中西医结合诊治青年女性肺癌晚期1例

何欢祥，孙增涛，郭思佳

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

肺癌是目前世界范围内所有肿瘤中发病率最高的，也是癌症相关死亡最主要的原因[1]。介绍天津中医药大学第二附属医院呼吸科采用中西医结合诊治1例青年女性肺癌晚期患者的资料，现报道如下。

1 病例资料

某患者，女，29岁，因“间断胸闷伴右侧胸背部坠重感1月余”入院。患者于1个月前无明显诱因出现胸闷气短活动后加重，右侧胸背部坠重感，偶咳无痰，无其他明显伴随症状。发病后患者自行服用止咳药物治疗(具体不详)，症状未见好转。门诊查胸片示：右侧胸腔积液，以“胸腔积液性质待查”收入天津中医药大学第二附属医院呼吸科进一步诊治。起病以来，患者出现间断胸闷，右侧胸背部坠重感，活动时加重，无胸痛，未出现周身乏力，纳寐可，二便调。患者既往身体强健，无吸烟及饮酒史，无家族肿瘤病史。体格检查：T：36.5 ℃，P：71次/min，R：18次/min，BP：125/80 mmHg。胸部视诊见右侧呼吸运动减弱，触诊右侧语颤减弱，叩诊右侧中下肺浊音，左侧叩诊清音，听诊右侧中下肺呼吸音消失，余未及异常。自发病以来体重无明显变化。诊舌脉：舌暗红，苔白腻，脉沉弦。中医诊断：悬饮病(饮停胸胁证)，西医诊断：胸腔积液(性质待查)。入院后积极对症治疗，入院当天行胸腔闭式引流术，严格控制引流速度并观察患者状态，引出约1 000 mL胸水。实验室检查胸水常规示：胸水外观黄色透明；蛋白试验：阳性；多核细胞：23%；细胞总数：2 390×106/L；白细胞数：302×106/L；单核细胞：51%。胸水生化常规：乳酸脱氢酶(XFLDH)：321U/L；蛋白(XFTP)：57.0 g/L；葡萄糖(XFGLU)：3.83 mmol/L；ADA(XFADA)：11.66 U/L；肿瘤十一项示：糖基类抗原(CA125)：82.83 U/mL；糖基类抗原199(CA199)：137.20 U/mL；癌胚抗原(CEA)：14.57 ng/mL、铁蛋白(Fer)：306.00 ng/mL；细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)：5.48 ng/mL。胸水细胞学检查示：①胸水片内可见重度核异质细胞，建议DNA细胞检查；抗酸染色(-)。②胸水未见肿瘤细胞，片内可见少量重度异型增生细胞，少量炎细胞。细胞学诊断：胸水片内可见高度可疑肿瘤细胞。DNA定量细胞学检查报告：可见DNA倍体异常细胞，考虑为肿瘤细胞。病理诊断：(胸水凝集物)于纤维素性渗出物中见大量炎细胞，较多异型上皮样细胞呈乳头状生长，符合恶性肿瘤，倾向为乳头状腺癌。免疫组化：CEA(+)CK7(+)TTF-1(+)NapsinA(+)CR(-)CK5/6(-)WT-1弱(+)Villin(-)CD99(+)α-inhibin(-)P16(-)CK20部分(+)P53(-)，符合腺癌，倾向为肺来源可能性大。结核菌素试验：阴性。血沉：51 mm/h。胸部CT检查示：右肺下叶膨胀不全，右侧胸水及叶间积液，右肺下叶团状软组织密度影，右侧肺门增大、纵膈内多发淋巴结增大。结合辅助检查，中医诊断：肺癌(痰瘀互结证)；西医诊断：肺癌(腺癌)胸膜转移。入院期间予中西医结合诊疗，入院第11天予顺铂单药化疗联合中医治疗，未出现明显副反应，血象、肝肾功未出现异常，无恶心、呕吐症状。入院第15天，建议患者转入专科医院行基因检测以进一步诊疗。后患者于某肿瘤医院诊断为肺癌晚期，予靶向治疗。为求中西医结合治疗，仍定期于天津中医药大学第二附属医院门诊复诊。为祛瘀散结，予患者清肺排毒方：三棱10 g、莪术10 g、丹参10 g、延胡索10 g、前胡10 g、桔梗10 g、陈皮10 g、半夏9 g、虎杖20 g、炒谷芽20 g、半枝莲15 g、杏仁10 g、甘草6 g，并随证加减。结果症状控制平稳，4个月内未见明显加重。

