中医在恶性肿瘤全程管理中的运用*

黄 菁 卢 静 沈红梅

恶性肿瘤是严重威胁我国居民健康的主要慢性疾病之一[1]。近年来，随着社会经济发展和人口老龄化，我国大多数恶性肿瘤的发病率和死亡率呈上升趋势，新增癌症病例高居全球首位，特别在肝癌、食道癌、胃癌和肺癌，我国的新增病例数和死亡人数均居世界首位[2-3]。

对早期肿瘤而言，治疗目标是治愈，降低复发率和提高长期生存率。对中晚期肿瘤而言，我们面临的挑战是：如何长期带瘤生存，与癌和谐共生？如何在延长晚期恶性肿瘤患者有限生存期的同时，无限提高患者的生活质量？如何在追求瘤体缩小的同时关注症状改善和身心康复？而终末期恶性肿瘤患者，如何最大程度地减轻痛苦？如何通过高效的一级和二级预防降低恶性肿瘤的发病率，提高治愈率？如何实现最符合卫生经济学的临床获益？

1 目前恶性肿瘤的治疗思路

1.1 多学科协作下的综合治疗

肿瘤是一类复杂、难治的疾病，具有进展快、侵袭性强、易复发转移、预后差、死亡率高等特点。在多数情况下，恶性肿瘤的治疗不是手术、化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向、免疫治疗等单一治疗手段的单打独斗，而是根据病人的机体状况特别是免疫功能状况、肿瘤发生部位、病理类型和异质性、基因表达、受体情况以及发展趋向，合理、有计划地应用现有各种手段，提高治愈率和病人的生活质量[4]。恶性肿瘤是表现在某一局部的全身性疾病，多学科协作下的综合治疗是恶性肿瘤治疗的基本原则。在恶性肿瘤的围手术期、辅助治疗期、随访期和姑息治疗期等各阶段，现代医学已经形成了一套比较完整的理论并建立起一系列行之有效的诊疗方案。中医作为中国人民数千年来与疾病斗争的经验总结和理论体系，具有系统性、整体性、复杂性的特点，在恶性肿瘤的综合诊疗中具有天然优势。

1.2 系统、长期的全程管理

全程管理的理念在我国始于20世纪八九十年代对肺结核的诊治和防控[5]。2012年9月的中国临床肿瘤学会学术年会首次提出了乳腺癌全程管理理念，明确指出乳腺癌全程管理策略的制定需要根据乳腺癌发展的不同阶段随时做出调整，从而制定个体化综合治疗方案。全程管理是恶性肿瘤的一种全新治疗策略，建立在规范化诊疗的基础上，强调多学科合作，突出系统性、长期性，贯穿于疾病诊断到康复的全过程，从疾病治疗、体能恢复、心理康复等多个方面帮助肿瘤患者更好地抗击疾病，是治疗规范化与个体化的高度统一，它从患者的阶段性治疗上升到肿瘤的全程管理，形成了兼顾患者身心的全程健康管理体系[6]。目前，恶性肿瘤的全程管理已不局限于治疗疾病本身，更注重医生间、医患间的沟通交流，帮助患者提升信心，给予患者家属更多的专业支持和指导，增加治疗依从性，提高临床获益。恶性肿瘤的综合治疗和全程管理是患者实现最佳临床获益和长期生存的保障。

2 中医在恶性肿瘤全程管理中的运用原则

中西医结合是我国独具特色的肿瘤诊疗方法，它贯穿于肿瘤治疗的始终，是肿瘤综合治疗的重要方法之一。中医药治疗恶性肿瘤具有三大特色：有效性、多样性和持久性，体现在辨证论治的个体化；多活性成分及多靶点作用；祛邪不伤正、扶正不留邪；疗效持久；无毒或低毒；适合于长期治疗等方面。

2.1 以病为纲、病证结合、辨证论治的诊疗思维

尽管辨证论治体现了中医宏观的精准治疗思想，是中医整体观念下个体化治疗的具体体现，但恶性肿瘤的辨证论治，当以辨病为先。恶性肿瘤完整、精确的诊断是治疗有效的基础，撇开肿瘤的病位、病理类型、基因表达及受体状态等生物学特征谈辨证无疑是盲人摸象、管中窥豹，容易失去对疾病整体的把握而耽误治疗。以疾病为基础的个体化诊疗模式要求在辨病与辨证结合的基础上，有效将中医与现代医学诊疗手段协作起来，达到宏观把握、微观辨证、标本同治的目的。但需要指出的是，中医辨病并非完全等同于西医辨病，中医辨病是在四诊的基础上，对病人的主要证候，或以病因、或以病位、或以病机为依据进行命名而确立。

