儿科住院医师规范化培训中医患沟通的探讨

王 策 刘春峰

儿科是临床工作中重要的部分，也是临床工作的难点之一。由于小儿内科的特殊性，对于儿科临床医生而言，除了需掌握扎实的儿科基本知识、查体的技巧外，如何与患儿家属沟通，是儿科临床诊疗中的工作重点之一，也是住院医师规范化培训与考核的重点组成部分。良好的医患沟通技能，充分理解患儿家属的心情以及诉求，是小儿内科住院医师规范化培训中的重点与难点，也是住院医师需具备的职业素养。医患沟通技能是医务人员职业技能的重要组成部分[1]。积极的医患沟通不仅可以减少医患矛盾，还可以提高患者对医疗的依从性，提高医疗效果[2]。

1 儿科的医患关系现状

除具有成人科室的一般临床特点外，小儿内科是临床中较容易产生分歧或者家属情绪急躁的科室，其具有自身的难点。

第一，患者的特殊性。由于婴幼儿缺乏言语表达能力，且儿科疾病多有起病急、病情变化快、病情易反复等特点，婴幼儿患病后无法通过语言来表达身体上的不适感受以及阐述自身病情，加上医院陌生环境及陌生医务人员的刺激，因此患儿更容易哭闹不止。婴幼儿就诊时能采取的检查和治疗方法非常有限，更多时候需要依靠临床症状和医生经验去判断，这就意味着儿科医生要比其他科室的医生承担更高的风险。

第二，家属的特殊性。目前，多数家庭是“4-2-1”的结构，即4个老人，2个父母，1个孩子的家庭结构。陪同患儿看病常常是一大家子，尤其是当患者是孩子的时候，患儿家属对医院和医生的期望值往往更高，多个长辈家属的情绪作用，使儿科家属相对容易产生负面情绪，甚至是过激行为。有时候孩子明明只是普通感冒，甚至仅仅因闹情绪而哭闹，医生初步诊断后认为孩子无需服药，家长却认为医生敷衍了事。为此，医生不得不花费更多精力去跟家长沟通。而一个孩子多个家属不停分批地询问病情，无形中给医生增加了工作量。

第三，儿科医生数量短缺、压力增大。据2019年《中国妇幼健康事业发展报告》显示，到2018年全国共有妇幼保健机构3 080家，儿童医院228家，年门诊量4亿人次，年住院1 379万人次，床位33.8万张。儿童医疗服务资源相对紧缺，全国每千名儿童儿科医生数为0.63[3]。培养儿科医生的周期较长，儿科工作负荷又较大，待遇较低，让原本缺口较大的儿科面临医生人才流失的问题。很多医学院校恢复了儿科专业，从学历教育上得到加强，然而部分儿科专业学生在考研以及选择就业时再次更换了专业。就业后值班、倒班状况更令人担忧，如部分儿科科室医护人员较少，轮流上白班夜班，遇到冬春季节流感期，每人夜班急诊接诊量超过100人，工作量过于繁重，同时还面临科研、晋级甚至家庭的压力，这也导致了儿科人才的流失。医生少、患儿剧增，造成患儿候诊时间更久、家长情绪激动，导致医生身心压力更大，部分儿科医生难以坚持，最后进入一个恶性循环，引发儿科患者看病难、看病久等问题。据《中国儿科资源现状白皮书》显示，近三年，近10%的儿科医师流失，其中35岁以下医师流失率最高，占所有年龄段医师流失的55%[4]。

刚进入临床的儿科住院医生，进入临床前的教材与授课多以理论知识为主，而在实习中只是跟随带教教师在临床接受指导，系统化的医患沟通能力教育极其匮乏。临床经验丰富的指导教师，多数既从事繁重的儿科临床工作，同时又承担一定的科研压力，因此很难抽出时间详细指导。而对于时间相对充裕的指导教师，往往临床指导经验相对薄弱，对临床中可能出现的沟通问题不能进行一针见血或者经验性的传授。同时，儿科在本科教学中占比略轻，对于儿科疾病的基础知识以及疾病的讲授有限，书本上的专业知识和临床中具体的问题又有一定的区别，部分住院医师专业知识匮乏以及临床经验有限，面对患儿及其家属往往感到无所适从[5]，若遇到急躁的家属更容易产生医患纠纷。部分住院医师正是不能正确认识到安慰在实际临床医患沟通工作中的重要性，对患儿家属焦躁心情缺乏耐心的讲解，从而加深了家属对住院医师的误会，以为医生缺乏责任心，导致医患矛盾加深。

2 儿科住院医师规范化培训中医患沟通能力的培养

2.1 课程介绍

笔者所在教研室对儿科住院医生规范化医患沟通培训内容包括理论培训和人文素养教育、临床见习以及标准化病人实践培训。理论培训和见习也称为入科基本教育。培训日程安排：入科第一周进行。入科后的第一天和第二天主要是理论培训部分，第三天安排进入儿科急诊见习，第四天和第五天上午进行标准化病人及教学模型实践培训，第五天下午进行考核。培训教师：各专业负责规范化培训的主任和总住院医师为主要负责培训教师，除此之外，讲师以上级别教师均承担带教任务。

