论医学生职业道德态度的“预防接种”*

郭毅然

1 医生职业道德的态度阐释及其免疫

态度是指人们对某一事物、观念或他人以一定方式作出反应时所持的评价性的、较稳定的内部心理倾向，由认知、情感和行为倾向构成。社会心理学研究认为，在试图说服一个人改变态度时，在沟通技巧方面可分为单面论证和双面论证。单面论证是指只提出自己的一种正面观点进行分析和论证，双面论证是指同时提出正反两种观点而后强调自己见解的正确性和重要性。单面和双面论证哪一种更有效力？霍夫兰德、拉姆斯丁和贾尼斯等人的实验结果证实，“正反两方面消息较之单方面消息的优点之一便是,它对后来的说服工作可以建立起更有效的抵抗力。接受正反两方面消息的人就像打过防疫针的人一样,对后继的反宣传的‘病毒’有一种天然的抵抗力。”[1]

耶鲁大学威廉·麦奎尔教授将医学术语“免疫”与“预防接种”引入到态度抵制研究领域。在生理意义上，免疫是指机体免疫系统识别自身与异己物质，并通过免疫应答排除抗原性异物以维持机体生理平衡的功能。提高机体免疫力除了依靠营养和锻炼的滋补法，就是预防接种法。预防接种是当个体从未感染某种病毒、自身缺乏抗体时，先注射少量可激发机体产生抗体的病毒，使其在真正遭受这种病毒侵袭时机体能够进行防御。受此启发，麦奎尔认为说服的效能如同病毒的进攻，它取决于受众自身的防御能力。基于多项实验研究，1964年他提出的“预防接种理论”认为，如果从未接触过相反的观点并与之交锋过，个体态度就易于被说服而发生改变。而经过“预防接种”，个体态度则对那些可能引起其改变的说服具有免疫能力。

态度视域中的医生职业道德，是医生对待自己的职业、对待患者及同事同行、对待社会的一种特定的态度与行为。医生职业道德态度是后天习得的结果，是个体在一般态度基础上接受医学职业道德教育逐步形成的，要经历顺从、认同、内化三个阶段。在医生职业道德态度形成过程中，会发生从不稳定到相当稳定之间多种程度的变化，只有发展到相当稳定的层次才能内化为医生职业道德价值观，它是医生职业道德价值观生成的必由之路。医生职业道德价值观一旦确立，反过来就会决定医生职业道德态度。医生职业道德态度表达着职业道德价值观，直接支配着医生在职业活动中的行为。

正确的医生职业道德态度，在认知方面，能够认识到医疗起源于人的同情心，本质是爱，为患者最大利益着想是医生的根本道德要求。所谓“为患者最大利益着想”是指力图实现患者损伤最小化、痛苦最小化、花费最少化、疗效最好化。在情感方面，能够在医学人道主义指引下尊重和热爱生命，具备良好的利他主义精神，对患者具有同情心、责任感和义务感。在行为倾向方面，能够产生积极救助的动力。正确的医生职业道德态度可以支配医生在职业活动中采取积极行为；反之，错误的医生职业道德态度往往导致医德失范行为。

笔者借鉴社会心理学中的态度概念、伦理学中的道德概念和医学中的免疫概念，将医生职业道德态度免疫力界定为：医生在职业活动中自觉抵制负面影响、坚持既有的正确职业道德态度并付诸行动的能力。较强的医生职业道德态度免疫力内在地由正确而坚定的职业道德价值观所决定，是医生道德自律的心理基础。医生职业道德态度免疫力能使医生在职业活动中坚守医生良知，坚持正常检查、合理用药和必要治疗，在利益诱惑面前具备自觉抵制的意识和能力，拒绝回扣和红包。

其心理机制在于，由于事先进行了“预防注射”，经历过驳倒轻微反面攻击的反复训练，医生正确的职业道德价值观得以强化和巩固，从而建立起对医疗负面道德现象的自我防卫机制，并增强了战胜相反论点的信心，提高了职业道德态度的抗变能力。当医生遭遇企图改变其职业道德态度的外来负面信息时，会依据原有职业道德认知结构对其进行加工。因与其职业道德价值观不符，外来负面信息会导致认知失调，认知失调会产生心理压力。当认知失调发生时，情感迁移开始发挥作用，并对结果产生决定性影响，医生将对对方的恶感泛化到他所传达的负面信息上，通过贬损该负面信息对传达者进行表面或内心的反驳，消除认知失调带来的心理压力，恢复认知协调，从而维持其原有正确的职业道德态度。