病证结合即在临证中把因病施治与辨证选药相统一。对于肿瘤缓解期或早期肿瘤术后无症状的患者，往往以“辨病”为主。如食管癌用山豆根、山慈菇；胃癌与贲门癌用土茯苓、三棱；肠癌用马齿苋、败酱草等[7]。伴有骨转移癌痛者用骨碎补、鸡血藤；合并骨髓抑制者用黄芪、当归、阿胶等[8]。赵延华等[9]提出了恶性肿瘤证型诊断的观点，即对肿瘤病性证素与病位证素有机结合，再加病态与病势的判定。在辨证论治方面，孙桂芝教授的辨证特色体现在兼顾五脏、顾护脾肾、分期用药、攻毒祛邪[10]四方面。周仲英教授辨治癌症多责之于癌毒、痰瘀、气滞和虚损；辨证选药擅以夏枯草、炙鳖甲等软坚散结解毒；海藻、半夏化痰解毒；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒；蟾皮、红豆杉等以毒攻毒；合用陈皮、青皮理气解郁；黄芪、黄精益气养血；沙参、炙龟板养阴生津[11]。

2.2 中医整体观念与整体调节的防治手段

整体观念是中医对人体本身的完整性以及对人与自然相互关系统一性的整体认识，是中医理论的背景和灵魂。把患者放在特定的社会、自然环境中来认识，不割裂患者自身的内环境及与外环境的关系，不孤立地看待肿瘤，真正落实“以人为本”而非“以癌为本”的理念。随着恶性肿瘤的治疗步入综合治疗阶段，医患双方均认识到单一的治疗手段不能给患者带来最大的临床获益；单一的疗效评价模式也不能充分体现患者的治疗效果和生活质量的优劣。医患双方在关注瘤体大小的变化、生存期短长的同时，越来越关注治疗毒副反应的轻重和生活质量的改善。恶性肿瘤的疗效评价不再以实体瘤疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST)标准为唯一准则，患者症状体征、生活质量、心理和营养状态的综合改善均是治疗目标。

整体调节包括辨病与辨证相结合指导下的内外合治与身心同治。使用中药、针灸、推拿、气功、情志疏导、五行音乐、食疗等多种治疗手段实现综合性的整体调节。

2.2.1 内外合治

恶性肿瘤的中医内治法无外扶正培本与攻邪抗癌两端，由此发展形成的各种治则均以增强机体抗癌能力和清除外邪与病理产物为目的。临床中内治与外治不可偏废，所谓“外治之理，亦即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”。中医外治所用熏、洗、敷、含漱、阴道坐浴、灌肠等诸法仍是在中医整体观念和辨证论治的指导下，使药物通过吸收渗透至局部皮肤、黏膜或经络系统，调节治疗全身和局部疾病。此法在恶性肿瘤的治疗中极具优势，能有效避免口服中药的首关效应和对患者消化道造成的额外负担，疗效确切，治疗依从性好。文献报道如浅表部位的癌肿，使用纳米雄黄为主要成分的金黄散外敷治疗晚期肿瘤溃破出血[12]；使用止痛酊外敷疼痛部位治疗癌性疼痛[13]；消水膏治疗恶性胸腹水[14-15]；和胃降逆散穴位贴敷治疗化疗消化道反应等[16]。孙思邈《千金翼方》言：“若针而不灸，非良医也，针灸而不药，药而不灸，亦非良医也，知针知药，固是良医”。针、灸、药虽是不同的治疗手段，但各有所长，若相互结合、相辅相成，可调整五脏六腑、四肢百骸的功能失调，发挥整体调节功能促进疾病痊愈。中医内治与外治法的结合，优势互补、内外同治、标本兼治、脏腑经络并治、局部与整体并治，可调和阴阳气血、疏通经络、扶正祛邪，最大限度地提高临床疗效。

