高钠高渗状态合并头孢噻利不良反应致意识障碍1例

于巍涔 郭 卉

天津中医药大学第一附属医院，天津市 300193

1 病例资料

患者刘某某，男，87岁，主因“身目黄染1个月”于2018年4月20日于我科住院治疗，完善相关检查诊断为梗阻性黄疸、胰头部恶性肿瘤，遂于4月27日行经皮肝穿刺胆道引流，术后2d患者出现发热，细菌学培养无阳性，但感染指标升高，胆管引流欠通畅，考虑胆系感染，予头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g q12h抗感染治疗，感染控制后，于5月2日拔除引流管，并行胆道内支架置入术，术后黄疸明显消退，体温下降，术后2d，出现咳嗽咳痰，体温再次升高，并出现一过性高热寒战，复查感染指标明显异常，胸CT提示双肺部间质性改变、胸腔积液，痰培养无阳性发现，考虑肺部感染，予亚胺培南西司他丁钠 1g q8h治疗后，临床症状及化验指标均改善，故遂于5月10日予注射用头孢噻利1g q12h静滴以覆盖阴性杆菌、厌氧菌及大部分阳性菌(除MASA、肠球菌等)。5月12日患者出现兴奋，轻度烦躁、谵妄，双下肢不自主抽动，查体可见肌张力增高，肌力正常，生理反射存在，病理征阴性，查电解质肾功能示钾3.3mmol/L，钠153.1mmol/L，氯124.1mmol/L，尿素氮13.29mmol/L，肌酐106.9μmmol/L，血浆渗透压336.10mOsm/L，结合病史，入院后患者饮食差，口入量严重不足，故予肠外营养治疗(配方包括浓氯化钠注射液2g ivdrip. qd×7d)，考虑出现神经躯体症状为高钠高渗所致，遂停用TPN，嘱家属加强饮用水喂入，并予0.45%低张盐溶液泵入以纠正高钠高渗状态。5月14日患者双下肢抽搐症状消失，肌张力复常，精神症状由兴奋转为抑制，出现精神萎靡，嗜睡，呼之能应，回答问题欠准确，复查电解质：钠145.2mmol/L，氯118.3mmol/L，尿素氮9.57mmol/L，肌酐107.1μmmol/L，血浆渗透压300.79mOsm/L，此时高钠高渗状态已纠正，进一步查血氨正常，血气分析示代酸呼碱可代偿，相关感染指标未见明显变化，颅脑CT未见出血灶及梗死灶，且患者一般生命体征稳定，此时可除外脑血管病变、感染性病变、肝性脑病、肺性脑病、代谢性脑病等常见意识障碍原因，再次回顾病史，患者高龄，肾功能虽正常，经计算肌酐清除率降低，查找头孢噻利说明书，其不良反应包括意识障碍，故考虑此时患者抑制性意识障碍原因为药物导致，立即停用，5月17日患者神智恢复正常，对答无异常。

2 讨论

高钠血症常与高渗状态同时发生，当钠摄入过量或水分严重丢失，均可导致本病发生[1]。临床表现初期为肌无力，肌张力增高，腱反射亢进；进展时神智较前兴奋逐渐转为抑郁、淡漠，最后可有智力下降；严重者出现抽搐、错乱、幻觉、昏迷甚至死亡。出现意识障碍主要与血浆渗透压升高导致的渗透性脱髓鞘综合征有关，钠离子是主要晶体物质，当血钠明显升高，血浆渗透压随之升高，导致细胞失水，脑细胞脱水严重时，破坏血脑屏障，使炎性介质进入中枢神经系统，出现各种精神症状[2]。治疗上以纠正原发病为主，计算失水量后，能口服者尽量饮水，然后以0.45%低张盐溶液或5%GS低渗溶液纠正。

头孢噻利(Cefoselis，FK037) 为第四代头孢菌素，与第三代相比，抗菌谱更广，对产β内酰胺酶的肠杆菌科细菌作用增强。该药主要通过肾代谢，且91%的药物以原形从尿中排出。主要不良反应包括头痛、消化道症状、皮疹黏膜损伤等，大多反应轻微，停药后即可消失。然与其他β内酰胺抗生素相似，相关实验中报道可引起小鼠癫痫，提示该药有神经毒性。临床上也有相关报道[3-6]，头孢噻利可引发中枢神经系统症状，例如精神障碍、行为异常等等。其原理可能与下列因素相关：(1)该药物相对于其他头孢菌素，血脑屏障透过性良好，大剂量应用时，更容易通过血脑屏障，导致一系列中枢神经系统症状；(2)头孢噻利的γ-氨基丁酸属于天然活性成分，与其他受体相互结合，达到抑制中枢递质氨基酸合成和运输的目的[6]；(3)该药物能有效抑制神经细胞 Na+-K+-ATP 酶，从而降低静息膜电位，促使中枢神经系统出现毒性反应[7]；(4)肾功能损害患者常伴低蛋白血症，使得弱酸性药物与血浆蛋白结合率降低，游离药物浓度增加，增加了不良反应的发生率。也有文献提出，即使肾功能处于正常状态，但存在脑出血、脑部肿瘤、脑膜炎及容易发生惊厥体质的患者，由于自身体质的影响，导致其不良反应发生率增加[8]。目前，临床上对出现的中枢神经系统不良反应最好及时减量或停药，常用地西泮、苯巴比妥等对症治疗，停药后大多数患者短期内中枢症状可消失。

本病例为87岁高龄患者，既往患高血压、2型糖尿病，无神经系统疾病史，此次新发胰腺恶性肿瘤，介入术后，使用肠外营养浓钠摄入后出现兴奋性意识障碍，肢体抽搐，肌张力增高，化验提示高钠高渗状态，结合临床表现，考虑意识障碍与代谢性脑病相关，予补液降钠治疗后高钠血症纠正，肢体抽搐症状消失，然意识障碍由兴奋性转为抑制性，此时代谢性脑病病因已纠正，进一步除外其他常见意识障碍原因后，考虑头孢噻利使用第5天，此药血脑屏障透过性较高，计算内生肌酐清除率(Ccr)为 39.5ml/min，可判断属于轻度肾功能损害患者，结合头孢菌素不良反应在肾功能损害患者中常见，且患者高龄，营养不良、低蛋白血症，药物代谢受到影响，导致药物在体内蓄积，虽用药剂量在正常范围内，仍高度怀疑此时意识障碍为药物所致，停药2d后，精神症状改善。故临床中患者出现意识障碍，常见病因纠正后，症状未见明显改善时，应考虑药物不良反应导致。