干燥综合征合并下肢动脉栓塞1例

宋 丹

广西柳州市人民医院 545006

干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一种以外分泌腺病变为主的慢性炎症性自身免疫病，该病以淋巴细胞和浆细胞对以唾液腺和泪腺为主的外分泌腺的进行性破坏为特点，以口腔、呼吸道、胃肠道和生殖器黏膜以及眼结膜的干燥，腮腺肿大、关节疼痛等为主要临床表现[1]，尚可影响如心脏、肺脏、肾脏、神经系统、血液系统等其他脏器及系统。原发性干燥综合征血管栓塞及血栓发生率较低，现将干燥综合征合并下肢动脉栓塞病例报道如下。

1 病例资料

患者女，48岁，因“反复口眼干燥1年余”于2011年11月30日入我院。患者于2010年开始无明显诱因出现眼干无泪、口干，后逐渐发展至进食干性食物需水送服，伴龋齿，无口腔溃疡、发热、脱发、皮疹、雷诺现象等。辅助检查：抗核抗体ANA(+)，抗 SSA 抗体(+)，抗 SSB 抗体(+)。抗ds-DNA抗体(-)，抗心磷脂抗体(-)，CRP 8.14mg/L，ESR 77.0mm/h，IgA、IgG、IgM(-)。Schirmer试验(双眼)<5mm/min。腺唇活检病理可见灶性淋巴细胞浸润。结合2002 干燥综合征国际分类标准[1]，诊断为干燥综合征。给予泼尼松、羟氯喹、人工泪液治疗，患者口干、眼干症状缓解。

患者因“右下肢麻木、疼痛6个月余”于2017年5月6日再次入我院。患者右下肢疼痛以小腿及足底明显，得温痛减，遇寒加重，伴麻木，间歇性跛行，右小腿局部压痛，右足背动脉搏动减弱。辅助检查：D二聚体>20μg/ml，CRP 37.84mg/L，ESR 50.0mm/h，IgA、IgG、IgM(-)，抗心磷脂抗体(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体(cANCA)(-)，抗髓过氧化物酶抗体IgG(-)，抗蛋白酶3抗体IgG(-)。双下肢血管彩超提示：右侧胫后及胫前动脉栓塞，双侧股、腘及左侧胫后及胫前动脉未见异常，双下肢深浅静脉未见异常。双下肢动脉CTA提示：右下肢动脉栓塞—右侧股浅动脉下段、腘动脉全段、胫前动脉全段、胫后动脉全段及腓动脉近端闭塞。于2017年5月15日行右下肢动脉造影+置管溶栓术，术后给予低分子肝素钙抗凝，罂粟碱抗血管痉挛，辅以改善循环药物。术后给予泼尼松、吗替麦考酚酯控制干燥综合征病情。术后1周复查：D二聚体0.81μg/ml，CRP 1.75mg/L，ESR 23mm/h。

2 讨论

目前多数研究认为，抗磷脂抗体(aCL)与多种结缔组织病伴发的血栓事件有关，原发性干燥综合征aCL主要为lgA型，而与血栓有关的aCL主要是lgG型[2]。丹麦[3]有研究通过随访90例原发性干燥综合征患者，4～6年后发现有7例发生血栓事件。其中仅1例抗磷脂抗体(aCL)、IgG(+)、IgM(+)外，其余6例aCL、IgG、IgA、IgM、狼疮抗凝物均为阴性。本例患者aCL为阴性，因此原发性干燥综合征血栓事件可能还存在其他发病机制。

SS 患者存在机体细胞及体液免疫功能异常，体内Th细胞的失衡，表现为促炎因子的升高和抑炎因子的降低，从而导致炎症的发生[4]。炎症会导致凝血功能的异常，而凝血功能的异常又会加重炎症反应，二者互为因果，因此，细胞因子是联系炎症反应和凝血反应的桥梁。随着 SS 病程进展，多种炎性细胞及炎性因子的相互作用，可加速血管壁损伤。有研究表明，IL-1β能下调蛋白 C 途径，诱导组织因子表达增多，导致血栓形成[5]。丹麦报道[3]的90例SS患者7例血栓事件中3例存在APC抵抗。由此推测，SS存在细胞因子调控失衡，促炎因子升高，出现APC抵抗时，机体处于高凝状态导致栓塞及血栓形成。但由于本病例缺乏相关检查，尚不清楚是否因存在活APC抵抗导致下肢动脉栓塞。

本病例在疾病诊断初期就给予激素及免疫调节剂治疗，早期患者临床症状得到改善，但并未能预知及阻止血管栓塞事件的发生。由此观之，SS即使在疾病早期或规范药物治疗疾病稳定期也可能突然出现血栓栓塞的严重后果。有研究发现[6]，SS 患者的颈动脉、股动脉内膜中层增厚，其厚度与血液循环中的抗SSA抗体滴度呈正相关。因此，对于SS患者早期可行颈部血管超声、下肢动脉超声评估血管条件，检测活化蛋白C等了解有无易栓症，行自身抗体、抗磷脂抗体、免疫球蛋白、血液流变学、炎性标志物等检测综合评估有无发生血栓事件的风险。由于目前原发性干燥综合征发生血栓栓塞的原因不十分清楚，笔者认为，对于早期检查发现原发性干燥综合征有血栓倾向的患者,治疗上可考虑早期使用DMARDs药物或生物制剂抑制炎症反应及血管损伤，必要时早期、长期使用抗凝、改善微循环药物。