2.2.2 身心同治

《素问·阴阳应象大论》：“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”，情志不及与太过既是五脏失和的表现，又可“反伤五脏”，加剧阴阳失衡，百病丛生，迁延不愈。古代医家和现代学者均对恶性肿瘤与情志、心理障碍的关系做过探讨，情志因素与肿瘤的发生发展、疗效及预后密切相关。据统计，恶性肿瘤患者的死亡焦虑发生率达50.5%，抑郁发生率为44.2%[17]。研究发现，抑郁障碍可诱导机体免疫功能下降，尤其可导致机体细胞免疫功能损害，并通过促进炎性反应推动骨髓来源的抑制性细胞增殖，放大免疫逃逸而促进肿瘤进展[18]。对肿瘤患者开展心理干预能改善肿瘤患者的免疫状况。如应用疏肝健脾法可调畅恶性肿瘤患者情志、改善生活质量[19]。形神并治，把治形与治神相统一是恶性肿瘤身心同治的要求，临床中可以利用中药、针灸、五音、情志疏导等方法调畅情志、疏通气血经脉，有助恢复五脏安和，元真通畅，促进疾病好转、痊愈。

2.3 治未病理念指导下的早期干预

目前，我国癌症防治工作存在着重治疗轻预防的倾向。中晚期癌症患者的治疗费用消耗了大量卫生资源而收效不大，预防工作的投入却不足。多项研究估计，在癌症的死亡中1/3与吸烟有关，1/3与不合理膳食有关，其余1/3与感染、职业暴露及环境污染等有关，仅1%～3%为遗传因素所致[1]。可见大部分癌症属于可防可控疾病。中医“治未病”理念贯穿在肿瘤的三级预防中，在不同阶段有不同的防治地位和策略，包括未病先防、既病防变、瘥后防复三个方面。“未病”不仅指机体尚未发生疾病的状态，而且包括了疾病进程中可能出现的趋向和未来可能发生的动态变化，包括疾病隐而未现，现而未成，成而未发，发而未传，传而未变，变而未果的全过程[20]。未病先防须首先做好病因预防，在肿瘤发生之前，针对可能会诱发肿瘤的诸多危险因素，采取适当手段和措施阻断、逆转、延缓疾病发生。研究发现，半夏泻心汤通过抑制NF-κB/STAT3信号通路中的炎性因子、癌因子水平，促进抑癌因子的表达，阻断胃癌癌前病变的发展[21]。

既病防变、瘥后防复即根据肿瘤的不同生物学特性，把握其转移和复发的规律，在有效祛邪，抑制、消除癌细胞的同时，扶正培本，调节机体内环境，先安未受邪之地，清除促进癌细胞转移、着床的内外因素，延缓复发，预防转移。在患癌早期开展及时、有效的诊治，患者将有机会获得根治，实现长期无瘤生存。而中晚期肿瘤患者则须预先对可能波及的脏腑加以防护，提高机体抗邪能力，防止邪气侵袭。师法仲景之“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。顾奎兴教授创立了防止消化道恶性肿瘤转移的“治土护木法”，即在治疗胃肠道肿瘤的同时保肝，可减少转移性肝癌的发生[22]。陈嘉斌等[23]在治疗肺癌时，除使用归肺经中药外，常配伍补肾壮骨、填精益髓中药，预防肺癌发生骨、脑转移。对于术后患者，若痰、瘀、浊、毒等余邪未清，终有复发、转移之虞，故术后补益气血、攻邪抗癌是瘥后防复的重要治则。

2.4 把握扶正、攻邪的平衡与博弈

以肿瘤的中医发病原理而言，正气不足是肿瘤发生的内在因素，邪气是发病的重要条件；阴阳失衡是根本原因，情志内伤是不可忽视的因素。恶性肿瘤是全身疾病的局部表现，其本质是本虚标实、脏腑失调。在恶性肿瘤的发生、发展中始终存在着正邪交争、彼此消长的变化，在不同阶段表现出不同的主要矛盾。因此，扶正培本与攻邪抗癌是治疗肿瘤的基本原则。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“虚虚实实，补不足，损有余。”扶正抗癌孰先孰后、标本缓急孰轻孰重应当谨守病机变化、病情轻重、病势深浅、正邪强弱。立足辨证，分清主次，攻补恰当才能恢复气血、脏腑、经络的功能、维持人体阴阳平衡，祛除病邪而控制肿瘤的生长和防止扩散转移。在肿瘤的诊治中须先分清阶段再谈治疗，因势利导，祛邪外出。不分阶段地滥用攻补往往加速病情进展；在攻邪同时亦须顾护正气，攻补结合，在缩小局部肿块的同时兼顾整体机能的改善，才能实现优质的“带瘤生存”。

