合并后内侧壁骨折的老年不稳定型股骨转子间骨折的治疗进展

彭 硕,周铁军

(1.南宁市第三人民医院骨科，南宁 530003； 2.南宁市中医院骨科，南宁 530012)

股骨转子间骨折是老年常见的骨科疾病，90%髋部骨折发生于65岁以上的老年人[1]。老年人均存在不同程度的骨质疏松，故有学者将老年性股骨转子间骨折列入病理性骨折进行综合治疗[2]。目前临床上根据X线片和CT检查等影像资料将股骨距和(或)内侧壁有无骨折和移位分为稳定型和不稳定型，过邦辅和沙元铭[3]指出“凡股骨距被折断而未能复位者均属于不稳定型骨折”[4]。不稳定型骨折的治疗难点是骨折复位困难或复位后位置难以维持[5]。髋内翻、畸形愈合、髋部负重后疼痛等是不稳定型转子间骨折常见的并发症。骨科医师通常通过手术治疗该类型骨折，根据手术方式的不同可分为切开或闭合复位内固定、人工关节置换等；根据植入物材料不同可分为髓外固定、髓内固定、远端稳定型人工股骨头置换等，其目的是避免患者长期卧床导致废用综合征和骨量的持续丢失，尽可能恢复髋关节功能。现对不稳定型股骨转子间骨折的治疗进展进行综述。

1 髓外固定

外固定支架、 动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)和股骨近端解剖锁定钢板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)治疗股骨转子间骨折均属于髓外固定。单臂角度外固定支架很早就应用于股骨转子间骨折的治疗，外支架固定作为介于保守与手术之间的一种半侵入性治疗方式，在透视牵引下闭合复位骨折后，可在大转子外侧下方沿股骨颈走向微创置入近端骨圆针，股骨中段微创置入外固定远端骨圆针，最后应用外固定支架连接两端骨圆针并锁紧，适当调整外固定支架角度后可使股骨转子间颈干角得到即刻恢复[6]。该术式由于可闭合复位骨折、微创置钉，适用于老年人，尤其是高龄患者的手术治疗，但这类患者往往皮肤条件差，在外固定支架固定术后到骨折愈合期间容易出现钉道感染，且这类患者还合并有不同程度的骨质疏松，而外固定支架属髓外单臂的弹性相对固定方式[7]。有学者分析发现骨圆针无法达到动力髋钢板或股骨近端髓内钉的固定强度，不稳定型骨折若不恢复后内侧壁的骨质完整性，反复的内翻应力易导致近端外固定骨圆针松动，最终导致颈干角丢失[8]。外固定支架在骨折愈合前长期留置在患者体外，患者在术后护理、进行个人卫生清理和功能锻炼均不方便，近年来这种治疗股骨转子间骨折的方式少见于临床应用。DHS在股骨转子间骨折的固定是应用了滑动加压作用，经过拧紧股骨颈螺钉可在一定范围内对骨折端进行加压，使骨折线沿螺钉滑动而嵌压吻合，在骨折愈合过程中可以产生持续的加压应力刺激，这种持续的动态固定促进了骨折愈合。由于其具有滑动加压和静力加压双重功能，能保持良好的颈干角，可承受大部分负荷至骨折愈合，被认为是治疗股骨转子间骨折的金标准[9]。随着国内骨科医师开展手术并不断积累经验，临床观察中发现DHS在应用中也有存在一定的缺点，如术中创伤较大，切口较长，需要广泛剥离软组织，导致术中失血量增加。此外，DHS对不稳定型骨折、反转子间骨折治疗的失败率较高，Siwach等[10]报道其固定失败率为24%～56%，合并骨质疏松的老年患者失败率更高。这是因为DHS只固定外侧骨皮质，累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，应力主要集中在内侧，内侧壁的股缺损引起内侧骨皮质进一步压缩，导致股骨远端向内侧移位；加压螺钉力臂较长、力矩较大，使得加压螺钉从股骨头切出、骨折内翻畸形愈合。针对上述不足，徐锋等[11]应用DHS固定并植骨、罗小荣和梁路石[12]应用DHS复位固定小粗隆，张松等[13]应用DHS联合小粗隆拉力螺钉固定并植骨，陈燕才[14]应用DHS联合钢丝固定内侧壁骨折。其治疗目的都是通过在整复转子间骨折的同时，进一步复位及固定后内侧壁骨折块，即使不能解剖复位，该骨块的桥接作用也能诱导后内侧壁骨生长。