2 对医学生职业道德态度进行“预防接种”的心理依据

医生职业道德生活是现实的、善恶并存的，医疗行业负面道德现象的存在强力消解着医学院校的正面道德教育。医学生正处于职业道德价值观生成的关键时期，使其具备认识、分析和应对医疗行业各种负面道德现象的意识和能力，对于其职业道德价值观的最终确立具有重要意义。因此，教育者必须进行双面论证，对医学生进行职业道德态度的“预防接种”。其依据在于：

从社会层面而言，医德滑坡是当下医学生职业道德教育的时代境遇。改革开放以来，医疗体制改革使医院从计划经济时代的公益机构逐步演变为市场经济时代的特殊商业机构，亚当·斯密以谋求经济利益最大化为特征的“经济人”假设从而进入医疗领域，并逐步替代了计划经济时代培育的“道德人”意识。来自院方的指标压力、来自生活的经济压力、个人逐利的本性与膨胀的物欲、拜金主义思想的侵蚀，以及借助信息不对称谋取私利难被觉察的便利，使得一些医生在面临义利之辨时见利忘义，因而出现种种医德失范行为。

面对饱受诟病的医德医风，大多教育者进行了有意无意的规避，只为医学生提供正确的医德榜样，正面阐释医德原则和规范，要求医学生重义轻利、义利并重，反对唯利是图、见利忘义。无论灌输还是对话，这种教育的实质都是宣扬善、规避恶的单面论证。现代社会的开放性使得大学实施封闭性德育已无可能。当代医学生生长在互联网时代，日常生活、娱乐、甚至课堂学习都与手机为伴，他们通过网络随时获取各种社会信息，包括当下的医德医风、医患关系等，教育者宣扬的真善美往往与现实社会中的假丑恶相龃龉，导致他们产生认知失调：信息不对称背景下不守医德者可以发家致富，恪守医德者只能安贫乐道。

此外，当下师生关系已异化为陌生人关系，医学生与教育者存在心理隔阂，他们对其传授的有些医德原则和规范往往缺乏认同，缺乏认同的医德原则和规范就难以内摄于其原有的道德认知结构，成为一种价值性认知，而只能成为流于一种应付课程考试的工具性认知。入职后一旦面临义利冲突的具体情境，利益驱动之下往往会出现医德的知行分离。因此，教育者习惯性的单面论证有违医学生职业道德教育的初衷。事实上，直面医德失范之恶、对其进行深入剖析和价值引领，有利于全面深刻地把握医道之善，有利于进行道德反思，对于医学生的道德成长具有积极意义。

从个人层面而言，进行双面论证是当代医学生自身特性的客观要求。首先，基于生理发育尤其是大脑的发育与成熟，当代医学生思维活跃，具有较高的认知水平，且具有一定的独立性和批判性，对教育者的观点并不盲从。其次，由于社会环境和生活经历的差异，师生之间在价值观念、思维方式方面存在显著的代沟，在许多问题上的认识存在分歧。由于深层次沟通的缺失，大多教育者当下并不真正了解医学生的所思所想，而医学生因缺少对教育者的信任，甚至持有刻板印象，而与之保持着相当的心理距离。再次，思想品德教育的内容存在着从小学中学到大学的纵向重复，医学生不仅熟知相关内容，更是拒斥呆板乏味的教育形式，普遍具有较强的逆反心理，对教育者的谆谆教导往往充耳不闻。

霍夫兰德等通过研究发现，如果受众与传达者的观点不一致，面对的问题又熟悉，特别是又受过良好教育，双面论证的效果远大于单面论证[2]。据此，当下医学生职业道德教育必须进行双面论证。如果教育者规避医疗行业的负面道德现象，对学生的心理困惑视而不见，医学生往往会认为他们缺少智慧与能力，或是存有偏见，从而对其可信性产生质疑，进而对其传授的医德原则和规范进行抵制。琼斯和布雷认为，这种消极效果是由心理对抗作用造成的，“一个被强迫采纳一种特殊观点的人，常会由于保护自己的自由意志而强烈地对抗这种观点，而双面论证则被看作更公正、更少偏见的讲评，会减少受众的心理对抗”[2]。

3 医学生职业道德态度“预防接种”的具体策略

医学生职业道德态度的培育要以正面教育为主，在传授医德原则和规范时，教育者要避免口号化、教条化，而是力求科学化、艺术化，以喜闻乐见的形式吸引医学生的注意力，运用榜样激励、角色扮演、实践实习等方式方法引导他们认识到医生职业的神圣性，明白作为医生哪些该做、哪些不该做，激发他们产生“痛病人所痛，急病人所急”的情绪体验。同时，还要引入麦奎尔“预防接种理论”对其职业道德态度进行“预防接种”，培育其职业道德态度免疫力。

