从“分消走泻”论治四川地区腹泻型溃疡性结肠炎初探

张鹏飞，赵淑妙，孔文霞

(绵阳市中医医院，四川 绵阳 621000)

孔文霞主任医师，系成都中医药大学硕士生导师，四川省名中医，中华中医学会脾胃病分会常委，四川省第五批老中医药专家指导老师。从事临床、科研、教育工作30余年，擅长脾胃病的诊治。在长期临床临证中认为溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis，UC)其腹泻型的病理因素乃“湿热”为患，湿热蕴结肠腑，气机壅滞，郁而化热，损伤血络，故有腹痛、腹泻、便血等症状。由于其病理因素主要是湿热为患，而蕴结在肠道的湿热之邪，可以根据其邪所在的部位，给邪气以出路，因势利导将其祛除。分消走泻法是指用祛湿行气的药物，因势利导，使弥漫于三焦的湿邪分道而消，泻出体外[1]，其方法同样可用于对UC的治疗。

1 UC的病因病机

UC在中医学中应当归属于“久痢”“肠澼”范畴，本病与饮食失节、情志失调、外感湿邪等病理因素相关。其病机多为湿热蕴肠，络瘀气滞，虚实夹杂，虚多为脾虚失健。而在临床工作中，笔者观察到，有部分患者的病机趋势乃湿热停滞肠腑，病机演变乃以邪实为主，常规的健脾祛湿之药易造成气滞湿壅的现象发生，对于改善患者临床症状并不显著。

1.1 久居湿地，湿热侵犯

四川地处我国西南部，由连接的山脉环绕而成，其西依青藏高原和横断山脉，北近秦岭，与黄土高原相望，东接湘鄂西山地，南连云贵高原，形成典型的盆地地形[2]。同时，在四川盆地境内江河纵横，水文资源丰富，长江横贯东西，湿气弥漫不散；加之，因全球气温逐渐升高，四川春、夏两季日期延长，高温时间增加，全年平均气温明显上升，形成了川地典型的“湿气重、雾气多、湿热互结弥漫”的气候特点[3-4]。因此，四川盆地内湿与热互结，不易祛除。正如《湿热病篇》中记载：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”四川地区的UC的病机趋于湿热相合、气机阻滞的表现特点。

1.2 脾胃受损，湿热内生

因四川地域湿热的气候，形成了川地人们独特的生活方式。川内民众常年喜食辛香、肥甘厚味之品，辛烈醇厚的白酒更是餐桌上的必备之物。中医认为麻辣之品性味多辛温，适量食用有宣散湿浊之功，但过食、嗜食则可助湿蕴热。同时，过食肥甘，损伤脾胃，运化不及，堆积体内，久则生痰生湿；适量饮酒可以促进人体血脉流行，但过度饮酒则易困阻脾胃，从而影响脾胃功能，生痰生湿。其次，在夏季气候闷热之时，居民贪凉喜冷，导致脾胃阳气受损，脾阳不振，运化失司，日久而出现湿邪停聚之症。由此可见，不良的生活方式，多损伤脾胃，造成脾的升清运化功能出现障碍，水湿不化，日久而出现脾胃湿阻热化证。《湿热病篇》中曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再致，内外相引，故病湿热。脾主为胃行津液者也，脾伤而不健运，则湿饮停聚，故曰脾虚生内湿也。”脾胃内伤是湿热之邪形成的前提，故对于UC的治疗应以祛脾胃湿热为基础，促脾升胃降，而消肠道湿热，调气和血。

1.3 湿热体质的形成

《素问·宝命全形论》中曰：“人以天地之气生，四时之法成”，说明人与自然界密切相关，能顺应自然界之变化，并具有随着四时生长收藏的规律而生活的能力。四川盆地独特的湿热气候，加之独特的饮食文化，使长期生活在该地域的居民形成与之自然环境相适应的体质，即湿热体质[5]。同气相求，故四川地区居民多感受湿热之邪，疾病属性亦多以湿热为主。

2 分消走泻，清热祛湿为主要治法

2.1 UC湿热证候的特点

《湿热病篇》中曰：“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”说明湿热为病，在人体常以中焦脾胃为病变中心。湿热之邪困阻脾胃，则脾胃功能失司，运化失职，升清降浊之功失常，致使“清气在下，浊气在上”，则出现泄泻、脘腹胀满，恶心呕吐等症；而UC的病机特点乃湿热之邪与水谷相杂，下迫大肠，则出现便溏不爽，肛门重坠，便下脓血等。同时，湿为阴邪，易伤阳气，湿邪阻滞气机，气机不畅，易郁闭生热；热为阳邪，易伤阴津。故UC湿热证候的特点归纳为湿热互结，如油入面，难解难分，缠绵难愈，久则伤及血络，气滞血瘀，阳气渐乏，病机趋于复杂。

