也逐渐成为人们习惯性认识。

2.2 问题的科学引发医学不是科学

现代医学遵循可实证性、可重复性原则，在认识生命现象和征服疾病方面，取得了一个个胜利，人们不会怀疑科学的这一基本原则。然而，随着心理与社会环境变化，疾病谱也发生了改变，单纯科学的医学出现了问题。现代医学历史显示，以单纯生物医学原理来应对慢性病的威胁，其结果是失利的。主要表现在科学进步与疾病控制效果之间的不匹配，新技术不断涌现，但人类慢性疾病却不断增加。尤其是科学引发的医学科学主义，形成了科学化的医学，将涉及心理与社会因素的复杂医学简单化了，医学本质被修改了，医学仁学的特征淡化了。究其根源，是医学方向出现了偏离，还是疾病性质发生了改变呢？有人锁定了“科学”这股最强的医学力量。因此，有人提出“医学是不是科学，科学是否等同于医学”等疑问。

问题是现代医学是否能废弃科学这个基本标准呢？一些批评者认为，科学的现代医学在很多方面仍显得苍白无力，诸如在生命与生态，躯体与精神，疾病与健康等方面的关系，仍未能给出清晰的解释。同时认为，现代科学的决定论、还原论和非线性论，在认识复杂的人体生命现象方面已经过时了。尤其20世纪70现代兴起的混沌学理念，不仅对牛顿的决定论是一种挑战，也是对医学科学的挑战[3]。混沌学认为绝大多数事物是非决定性、非线性和不可逆的，因而现代医学对生命的认识是极其有限的。后现代医学观和混沌医学观反对用实证的标准化、线性化和客观化的标准来审视人体和疾病，认为现代化的科学仍不能解释人和生命的奥秘或规律。

2.3 概念混淆决定争议将永无休止

医学研究与自然科学一样，都是面对自然层面，都有客观存在物质，因此也要遵守科学的一般规则。但是医学科学也确实有其自身的特殊性，包括人作为研究对象的特殊性、研究的目的、价值、标准和方法学的不同[4]。因此，当人们以不同角度审视医学与科学关系时就会产生差别，理论和概念上的争议也是不可避免的。随着后现代理论的发展，以二元论为基础的现代科学正面临严峻挑战，医学科学也是如此，医学中有很多事物具有不确定、非线性特征，不能以目前自然科学原理给予解释。因此，科学本身也需要不断扩展和整合，以弥补现代科学的不足。科学探索将永无止境，一个问题解决了还会有更多问题出现，医学与科学都要在“混沌”中前行，在批判和争论中成长。

概念上混淆也是“争议”的原因之一。人们通常容易将科学与技术相提并论。虽然科学与技术在很多方面具有相同之处，但两者之间仍然有很明显的区别，技术不能等同于科学，将二者混同起来会导致诸多方面的偏差和不应有的危害。科学与技术追求的目标不同，一般而言，技术发展的力量是与社会背景和需求相关的治疗需要，而科学与此并不直接相关。因此，将技术应用出现的问题或不适应性，完全归结于科学问题是一种误解，也是不公平的。另外，从价值意义上讲[5]，科学作为知识体系，其价值常常是中立的，而技术则处处渗透着价值。由于现代很多新技术都是面对未来的，因此技术应用必然具有双刃剑效应。由于技术与科学之间的种种连带关系，技术引发的诸多负面影响，也必然牵涉到科学的名誉，医学与科学的争议也将会因此永无休止。

3 医学与科学的关系浅释

3.1 理性捋顺医学与科学的辩证关系

医学是治病救人、维护健康的实体，科学是推进医学发展的助力器。没有科学的医学也是医学，而有科学的医学则是更加辉煌的现代医学；科学没有医学也是科学，但却不是医学科学。因此，医学与科学是相辅相成的，相互促进，共同发展。从经验医学走进现代医学，科学功不可没；但医学仍有很多很有效的经验性东西，这也是众所周知的事实。其实，医学是不是科学并不重要，重要的是如何处理好两者的关系，我们要用科学理论帮助医学，但不能束缚医学；用科学方法研究医学，但不能误解医学，用科学数据协助诊断疾病，但不能取代医生；用科学共识制定指南，但不能以偏概全[6]。让医学借助科学，让科学渗透到医学，让本来的医学在科学的鼎力下，更好地为人类健康服务。