2 讨论

截至2018年，全球大约有210万例新发肺癌，死亡人数170万[2]。其常见于50岁以上吸烟男性，而近年来女性肺癌死亡人数及死亡率在世界大部分地区有升高趋势[3]。青年肺癌患者起病隐匿，患者早期可无任何症状，阳性体征确诊多属晚期，故应引起足够重视。世界卫生组织将年龄在18～44岁的群体定义为青年，文献报道中的青年肺癌则多指发病年龄在40岁以下的肺癌患者。吸烟是引起肺癌最常见的原因，但仅约11 %的重度吸烟者罹患肺癌，基因敏感性可能在其中起一定作用[1]。美国一项调查发现不吸烟肺癌者在男性肺癌中约占1/5，而在女性中则超过了1/2[4]。报道称青年肺癌发病率与吸烟关系不大[5]，吸烟患者与非吸烟患者比例为1.1∶1，性别差异上，男女比例约为2∶1。在不吸烟、少量吸烟及已戒烟的肺癌患者中腺癌更常见，而鳞癌和小细胞癌则更常见于重度吸烟者[6]。

30岁以下无吸烟史的青年肺癌患者在临床上较为罕见，常出现误诊误治的情况[7]。据报道青年人肺癌最容易误诊为肺结核[5]，在临床表现和X线胸片图像特征上，肺癌与肺结核有很多相似之处。二者均可出现胸腔积液，胸水可呈黄色或血性，临床常出现咳嗽、胸闷等症状。结核性胸腔积液常伴发热，抗结核治疗有效而癌性胸水则产生速度快，胸水中可见癌细胞。由于肺癌常见于老年人，故医务人员对接诊青年[5]往往未引起重视。且青年人结核发病率高，医师在接诊以胸腔积液、咳嗽、咯血为主症的青年患者时，可能仅考虑到肺结核，对于肺癌或肺癌合并肺结核的患者容易出现误诊。如今免疫组织化学技术不断发展，许多疑难肿瘤病例得到了明确诊断。腺癌是肺癌最常见的类型，肺腺[6]组化染色癌细胞表达CK7、甲状腺转录因子(TT F-1)和Napsin A。有效的免疫标志物在肺癌的诊断和鉴别诊断中有非常重要的作用，其重要性体现在肺癌不同组织学类型之间的诊断和鉴别诊断，肺原发癌与诸多类型转移癌之间的鉴别和肺癌患者的个体化治疗及预后判断等方面。肺腺癌最常用的免疫标志物为TTF-1、Napsin A、CK7等[8]，70%～90%的肺腺癌表达 Napsin A。TTF-1是肺腺癌和小细胞肺癌的共同标志物[9]，其敏感度和特异度不如Napsin A，但TTF-1和 Napsin A是目前诊断肺腺癌最优秀的抗体组合之一。部分女性生殖系统来源的腺癌也可表达 Napsin A[8]，如约占1/10的卵巢腺癌和子宫内膜腺癌患者可表达Napsin A，考虑患者是否为原发肺癌时应结合免疫组织化学、临床特征和肿瘤分子学进行分析。

本案患者起病隐匿，早期无任何症状，在大量胸腔积液压迫一侧肺叶时仍不觉明显胸闷气短，无胸痛，且可靠单侧肺叶代偿机体供氧，血气分析未见明显异常，一经发现即诊断为肺腺癌晚期。该病例提示，对于拟诊断为结核的青年患者，即便无吸烟史，亦应警惕肺癌的可能。在中国，中医药几乎被应用于肿瘤治疗的全过程[10]，中药在协同增效、降低化学药毒性以及提高患者生存质量等方面均发挥着非常重要的作用。多项研究表明中医药在改善中晚期肿瘤患者临床症状、提高生存质量、稳定肿瘤病灶方面优势明显[10-14]。青年肺癌的流行病学及临床病理特征具有特殊性[15]，在辨证论治过程中应有所区别，实属中医“同病异治”的范畴，然而笔者检索文献未发现针对青年肺癌患者的辨证论治方案。本例患者应用中西医结合治疗，多次复诊反馈良好。希望以此案引起广大医师重视，以期降低青年肺癌的误诊误治率，并使中医药在青年肺癌的治疗中发挥更大作用。