2.2 分消走泄，清热祛湿

对于UC湿热证的治疗，若一味用大剂苦寒清热之药，往往容易克伐阳气，损伤人体之阳，造成冰伏湿热，使湿热之邪更难祛除；若单用苦辛温燥之品以化湿，又有助热伤津之弊，治疗时较为棘手。如吴鞠通所说：“徒清热而湿不退，徒祛湿则热愈炽。”而孔文霞教授临证时遵循古代医家叶天士“渗湿于热下，不与热相搏”“分消上下”之说，采用分消走泄法，清热祛湿，淡渗导下，使祛湿而不化热伤阴，清热而不伤阳碍湿。方药多用辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿三类药物，既能驱邪外出，又能分消湿热。同时配伍理气和血之品，若有阳气渐乏之象，可少佐温阳之品，一则温通人体阳气，二则补人体已损之阳，起到拨云见日之功，使人体阳气布达，湿邪速化，湿祛则热孤，清热亦速。

3 典型案例

余某，男，51岁，四川绵阳人，初诊时间2018年12月18日。主诉：反复腹痛、腹泻2年，加重伴便血5天。现病史：患者2年前因饮食不慎，后反复出现腹痛，腹泻，一天解便约3～5次，泄后不爽，5天前与家属吵架后症状加重，暴泄如注，粪便臭秽味明显，便血，血色暗红，与粪便夹杂，大便带黏液，神色疲惫，肢体倦怠，食欲不振，小便黄。平素喜食辛辣。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：肠镜提示溃疡性结肠炎。诊断：中医诊断为久痢(湿热证)，西医诊断为溃疡性结肠炎。治法：分消走泻，清热利湿，理气和血，处方：葛根25 g，黄芩10 g，黄连10 g，茯苓25 g，猪苓15 g，泽泻15 g，炒白术20 g，杏仁10 g，白蔻仁10 g，薏苡仁25 g，枳壳25 g，北柴胡25 g，枳实25 g，儿茶15 g，炙甘草6 g，白附片5 g共5剂，2剂服用3天，每剂水煎1 000 mL，每次服用200 mL，早中晚空腹温服。

2018年12月25日，患者复诊，自诉服药后大便次数明显减少，大便成形，色黄，1～2次/天，无黏液及脓血及肛门重坠感。舌质红，苔薄微黄稍腻，脉稍滑。前方减黄芩、黄连量为5 g。共5剂，煎服法同前，以巩固疗效。半月后随访，患者药后痊愈。

按：患者因“反复腹痛、腹泻2年，加重伴便血5天”为主诉就诊，症见黄色水样便，3～5次/天，粪便臭秽味明显，伴黏液及血便。神色疲惫，肢体倦怠，食欲不振，小便黄。辨证为久痢(湿热证)。患者久居湿热之地，外感湿热之邪，加之平素饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，加之情志不遂，气滞不疏，内外合因，湿热之邪蕴结脾胃，困阻中焦，下注大肠，病久湿热损伤血络，故成久痢。热邪为患，故便色黄、臭秽明显，小便黄，舌质红，苔黄。湿邪为患，则大便成水样，苔腻。湿热之邪伤及脾胃，久伤阳气，则神色疲惫，肢体倦怠，食欲不振。治疗时采用分消走泄法，清热祛湿，淡渗导下，使祛湿而不化热伤阴，清热而不伤阳碍湿，配合理气和血之品，选用葛根芩连汤合五苓散以清热利湿止泻。加杏仁、白蔻仁、薏苡仁起到宣上、畅中、渗下之功，以达到分消走泻之效，配合四逆散开郁理气，儿茶止血。同时，加用小剂量白附片，温补阳气，使阳气布达，湿邪速化。方证相对，起效迅速。复诊时患者症状明显好转，故减轻苦寒之黄芩、黄连用量，余同前方，调养巩固。

4 结论

四川地域独特的气候特点和饮食习惯，造就了四川居民湿热的体质因素，致使该地区久痢病中湿热证常见。然湿热致病具有难解难分、缠绵难愈的特点，治疗格外棘手。因此，临证时要充分重视地域特点，发挥中医因地制宜的特色，对于分消走泻之法治疗UC的湿热证候确有疗效。