医学科学是医学发展的一个特定阶段，科学的医学是医学进步的体现。事物发展遵循螺旋式上升模式，否定之否定原则提示，发展的后者不是完全否定前者，而是包含前者在内的全面发展，完全否定前者就是后退。因此，现代医学应该是科学的，同时涵盖哲学，甚至是神学。尽管它有很多非科学的成分，但并不影响医学的总体目标。当今医学现代性滞后于医学现代化是医学困境的重要原因，因此，现代化医学需要构建现代性的精神和气质[7]。不仅需要对已取得的认知保持批判性态度，还要关注医学科学的多元多样性，更要体现出开放性和宽容性，接纳其他医学形式，以新科学理念去创新和完善医学。

3.2 医学中的科学仍是现代医学的基石

科学注入了医学才有了现代医学，而且科学仍将是现代医学发展的核心力量。虽然当代科学对人体的研究还有很多未解之谜，甚至很多科研成果在临床应用中是失败的，但是证明“失败”本身也是科学的结果，至少证明单纯生物医学技术在治疗慢性病方面是不可行的。实践证明，科学也是在不断失败的过程中成长的，以前医学面对传染病，科学发现了青霉素，结果病治好了，医学是科学；而现在科学发现癌症与某些因素相关，临床应用了，结果癌症没有根治,但也不能说明科学没用。事实上，我们不能简单地认为以科学方法研究医学是错误的，正如任何事物都有正面、反面和侧面，如果人们只看正面，不看反面和侧面，那就是片面的，是偏激的。即使医学中的科学仍存在很多不足，但科学仍将是现代医学发展的基石[8]。

经验对医学十分重要，临床有很多未被科学证明的经验性东西，可以解决很多科学暂时不能解决的临床问题，这似乎是医学与科学的争论之一。面对现代社会的现代疾病，科学仍不能阐述很多慢性病的真正机制，但是经验能说清楚吗？经验能做到对95%以上的慢性病都有效吗？不能，现在不能，以后也不能。传统医学的经验是要通过辨证而施治的，“病万变，药亦万变”。然而，如今医学面对几亿人的慢性疾病，经验能做到对每个患者选择一种有效治疗方法吗？即或选择了，但一定能治愈吗？很显然，所有这些问题对经验来说，仍然是困境重重。经验是当今医学的重要部分，但经验也不能替代科学。虽然经验可以出现在科学之前，但不论经验如何有效、有用，最终发展还是应该走向科学的证明。即使科学的未来可能会走向“神学”，但也绝不应该返回到经验医学为主导的原始状态。

3.3 医学与科学问题主要是人的问题

医学问题并非医学本身问题，科学问题也不是科学本身问题。不论医学是什么，关键要看它做什么。从医学与科学的论战中，我们隐约感到，现代医学似乎缺少了一样东西，那就是医学人文。由于人的异化[9]，导致医学的宗旨偏移，科学技术应用的方向有误。比如，科学的基因理论本身没有某种特定价值，但以此形成的基因增强、基因修饰等技术，以及克隆技术、干细胞技术，则是一种善恶并存的现代技术。实际上，科学技术仅是一种医学工具，技术异化主要是由应用技术的人的异化所致，因为技术本身没有能力编写并执行自身独立发展的逻辑，而是人决定着技术发展的路线和方向。技术以何种方式应用于临床实践与科学无关，而是取决于人的意识、价值观和人所制定的政策。

随着技术自主化发展，当今很多科学研究在很大程度上也是受技术手段制约和社会经济需求所引导。长期以来人们认同科学对技术的支撑作用，然而，20世纪以来，科学与技术传统关系似乎发生了颠覆性的换位，技术也在逐渐成为科学的先导，即技术决定着科学的地位，技术需要什么，科学就研究什么，甚至虚假地应付技术的需求。难道病没治好是科学的错吗？科学没有说癌症一定是什么原因，只是在探索中发现可能与什么相关，科学也没有说哪个技术一定有效，而是人迫不及待地将没有确定的科学理论，未成熟的新技术强行应用于临床治疗，错应该在人而非科学。因此，医学中的科学问题源于人的问题，人的问题解决了，科学及其技术方向也可以摆正了，从而推进现代医学的可持续发展。

4 结语

人们对医学科学的质疑往往是忽视了某些关键成分，首先是将人的心理和社会现象当成自然科学研究内容，同时把那些暂时不能被解释的现象看成必然的决定性，因此也必然产生对科学原则的怀疑或否定。抛开诸多概念或定义上的困惑，我们应该从医学实践角度来审视医学，把医学看成是一种“异质综合体”，生命科学和相关科学是医学的基础，并与实践经验、医学技术、组织管理等融为一体的学科体系[10]。虽然现代医学有很多非科学成分正起着十分重要的作用，但医学仍需在科学的方向上前进，而且要超越传统科学理念，以现代性精神纠正医学科学化的缺陷，让医学科学更加顺应时代发展特点，推进医学在更高层面上的持续发展。