PF-LCP是一种基于微创理念的骨折内固定手术解决方案，与DHS相同也属于髓外固定，近年来逐渐在临床推广应用，其设计特点是：①PF-LCP根据股骨近端外侧壁解剖外形设计，使得钢板较为严密地贴合于股骨近端骨膜外侧，类似于置入体内的外固定支架，接骨板和骨面间几乎无压力，钢板不会因为压迫骨质表面而影响骨和骨膜血运，这种设计上的优点有助于外骨痂的形成，促进骨折愈合；②近端锁定钢板上的螺孔是根据股骨解剖而预先设置的，具有导向作用，螺钉按照螺纹拧入钢板后可在股骨颈内形成牢固的交叉成角固定，所以钢板在固定骨折的同时通过牢固的交叉成角固定防止髋内翻畸形的发生。交叉成角固定使螺钉、钢板和股骨间可以形成较强的锚合力及抗拔力，内固定螺钉拧紧后可立刻稳定颈干角，避免骨折端翻转。PF-LCP的上述优点较好地解决了既往在治疗转子间骨折同时合并有股骨近端外侧壁骨折、梨状窝骨折、重度骨质疏松骨折或严重粉碎性骨折所遇到的困难。与DHS最大的不同是，PF-LCP置入后骨折即刻获得坚固固定，骨折端无类似DHS的后期滑动加压功效，所以术中对于骨折的复位，畸形的纠正要求更为严格。尽管PF-LCP有上述设计及治疗优点，但在临床中发现应用PF-LCP内固定合并后内侧壁的不稳定型转子间骨折同样存在有一些不足：髓外固定的PF-LCP生物力学强度和抗弯曲力较髓内固定差，早期负重容易导致髋内翻畸形[15]。在治疗不稳定型股骨转子间骨折时，PF-LCP是通过偏心固定的方式来达到对转子间骨折的固定，锁定螺钉力臂较长、力矩较大，其整体力学强度欠缺，若同时合并有后内侧壁骨折和老年患者骨质疏松，在骨折尚未完全愈合时，若过早开展负重活动，将增加骨折发生向内侧位移及塌陷的趋势。林文等[16]在应用PF-LCP固定该类型骨折的同时，在骨折端尤其是转子后内侧缺损处植入同种异体骨，张施展等[17]采用结构性植骨联合锁定钢板治疗股骨距粉碎性股骨转子间骨折，目的均是填补局部的骨缺损，恢复该部位的骨质连续性。PF-LCP内固定失效常表现为角度螺钉断裂、钢板近端断裂、颈干角丢失，髋内翻畸形。Courtbrown和Caesar[18]指出，对于Evans分型中的Ⅰ 型、Ⅱ 型等稳定型骨折，尤其是骨质良好的前提下DHS和PF-LCP仍可作为临床上的优先选择，但对于Evans分型中的Ⅲ～Ⅴ型和R型，AO分型中A2.2-A3.3、术前骨密度检查提示重度骨质疏松的患者(D<-2.5)不建议使用DHS和PF-LCP内固定。

2 髓内固定

常用的髓内固定装置为Gamma钉和股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)。髓内固定治疗股骨转子间骨折，特别是固定股骨转子间的不稳定型骨折较髓外固定有很大的优势，因为相对于髓外固定，髓内钉的主钉位于髓腔内，更靠近内侧，向下传导的力臂更接近于股骨距；角度螺钉/韧片钉也有更小的力臂和力矩，能为不稳定型骨折提供更为牢固可靠的固定；髓内钉的主钉会承担应力，进而分散应力带来的伤害性，能很好地防止旋转和塌陷，有效对抗内翻应力防止内翻畸形的发生。一般髓内固定不需要直接显露骨折端，在闭合操作下完成骨折的固定，这就要求外科医师熟悉掌握髓内钉的使用操作，应用髓内钉闭合复位固定能减少术中出血量，缩短手术时间，术后可早期负重下地活动[19]。术中必须充分利用尖顶距测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置，尖顶距是一个预判转子间骨折内固定稳定性的有效因素。