扶正培本的主要措施包括运用药物调补人体气血偏衰、脏腑失和以及调摄精神、饮食、起居、劳作两方面来促进人体阴阳平衡，使气血充盛。这能够在一定程度上调节患者免疫功能，稳定或缩小瘤体，改善症状，提高患者生存质量及延长生存期，配合放化疗、靶向治疗可减毒增效[24]。扶正培本药物作用广泛，通过多方面、多途径、多靶点联合，协同起效：包括增强和调节机体免疫功能；保护骨髓及提高造血机能；增强消化吸收功能；抑制肿瘤细胞增殖；诱导肿瘤细胞凋亡；抗肿瘤侵袭与转移；抑制肿瘤血管生成等[25]。

《黄帝内经》言：“大积大聚不可犯也，衰其大半而止，过则死，此治积聚之法也”。一语道破攻邪抗癌关键在于法度，并非只图赶尽杀绝。临床不乏破血逐瘀之药应用不当导致肿瘤患者发生大出血甚至失血性休克死亡的病例[26]。祛邪尤重时机和分寸，避免过用苦寒、峻猛、剧毒之品，以防损伤脾胃阳气，使正气更虚，邪气独盛，癌毒猖獗。化疗期间若患者正已虚而邪未尽，需待脾胃功能恢复后再适当运用清热解毒、活血化瘀药物祛邪抗癌。陈嘉斌等[23]认为随访期患者若正气尚存而邪气不甚，可适量运用清热解毒药物，并辨证配伍活血、化痰、泄浊、温阳之品，但特别强调上述药物应间歇给药并序贯使用，避免长期使用清热解毒药物败伤脾胃、内生痰湿；而交替运用相同功效的不同中药可避免耐药。

临床中应把握好扶正培本、攻邪抗癌的尺度与分寸，避免正邪双方“两败俱伤”，癌未尽除而人已殆亡，尤其是中晚期癌症患者应把握好“留人治病、带癌延年”的原则，追求正邪双方在对立统一中的动态平衡。

3 中医在恶性肿瘤全程管理中的运用方法

中医在恶性肿瘤的全程管理中所发挥的优势是基于中医与西医在方法论上的对立统一和疗效上的优势互补。中医以人为本的整体观和辨证论治的个体化，与现代生物心理社会医学模式更为契合。

3.1 明确恶性肿瘤各阶段的核心病机

恶性肿瘤的诊断和分期并非是决定治疗方案、疗效及转归预后的唯一依据，患者发病的独立危险因素、肿瘤的异质性、基因表达状态、激素受体情况、遗传背景、心理及营养状态等都可能在一定程度上共同影响患者的临床结局。恶性肿瘤的病机一般可归纳为正虚邪实、脏腑失调、痰湿凝聚、气滞血瘀、毒热内结五类。蒋益兰教授提出“虚、毒、瘀”为恶性肿瘤的核心病机；并指出肿瘤术后复发转移的病机是“癌毒未清”和“癌毒旁窜”[27]。周仲英教授认为“邪深毒盛”是癌症发展的主要矛盾，并按疾病阶段提出抗癌解毒、绝其根本；化痰软坚、逐瘀散结；调理脏腑功能和扶正以复体虚四大治法[9]。陈嘉斌等认为肿瘤的发生、传变与痰毒密切相关[28]，“正虚为本、痰毒为患、情志失畅”是肿瘤传变的基本病机，痰毒是肿瘤传变最主要致病因素，故提倡从痰毒论治肿瘤，拟健脾补肾、化痰解毒、疏肝解郁三法抗癌[23]。

手术、化疗、放疗等治疗方法只能尽可能地去除瘤体，却无法改变促进肿瘤形成、复发和转移的内外环境。因此，培补正气之虚、规避致癌外邪、祛除病理产物、调和脏腑功能、平衡阴阳盛衰是中医贯穿在恶性肿瘤全程管理中的灵魂。中医及中医联合免疫疗法能否改善和逆转肿瘤微环境尚有待进一步临床及实验研究证实。肿瘤的病因病机、临床表现复杂多样，辨证论治时应厘清疾病的整体特点与传变趋势，结合药物性味归经理论和现代药理研究处方择药，实现内外兼治、身心同治，改善脏腑气血阴阳失衡状态，提高生存质量并延长总生存时间。

3.2 树立恶性肿瘤各阶段的中医防控理念

中医参与了恶性肿瘤诊治的每一个阶段，与现代医学协作实现了肿瘤的诱导缓解和强化治疗；促进了患者的免疫重建、疗效巩固和免疫恢复。根据肿瘤不同阶段的特点，中医的作用和地位发生着动态变化。在肿瘤发展的各阶段遵循病证结合的原则，确立治法，选方用药。