麦奎尔认为，态度“预防接种”的第一步是告知受众将要面对攻击，使其处于保护原有态度的应激状态[3]。在坚持正面教育的同时，教育者也要告知学生，我国目前正经历着深刻的社会转型，道德失范行为不可避免地频发于社会各个领域。在医疗领域，医疗服务市场化使医患关系由伦理关系异化为经济关系，医疗行政监管的缺位使不当获利可逃脱责罚，拜金主义思潮的泛滥和侵蚀使有些医生信奉金钱至上，收受红包和回扣、过度检查、用药和治疗的医德失范行为也就在所难免。

第二步是给予轻微攻击。给予轻微攻击可使受众感到一种威胁，从而迫使他进行更仔细更全面的思考。教育者要引入少量引发社会广泛关注的医疗行业典型负面道德事件作为“疫苗”，如北京最大卖肾案、富平医生贩婴案、魏则西事件、晋丹丹事件等，借助多媒体进行展示。案例中医生道德过错的直观呈现，可促使医学生内心自然涌起厌恶、反感之情，甚至是义愤填膺。患者及家属的痛苦、无助与期待的直观呈现，可激发医学生的职业道德良知，发展其职业道德敏感性，促使其做出正确的道德选择。

麦奎尔认为，反面信息的攻击必须是轻微的，可以让受众通过思考而驳倒的。如果攻击太强，受众会因没有来得及进行有效的认知加工而被反面信息说服，从而出现相反效果。因此，医疗行业负面道德事件的案例所占比例应在20%之内，比例过大就有可能过度渲染负面情绪，导致医生主流是良善的这一基本事实被遮蔽，从而导致医德悲观主义。更为重要的是，教育者要凸显问题意识，按照思想性、针对性、导向性的原则选用好“疫苗”，对每一负面道德事件提供了怎样的矛盾和困境，会引发学生产生哪些认知困惑和消极体验，又可从哪些侧面进行评析，最终使学生能够得到有效引领去伪存真，教育者事先都要深入思考、精心准备。

第三步是使受众主动反击。受众主动反击的主动性越强，原有态度就越稳定。教育者要以仁心仁术的良医为参照，引导学生对负面案例中无良医生的丑恶行径逐一进行分析和评价。要使学生认识到，他们的共性在于缺乏救死扶伤、以患者为中心的基本职业道德，深层根源在于他们持有的是“人不为己，天诛地灭”的极端利己主义价值观，所以才有重利轻义的错误职业道德态度与行为。在认知层面，他们认为从医不过是谋利的手段、患者是金钱的来源，救死扶伤远不如捞取金钱更为重要。在情感层面，他们以自我为中心，责任感和义务感钝化，缺少对患者及家属的同情心，对其疾苦无动于衷。在行为倾向层面，他们具有见利忘义的行为动机，因而有了为一己私利而不择手段的失范行为。

在此基础上，教育者要进行发问：这是医生的主流吗？假如遇到类似情况，你会如何做？你该如何做？你会如何对待患者？如果你也和他们一样会毫无内疚吗？假如你是该事件中的患者或家属会作何感想？这种追问可引导医学生通过联想的思维活动进行道德思考，在该与不该的道德辨析中，学会审视案例中无良医生道德过错的动机及后果，从而明辨是非善恶并进行批判。

教育者还要引导医学生时常进行自我反思。自我反思是一个复杂的心理过程，要经历审视动机、澄清观念、升华感情、端正行为四个阶段。医学生要通过角色替代进行心理换位，既要站在患者及家属立场体验其痛苦、无助及对医生的期待，更要站在无良医生立场体验违规内疚，检讨其医德失范行为的动机及影响。这种设身处地的心理换位可使医学生获得正反两面的情绪体验，这种情绪体验是从认知到信念的中介，可以增进他们对医德原则和规范的认同，使其坚信医德原则和规范的正确性，视符合医德的行为为自觉需要，从而将之纳入到其原有认知结构之中进行整合、逐渐内化，并且力求外化为行动。

对于医疗行业负面道德现象，“愿不愿”直面，这是关乎教育者是否关注医学生的道德心理冲突的教育责任问题；“敢不敢”直面，这是关乎教育者是否勇于自我反思与超越的教育理念问题；“能不能”直面，这是关乎教育者是否能够胜任的教育能力问题。因此，教育者要变革自己的教育理念，不断提高自身素养，敢于直面、善于引入医疗行业典型负面道德事件，运用正确的观点和方法进行科学解读和深入剖析，对医学生才能授之以渔、增其智慧，使其将来入职后能够坚持医道之善，自如地应对医道之恶，这对于捍卫医道尊严、重塑医生形象、改善医患关系，实现对不良医德医风的渐进式改造与超越具有根本性意义。