2.1.1 理论培训

理论培训内容：医疗相关法律法规、医院医疗制度；此外，讲述临床中由于沟通问题产生的医患矛盾典型案例，使住院医师有初步的认识。下午课程中，选取优秀的高年资儿科住院医师代表发言，主要内容为传授入科注意事项，沟通的技巧方法；讲解临床沟通时遇到的问题，使住院医生对儿科有初步的认识，对未来临床中可能出现的沟通问题有初步的理解。

人文素养教育。第二天上午培训教师为各专业总住院医师，培训内容重点：必要的自我介绍；和家属互相沟通进而理解家属的焦躁心情；和患儿家属沟通方式要注意耐心、轻声，使用安抚语气沟通并注意安抚家属的情绪；对患儿查体时的注意事项：检查时动作轻柔、灵活、规范、准确、全面，检查后帮患儿整理好衣服、盖好被子并对患儿家属表示感谢。

2.1.2 临床见习

见习内容指住院医生陪同儿科门急诊患儿就医。临床见习流程：上午指导教师将住院医生带入儿科急诊，每名住院医生被分配给一名儿科急诊医生陪同医生问诊查体，观察急诊医生的处理以及沟通方式。下午急诊医生指定一位就诊患儿，住院医生陪同该患儿检查、等待结果以及安抚家属和患儿情绪或送入病房。儿科门急诊是医院中容易产生矛盾的科室之一，患儿家属就诊时往往带着焦虑心情，着急看诊、着急做化验检查、着急等结果与看结果、着急处置。因此，陪诊体检不仅能全面了解医院的流程，更能深切体会患儿家属就诊的心情。真正理解患儿家属就诊的心情后，这样在未来临床工作中才能真正做到以患儿为中心，构建和谐医患关系。典型案例：婴儿咳喘病例见习以及陪诊中，小婴儿喘息轻度呼吸困难就诊后，问诊时示教重点除问诊查体示范动作外，更要注意安抚新手妈妈对患儿首次患病的焦躁不安的情绪。在医师结束问诊而完善检查中，住院医生陪同新手妈妈经历排队检查、取药、做进一步治疗的整个过程。在排队等待的过程中，面对新手妈妈对患儿担心的不安情绪、对医院患儿多的牢骚、对排队时间长而持续担心孩子的焦躁心情，真切体会患儿家属的感受，这样在未来临床工作的沟通中会进一步设身处地为患儿家属着想，为良好的医患沟通打下基础，顺利完成从医学生到临床医生的转变。

2.1.3 标准化病人及教学模型实践培训

儿科同成人科室有很多不同，作为高危医患关系群体，在对患儿诊断查体前，如何查体才能做到既让患儿配合，又让家属配合，是临床诊疗中的重点和难点，而这对于儿科住院医师的压力不亚于临床诊断疾病的压力。因此，采用标准化病人进行模拟练习，尤为重要。部分临床教学基地已采用情景模拟的形式，让儿科住院医师自己探索性学习，提高沟通能力，并取得了良好的教学效果[6]。

教学场景设置：教学中常采取两种方法，一是住院医生以临床医生身份对标准化病人家属进行问诊；二是住院医生自己做标准化病人家属，从家属角度提出刁钻问题，这样除培养儿科住院医师临床沟通能力外，还可以让儿科住院医师站在家属的角度思考，促进临床工作中更好地进行医患情感沟通。教学场景的设置首先以儿科常见病为主，其次要注意儿科常见急症。笔者所在科室教学场景设置分为三个病例场景：发热肺炎病例、发热抽搐病例、新生儿黄疸病例。标准化病人家属为辅助带教教师。发热肺炎教学场景设置：标准化病人家属会提到临床上常见的沟通问题：大夫我们到这治疗好几天了，怎么还不见好；我们家孩子怎么越治越重；孩子刚见好，又重了，是交叉感染吗；孩子还是不退热，会不会把脑袋烧坏了；你是不是个实习医生，你能治疗吗或你会治疗吗；你这是什么药，孩子会不会过敏；大夫，这孩子会不会将来有后遗症等问题进行设置，并进行反馈和引导。住院医生自己也可申请作为标准化患儿家属，向同学提出家属角度的刁钻问题，看同学如何回答。最后教师进行总结，示范回答的方式、态度，进一步纠正学生在回答时出现的问题。发热抽搐教学场景设置与学生实例反馈：发热抽搐是儿科急症之一，患儿出现抽搐家属会特别焦躁忧虑，这也是将其作为教学场景之一的原因，问题设置与学生初始问答反馈：“大夫，快点，俺家孩子不行了！”“不会不行的，医师不是已经在抢救了。”“孩子脑袋会抽坏吗？”“不可能烧坏。”“孩子怎么还在抽搐，大夫你快点想办法。”“这不是已经在给你止抽了吗？”“孩子不退热就一直抽吗？”“不会。”“你赶紧给办住院，没有床不行。”“没床我也没办法；没有床我们要找院长，那你找吧。”学生初始问题的回答偏向于直观的回答问题，并没有照顾到家属情绪。教师示范时除注意用词委婉外，要注意语气的谦和，要保持信心并冷静地安抚家属，自己首先不能慌乱，告知家属需要做的事情，同时向家属讲解患儿再次抽搐的可能以及注意事项，给家属缓冲的机会并快速接受病情。经过教师反复引导纠正后，学生用词语气明显改善，如“孩子妈妈，不要着急，我们先给孩子急救，然后再进一步看情况治疗。”“床位的事情我一会儿急救后马上给您联系。”“您要先平静，孩子照顾还要靠您。”“我们尽快尽力给你联系啊，放心吧。”等。同时学生的语气变得委婉和谦和，易于家属接受。而带教教师也感受到学生在这一场景中受益匪浅。

