张菁主任医师治疗经行头痛经验

李丹妮，张 菁*

(1.天津中医药大学第一附属医院 妇科，天津 300193；2.天津中医药大学，天津 300193)

经行头痛是指每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后则止，为妇科临床常见病。经行头痛的发生与月经周期关系密切，本病西医学归属于经前期综合征(premenstrual syndrome，PMS)的范畴，是指在黄体期出现躯体症状、精神症状和行为改变，月经来潮后自然消失。现代医学对本病病因的研究尚无定论，认为可能与女性精神因素和社会环境的相互作用相关，传统观点认为本病与经前女性机体内雌激素过多而孕激素不足，与雌、孕激素比例失调相关，目前的研究认为黄体晚期孕激素的撤退可能是激发PMS的原因，此外神经递质异常、维生素B6缺乏均与PMS的发生相关[1]。西医学对于本病的治疗常基于心理治疗，对症予抗焦虑药、抗抑郁药、维生素B6或口服避孕药以改善临床症状。中医学辨证论治而不拘泥于辨病论治，使得中医药治疗本病具有明显优势。导师张菁主任医师从事妇科临床工作30余年，临床经验颇丰，对本病的治疗疗效确切，现将其治疗本病的经验介绍如下。

1 谨守病机，详审虚实，明辨经络

经行头痛属中医学“内伤头痛”的范畴，早在清代张璐所撰的《张氏医通》中就有“每遇经行头辄痛”的记载。其病因病机为情志内伤，导致肝郁化火，肝火上扰清窍，或瘀血内阻，使血络不通，不通则痛，又或者素体血虚，经行气血下注冲任，使脑失所养，而致不荣则痛。张菁主任医师认为经行头痛的病理关键在于气滞和血瘀，与肝脏密切相关。女子以血为本，以气为用，《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”生理状态下任脉通畅，太冲脉盛，血气充盈，有满而溢，月经方可应时而下。肝藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁，经行头痛与肝密切相关。《临证指南医案》云：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。”现代社会，受生活、工作、家庭等多种因素影响易导致女性情志不畅，而女子又以肝为先天，若情志不畅，则肝失条达，气机不宣，加之经前期冲任气血冲盛，若肝疏泄失司，则致血不能下注胞宫，气血壅滞，冲气夹瘀血上逆，阻滞脑络，脉络不通而致头痛。正如《傅青主女科》：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”，故张菁主任医师治疗本病时，常以行气活血、通络止痛为要，同时注重疏肝药物的使用，使肝气条达，气行则血行，气血通畅，则头痛自除。

张菁主任医师认为经行头痛一病，虽临床上气滞血瘀者为多，但不乏有气血虚弱者。《素问·脉要精微论篇》载：“头者，精明之府”，脑为髓海也，五脏六腑之气血皆上荣于头面，濡养脑窍。素体虚弱之人，本气血不足，加之行经期气血下注胞宫，经后血海空虚，不能上荣头面，使脑失所养，导致不荣则痛。气为血之帅，若素体气虚，气不能推动血液运行，易导致瘀血内阻。因此也可表现出虚实夹杂之证，临证中应详审头痛之虚实，经前头痛者多属实，经后头痛者多属虚，刺痛、胀痛、掣痛多属实，空痛、隐痛多属虚。此外，应明辨脏腑经络，以做到用药精当。

头痛常因部位不同而所属不同经络，张菁主任医师临证常主张分清脏腑经络，在行气活血、通络止痛的基础上酌加引经药。如后头痛下连项部多属太阳经头痛，可加蔓荆子、羌活、川芎等；前额连眉棱骨痛多属阳明经头痛，可加葛根、白芷、知母等；头两侧疼痛多属少阳头痛，可加柴胡、黄芩等；巅顶头痛多属厥阴头痛，可加吴茱萸、藁本等。灵活运用引经药能够使药物直达病所，药专力宏，取得良效[2]。

2 标本兼治，顺应阴阳，调畅气血

张菁主任医师主张经行头痛的辨治应分清标本缓急，急则治其标，旨在缓急，多用膈下逐瘀汤加减以活血化瘀，行气止痛，常用药为延胡索、白芍、桃仁、红花、鸡血藤等，延胡索为止痛要药，《本草纲目》记载：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。”现代药理研究认为从延胡索中提取的延胡索乙素具有明显的镇痛作用。白芍能养血柔肝，有缓解止痛之功，现代药理研究表明其有效成分白芍总苷具有良好的抗炎、镇痛作用[3]。桃仁能入心肝血分，善泄血滞，能够增加脑血流量，降低脑血管阻力，改善血流动力学，同时具有镇痛作用[4]。红花为活血化瘀、通经止痛之要药，红花中主要成分红花黄色素对中枢神经系统有镇痛、镇静作用[5]。鸡血藤补血行血，有舒筋活络之功，取其藤类通络之意。