一方面，中医与现代医学综合治疗手段结合，通过有效的筛查和早诊，在一定程度上预防和减少高危人群肿瘤的发生。另一方面，化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗等治疗手段都存在不可小觑的毒副反应，部分严重不良反应如Ⅳ°骨髓抑制、间质性肺疾病可能迫使抗肿瘤治疗中断，甚至导致患者病情迅速恶化。中医配合现代医学治疗手段能有效防治肿瘤治疗相关副反应，减轻患者症状，提高治疗依从性，改善生存质量、延长生存期，乃至改善整体预后。具体体现在：(1)中医配合化疗扶正培本、减轻毒性。接受化疗的患者配合使用中医药治疗能有效减轻、改善化疗引起的骨髓抑制、消化道反应、手足综合征、周围神经毒性等副反应。文献统计，黄芪、白术、党参、当归等中药为治疗化疗骨髓抑制最常用且疗效确切的药物[29]。林洪生教授以温胆汤为基础方，配伍党参、黄芪、炒白术、麦冬、石斛等药物健脾和胃、培补气阴[30]。外用通络活血药物可减轻手足综合征的疼痛程度[31]。(2)中医配合放疗扶正培本、增效减毒。接受放疗的患者联合中医药治疗对放疗的减毒作用体现在全身能减轻症状、保护骨髓造血和保护重要器官功能；在局部能减轻放疗造成的损伤，防治放射性口腔炎、放射性食管炎等[32-33]；放疗期间联合活血化瘀中药可改善肿瘤周围组织的血液循环，增加血氧供应，调节组织代谢，实现放疗增敏[34]。(3)中医配合靶向治疗，如运用祛风清热利湿、养血滋阴的药物可治疗靶向药物相关皮疹[35]。(4)中医配合免疫治疗提高了近期疗效和生活质量，文献报道中药复方新加消积饮联合细胞因子诱导的杀伤细胞过继免疫及厄洛替尼靶向治疗有效延长了晚期非小细胞肺癌患者的无进展生存期，提高了免疫功能[36]。但中医与免疫治疗的联合对患者远期生存的影响仍有待进一步观察。(5)中医配合手术治疗可扶正培本。术前中医治疗可补益气血、健脾益肾，保证手术顺利进行；术后中医治疗近期可促进患者康复，远期可减少复发转移；同时，中医治疗能有效防治术后常见并发症，如乳腺癌术后上肢淋巴水肿、盆腔肿瘤术后下肢水肿、术后胃瘫、术后尿潴留等。临床中肺癌、胃癌患者术前可辨证选用麦门冬汤扶助正气；术后选用苓甘五味姜辛汤、苓桂术甘汤温阳化饮；结肠癌术后运用小建中汤甘温健脾，预防术后肠梗阻[23]。(6)对于术后、辅助化放疗结束后及随访期患者，长期使用具有益气、活血、解毒功能的中药能巩固疗效，降低复发与转移风险，延长无进展生存时间和总生存时间。(7)中医在治疗恶性肿瘤常见症状和并发症方面亦有优势，如可以治疗多汗[37]、疲乏[38]、便秘、腹泻、纳差；针药并用增强中晚期肿瘤患者胃肠道蠕动，健脾通腑或消积通腑，有效防治肠梗阻；针刺联合芍药甘草汤、乌头赤石脂丸治疗癌性疼痛。(8)对于肿瘤晚期患者体力状况(performance status,PS)评分>3分的患者，多已丧失手术机会，且往往已不能从常规的化疗、放疗中获益，中医养生理论指导下的自我生活调摄，辨证论治指导下的扶正祛邪针药的运用，气功、太极拳等功法的辅助，合理饮食和药膳的调理都能有效改善晚期肿瘤患者的生活质量[39]。

4 结语

中医在恶性肿瘤全程管理中的运用始终是在中西医协同协作指导下的个体化综合治疗，覆盖肿瘤预防、治疗、康复全过程，涉及施针用药、内外合治和饮食调理、心理调护、起居调适、安宁疗护等非药物措施。中医与现代医学诊治手段的结合并非简单叠加、重复治疗，而是优势互补，协同增效。基于肿瘤各阶段的核心病机，树立相应的防治理念是全程管理的主导思想。以辨病谈生存，以辨证谋突破，治疗以扶正为本，脾肾为根，因势利导，适时祛邪，内外合治，身心同治。融汇中西，造福患者，实现健康中国，共享发展目标。