作为一种较髓外固定更为坚强的内固定系统，Gamma钉和PFNA的缺点也是显而易见的，如近段扩髓容易引起髋部疼痛；股骨粗隆间骨折多为高龄患者，多存在不同程度的骨质疏松，由于骨质对角度螺钉/韧片钉把持能力有限，坚强的角度螺钉/韧片钉易从股骨颈、股骨头向上内侧切出并进入到髋关节内，若骨质疏松同时合并后内侧壁骨折，该趋势更为明显，其结局往往是内固定失效、髋内翻发生。为辅助髓内固定技术治疗不稳定型骨折，Kim等[20]于2000年开始研究“糖果钢丝环扎技术”治疗不稳定型股骨转子间骨折，该技术是先使用钢丝对小转子骨折进行复位和环扎固定，然后使用Gamma钉、PFNA等髓内钉对转子间骨折进行固定。石少辉等[21]在应用髓内钉内固定合并内侧壁骨折的股骨转子间骨折的同时，应用U-Blade钉通道下植骨于后内侧壁。彭硕和周铁军[22]应用PFNA联合空心螺钉治疗合并后内侧壁骨折的不稳定型股骨转子间骨折，该技术是先整复转子间骨折并用PFNA固定，然后再整复后内侧壁骨折块并用1～2枚空心螺钉固定，上述手术理念均是复位股骨距/后内侧壁骨折块，将不稳定型骨折转化为稳定型骨折。此外，髓内固定主钉长度的选择应该避免“中裤效应”，理论上应用长主钉可分担应力，固定的稳定性较好，假体周围骨折率低，而应用短主钉固定可缩短手术时间、降低输血比例[23]。陶正刚等[24]指出并不是所有股骨转子间骨折都完全适用于髓内固定，如大转子粉碎骨折、冠状面骨折、梨状窝粉碎骨折等由于髓内钉进钉点的丧失，且合并股骨近端外侧壁骨折，均不建议选用髓内固定。

3 人工股骨头置换

对于严重骨质疏松或骨折类型不适合内固定装置，有学者提出放弃针对骨折的内固定而采用人工股骨头置换术。该治疗理念是应用了“股骨矩重建”技术[25]，骨折后应用股骨头置换可早期恢复符合解剖生理及稳定的髋关节，置换术后不存在骨折愈合过程，骨水泥型的假体允许患者早期下床活动，尽快恢复髋关节功能的同时还可避免长期卧床导致的并发症[26]，也由于不存在骨折愈合过程，避免了内固定术后角度螺钉/韧片钉切割、髓内翻畸形及内固定术后早期一段时间需制动所引起的并发症[27]。在进行股骨头置换时应注意，由于老年患者多有骨质疏松，尤其是股骨近端骨性结构破坏，无法对人工股骨头柄部形成良好的把持，非骨水泥型的假体术后将引起骨量丢失和股骨柄假体下沉。这类患者应优先考虑应用骨水泥型长柄人工股骨柄假体，这可以增加股骨柄假体在股骨髓腔内固定的长度和接触面积，减少术后假体松动、旋转、股骨柄假体周围骨折等并发症发生[28]。江海良等[29]认为股骨头置换术中仍应保留小转子，因为小转子是髂腰肌止点的附着点，保证了髋关节周围肌肉和软组织肌力平衡，软组织平衡对关节置换术后最终的关节稳定有重要意义，同时也可保证假体合适的前倾角和颈长，防止关节置换术后关节脱位[30]。

研究发现股骨头置换治疗股骨转子间骨折的近期临床效果是肯定的[31]，但也有学者指出转子间骨折不应行关节置换，理由是股骨头置换手术创伤较大，手术本身风险较高[32]。股骨头置换近期和远期并发症主要有感染、骨化性肌炎、脱位、松动和假体周围骨折，处理上均较困难。因此，虽然这仅为人工半髋关节置换，仍应严格掌握手术适应证。选择股骨头置换的适应证应参考患者的年龄、骨折分型及合并症等，Chehade等[33]指出，股骨转子间骨折后行人工髋关节置换术的适应证是患者年龄75岁及以上并伴有骨质疏松症，而且是不稳定的股骨转子间骨折(Evans-Jenson ⅡA、ⅡB、Ⅲ型)。祝敬华和魏瑞林[34]进一步指出，若要行关节置换还需同时满足患者原有合并症相对稳定、髋关节既往已有骨性关节炎或股骨头坏死(即本次外伤前髋关节已经合并有长期疾患)、无绝对手术禁忌证等。从远期随访来看，选择内固定手术较人工关节置换术治疗的老年转子间骨折患者术后总体生存情况较佳。肖志满等[35]研究发现老年患者转子间骨折术后1年的存活率为88%，患者生存时间主要集中在骨折后12～18个月，推测手术时间的长短取决于骨折类型及内固定方式，手术时间的长短也影响术后生存时间。Shen等[36]指出对于预期寿命不长、全身情况较差且已有并发症出现的患者人工股骨头置换术是更安全的选择。

4 小 结

目前髓外固定、髓内固定和人工股骨头置换均已被广泛用于老年性股骨转子间骨折的临床治疗，也均有各自的优缺点，但进一步对后内侧壁骨折的不稳定型股骨转子间骨折进行进一步的复位及固定并不多见，主要与对该骨折块的重要性认识不足和后内侧壁骨折块难于复位等有关。大量的研究认为整复和固定该骨折块是整个治疗不可缺少的重要环节。此外，骨科医师在选用最终治疗方式时要严格把握手术适应证，做好术前计划(如患者身体情况、内植入物的选择等)、围术期保障、根据医师本人的临床操作习惯选择切口和术后康复锻炼计划等。