缓则治其本，旨在调经。经行头痛一病以头痛为主症，通常月经前后出现，究其病因，根本在于经行前后气血失调，因此当头痛缓解后，常重在调理气血，使气畅血和则头痛自止。月经周期的演变是天癸阴阳消长转化的结果，张菁主任医师主张根据月经周期特点，顺应阴阳变化补肾调周，调畅冲任气血。行经期重阳转阴，以活血调经、化瘀生新为要；经后期血海空虚，阴长阳消，应滋阴养血以促进内膜生长和卵泡发育；经间期为氤氲之时，重阴必阳，疏肝补肾，活血化瘀，重在促新；经前期阳长阴消，补肾助阳，以维持阳长。

3 病案举隅

聂某，女，37岁，已婚，2018年12月29日初诊，主诉“经前及经期头痛6月余”。患者平素月经5～7天/24～28天，量少，色暗红，夹血块，经前乳房胀痛，痛经(+)。末次月经2018年12月24日。近6个月每于经前4～5天出现头痛，以头顶部及两侧太阳穴处明显，至月经来潮后2～3天头痛缓解。刻诊：情志不畅，易怒，乳房胀痛，纳可，寐安，二便调，舌暗红苔薄白，脉弦细。曾于内科就诊除外颅脑病变。行妇科彩超示：子宫大小5.1 cm×4.0 cm×3.2 cm，内膜厚0.5 cm，双附件未见明显异常；西医诊断：经前紧张综合征。中医诊断：经行头痛，证型：气滞血瘀证。治则：行气活血、通络止痛。处方：桃仁10 g、丹皮12 g、乌药10 g、延胡索10 g、梅花6 g、五灵脂10 g、红花10 g、枳壳12 g、香附10 g、菟丝子10 g、皂角刺10 g、玫瑰花12 g、鸡血藤15 g、柴胡10 g、郁金10 g、川芎10 g、吴茱萸6 g、藁本10 g。共7剂，日1剂，水煎服，嘱患者调情志，避风寒。

2019-1-5二诊：患者头痛消失，服药平和，未诉其他不适，舌暗红苔薄白，脉弦细。处方：刘寄奴10 g、泽兰10 g、女贞子15 g、赤芍10 g、白芍30 g、覆盆子10 g、鸡血藤15 g、枸杞子10 g、牛膝10 g、菟丝子20 g、鹿角霜20 g、玫瑰花10 g、川芎10 g、延胡索10 g、黄精10 g、郁金10 g、藁本10 g、柴胡10 g。继服7剂。

2019-1-12三诊：患者诉工作压力大，时腰酸，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。处方：当归10 g、白芍30 g、菟丝子15 g、川芎10 g、熟地黄15 g、乌药10 g、柴胡10 g、香附10 g、玫瑰花10 g、延胡索10 g、鹿角霜20 g、益母草15 g、郁金10 g、巴戟天10 g、淫羊藿10 g、吴茱萸6 g、藁本10 g。继服7剂。

2019-1-19四诊：患者诉2019-1-18月经来潮，经前头痛较前减轻，乳房胀痛减轻，本次月经量较前增多，色暗红，伴血块，舌暗红，苔薄白，脉细。予初诊方去柴胡、郁金、梅花、月季花、枳壳，加当归10 g、川芎10 g、牛膝10 g，继服7剂。其后根据月经周期予上述方剂调理，2019-2-16复诊时患者诉月经来潮前头痛消失，无乳房胀痛，月经量增多，色红，少量血块，无痛经，无其他不适。予养血活血方剂7剂后嘱患者停药。后随访患者经前未再发头痛。

按：患者平素情志不畅，肝失条达，结合初诊症状可辨为气滞血瘀证，故予膈下逐瘀汤加减以缓解头痛，酌加柴胡、郁金、香附、玫瑰花等疏肝理气之药，并加吴茱萸、藁本、川芎等引经药。二诊患者头痛消失，为头痛缓解期，且即将进入经间期，故治则以疏肝补肾、活血化瘀为主，三诊经前期，月经将来潮，以补肾助阳、行气活血为法，四诊正值经期，当以行气活血、通络止痛为主。

4 结语

张菁主任医师在临床诊治本病时重视鉴别诊断，通过病史采集，借助辅助检查除外高泌乳素血症、颅脑占位等病变，明确诊断为经行头痛者再行中药治疗，以免失治误治，贻误病情。治疗中，急性期以治标为主，常从气滞血瘀论治，注重调肝，目的在于行气活血、通络止痛。由于经行头痛与月经周期密切相关，因此缓解期的治疗常结合女性月经周期生理特点，顺应阴阳的消长变化，补肾疏肝养血，使气畅血和，清窍得养，头痛自愈。此外，张菁主任医师注重明辨脏腑经络，重视引经药物的使用，使药效直达病所，事半功倍。由于本病常反复发作，与情志、精神压力等因素密切相关，因此张菁主任医师常常结合情志疏导，强调日常调护的重要性，调情志，避风寒，慎起居，如此治疗，每获良效。