脉诊实践教学的体会*

周 英 刘园园 李 银 孙必强

湖南中医药高等专科学校，湖南省株洲市 412000

脉诊是中医望、闻、问、切四诊之一，也是中医诊断教学中的重点与难点。诊脉能够为临床辨别病证部位、性质，分辨邪正盛衰及预后转归提供重要依据。临床诊脉时对脉象的认识是以医生指下的感受和医生对脉象概念的领会来鉴别和区分的。由于脉象概念笼统，判别标准模糊，且掺杂了医生的判别经验和指面感觉等主观因素，使中医脉诊在教学中困难较大，学生在学习时难以掌握、体会，不利于脉诊的学习和传承。脉诊内容掌握的好坏与学生今后的临床诊疗技能有着密切的关系。如何让学生掌握脉诊技术，且能很好的运用于临床各科，正确用于诊断疾病，非常重要。笔者在以往的教学经验上，结合我校实际情况，对脉诊实践教学进行初步探讨。

1 脉诊教学现状

通过文献查阅得出脉诊的教学离不开实践教学[1]。传统课堂教学采用的是理论讲授式教学法、笔试考核法，学生缺乏实践练习的机会。传统的脉诊教学不能满足临床需求，许多学生毕业后不能将脉诊很好的运用于临床，脉诊教学方法需要改革。常见的几种改革教学法：(1)程序式教学法：将诊脉操作规范化、模式化、条理化[2]。此教学模式可在课堂理论上采用，简单分步骤阐述诊脉时间、部位、方法、内容，让学生一目了然易于掌握。(2)可汗模式教学法[3]：即反转式教学，增加了课堂实践操作时间，课前准备时间多，且对学生自主学习能力要求高，对于高专院校来说实施起来比较困难。(3)系统情景认知教学法：即实训—应用—评价模式[4]，需要的课时量大，对学生的理论知识要求高，更需要临床的配合，笔者认为不适合高专院校的课堂教学。随着临床技能需求的增加及脉诊教学改革的研究，逐渐将现代信息技术纳入脉诊实践教学当中。由于诊脉具有很强的主观性，故将诊脉客观化、标准化成为许多学者的研究目标，而脉诊仪是脉诊客观化研究的产物。将脉诊仪引入脉诊实践教学能够让复杂抽象的脉象具体化、形象化，能够增强学生的学习兴趣，提高学生的脉诊操作技能。

2 课堂实践教学的实施

2.1 课前采用程序式教学法将脉诊的操作流程巩固复习[5]即规范介绍(1)诊脉前准备：环境安静，患者准备：安静环境下休息片刻，尽量是平静状态，坐位或仰卧位，手臂与心脏齐平至于脉枕上；医生准备：调息，平息。(2)诊脉部位：寸口脉，桡骨茎突前桡动脉处。(3)诊脉方法：中指定关，指目按脉，交叉取脉，疏密得当。(4)诊脉次序：浮中重总按寸关尺三部，寻找能够感受脉象的力度细细体会脉象要素；再单诊寸关尺用举按寻三种力度体会各部的脉象变化。(5)诊脉内容：脉象六要素：脉位、脉形、脉力、脉律、脉率、脉势。

2.2 临床模拟实践教学 教师先示范操作诊脉的部位，选指按脉，再两两一组相互摸脉，且将脉象要素按照程序式教学中的规范一一写出。由于同学多常人，脉象多正常，这一环节主要是让学生体会正常的脉象要素。在此过程中发现如下诸多问题：(1)摸不到脉，诊脉部位错误，或者是部位准确但是感受不到，可为学生准备不充分，不能静下心。(2)分不清轻重力度。(3)感受不出脉象。(4)几个同学诊同一学生得出结果不一，说明脉象体会主观性强，且教材描述多类比比较抽象难以捉摸；提示学生多感受平脉，多体会寻的力度，以期知常达变。

2.3 脉诊仪实践教学 脉诊仪充分运用现代科学技术将中医脉象真实还原，让学生在脉诊仪模拟手上形象生动的体会各种病脉脉象。此环节分组实践，在脉诊仪的模拟手上训练操作诊脉技术。带教老师示范指导诊脉方法，让学生细细体会28种病脉的特点即六要素的异常变化。记住各种脉象的变化在临床实践中遇到以达到情景记忆。

2.4 教师总结 脉诊实践课一般为4个学时，《难经》曰：“切而知之谓之巧”，熟能生巧，诊脉原本就是中医诊断中难以掌握的技术，4个学时的实践操作难以达到现如今的临床要求，脉诊的学习是一个不断积累经验的过程，需学生持之以恒方得始终。在实践教学的过程中出现了诸多问题：选指部位错误，不知道指目的具体位置，需带教老师一一指出。中指定关部位不明确，需严格纠正。教学氛围自由开放，许多同学交头接耳，不能平心静气；需老师强调环境，医生平息对诊脉的重要性。脉象感受不明了，相似脉容易混淆，应多练习。脉诊仪上有脉象波形图，学生易受脉图的影响，宜遮挡脉象图训练。更多问题在实践教学中有待发现，解决。

3 考核与评价

采用脉诊仪考核，建立规范的考核评价标准，从诊脉前准备，患者的体位，诊脉时间，选指，定关，运指，脉象要素的体会，脉象的主病各个击破，考核时让学生准备描述上述要点。让学生知道重点难点在哪，按照规程学习。脉诊实践教学氛围轻松，学习趣味性强，教具实物化增强情景模式，开发右脑思维，学生反馈良好。

4 讨论

脉诊是中医诊法教学的主要难点内容之一，它具有抽象且难以描述，“心中了了指下难明”的特点，由于它难学，学生通常忽视它，许多学生毕业后仍不会诊脉。课堂模拟训练让学生互相把脉，熟悉正常脉象的特点和诊脉时寻取的力度，知常以达变，建立自己平时摸脉的标准。脉诊仪很好地解决了抽象不具体的问题，但是脉诊仪的橡胶模拟手毕竟不同于人的皮肤肌肉，总的来说会偏硬，力度偏大；这是学生在学习的过程中需要把握的区别。脉诊仪最主要是让学生对脉象有个形象的认识，并且体会异常的脉象要素，弥补了课堂教学缺乏临床素材的缺点。规范化的考核标准让学生能够在短时间内抓住教学重点，做到把脉时不再茫然无措，加深了对理论教学的巩固。脉诊仪上的考核一改以往的纸质考试，既节约用纸且让考试变得生动灵活多变，更贴近临床，更注重技能训练。总之脉诊仪在脉诊的实践教学中发挥重要作用，能让学生形象直观地感受脉象，增加学习兴趣，增加临床病脉素材，提供更多的训练机会。诊脉非一日之功，还需在学习与工作中不断坚持把握好脉诊的操作技巧和脉理精髓，更好地为临床诊病辨证服务。