教学实践：教学示范内容为婴儿以及幼儿模型的体格检查。示范注意事项包括体格检查温暖的环境、安抚的语气、轻柔的动作。不同的教学场景示范不同的注意事项。肺炎教学场景：注意听诊前征求患儿家属的同意；与患儿的互动准备；听诊器首先在手心焐热；周围环境是否寒冷；听诊时注意与患儿的互动，轻柔的动作；操作结束后注意给患儿盖好衣服或被子。抽搐教学场景：与肺炎场景的区别首先要注意和家属的沟通，安抚家属情绪的同时对患儿进行操作，操作同时要对家属进行指导，告知家属患儿如在家中再次抽搐的注意事项。新生儿病例教学场景：示范中注意与婴儿操作的区别，首先要保证室内的环境温度和安静，注意和新手妈妈沟通，新生儿查体结束后要注意包裹好。

在整个模拟标准化病人操作结束后，带教教师总结纠正，对问病史中出现的语气进行及时的指导，对敏感的家族史的问诊技巧进行模范演示。要尽可能少地使用专业术语，多使用通俗易懂的词语向患儿家属解答问题，以确保患儿家属能够准确理解医生的意思。这样模拟临床病例，不但可以提高住院医师的临床沟通技巧，而且可以提高住院医师的临床查体与操作能力，为今后的临床沟通打下良好基础。

2.2 教学评估

教学结果评估：笔者所在科室采用了专门的儿科住院医师沟通考核量表。考核量表内容包括：初见家属和患儿时的言语沟通、问诊时态度、隐私的问诊技巧、查体前的充分沟通、查体前对患儿的温柔诱导、儿科查体中注意事项、结束时以及交代病情的语气措辞、是否注意患儿隐私等。带教教师首先要熟悉儿科住院医师沟通考核量表内容，示范教学时严格按照量表要求规范。在情景教学的标准化病人教学考核中，严格按照量表考核规范，实时进行点评和指正，进一步改善医患沟通细节操作。将人文素质教育内容纳入出科考核中，使住院医师在潜移默化中具备良好的医学人文素养。人文素养的培养，对培养医生作为一名倾听者的耐心，尤其是儿科医生增强责任感，培养优质服务意识，具有良好的作用。

2.3 教学反馈

住院医生自身评价反馈：对住院医生进行问卷调查发现，住院医生对课程设置较为满意，特别是课程中的标准化病人的实践培训更为吸引人，获益良多，对入科后的临床工作帮助很大。需加强改进之处：带教教师仍需加强临床中容易引起医患矛盾的问题的交代，这样临床中能更为注意；由于每个儿科专业存在差异，培训需加强突出专业特点。

各儿科专业科室教师评价：随着儿科住院医师规范化培训系统的逐渐成熟完善，各专业住院医生规范化培训的负责主任反馈意见指出，住院医生临床沟通能力明显提高，近3个月无住院医生的相关投诉。

患儿家长反馈：查看住院医生管理的床位的患儿随访记录，家长普遍反应医生态度和蔼、沟通及时；重患交代病情能设身处地为患儿以及家属着想；整体住院过程对管床医生较为满意。

3 结语

医生良好的人文素养和有效沟通能带给患者良好的心灵感受。医学人文精神是以人文关怀为出发点，医生除治疗疾病外，更要为患者提供人性化的关心[7]，这体现了良好的医患沟通的重要性。增强医疗服务意识，也会增加患儿家属对医生的信任感。《爱丁堡宣言》中指出，医学教育的目标是“把医生培养成为一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医师，而不再满足于仅仅治疗某些疾病”[8-9]，因此，良好的医患沟通在住院医生尤其是儿科住院医生培训中尤为重要，了解住院医生的医患沟通态度、能力及其影响因素，对住院医生在日后的医疗工作中与患者进行良好沟通,提供优质的医疗服务至关重[10-11]。笔者所在科室在培训的临床教学中，采用了系统性的沟通能力的培养方法，得到了临床医生、家属以及学生自身的认可，也为儿科住院医生医患沟通能力的培养提供了相关参考。未来的培训中，将突出各专业特点的科室培训，增强住院医生对儿科职业信心，提高其学习医患沟通的热情。为进一步提高医患沟通能力，为未来的儿科职业生涯打下良好的基础。