中医心理治疗在孤独症谱系障碍干预中的价值

张 奕，韩布新※

(1.中国科学院心理健康重点实验室(心理研究所)，北京 100101； 2.中国科学院大学心理系，北京 100049)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)由美国精神病学家Leo Kanner于1943年发现并命名[1]。ASD是以社交障碍、语言交流障碍、兴趣或活动范围狭窄以及行为重复刻板为主的神经发育障碍，包括孤独性障碍、Asperger综合征、雷特综合征、儿童瓦解性精神障碍和广泛性发育障碍未分类型[1- 3]。由于ASD各亚型皆有社交障碍、语言交流障碍、兴趣狭窄和行为刻板等主要临床特征，其病症的严重程度成连续谱，故统称为ASD[4]。ASD患者常伴有抑郁、焦虑、注意力下降等心理问题[3]。刘贤等[5]的元分析发现，中国ASD患病率为26.50/10 000，2000—2005年、2006—2010年、2011—2014年ASD的患病率分别为9.59/10 000、12.78/10 000和21.71/10 000，发病趋势随时间递增。值得重视的是，ASD确诊年龄不断提前，最早可在2岁时发病[3,6]。目前，尚无治疗ASD的特效方法，且无充分证据支持多数干预疗法对ASD治疗的有效性[7- 8]。美国心理学家墨菲曾说过:“世界心理学的第一个故乡是中国”[9]。中医心理治疗是传承至今平衡人精神熵的智慧集成。对中医心理健康“阴阳平衡、五行和谐”的特色精神调控疗法的探究有助于ASD的有效干预。中医心理治疗精神障碍的疗效较好，现综述中医心理治疗的ASD干预，以期为相关临床研究提供参考。

1 ASD研究现状

ASD的病因尚无定论，可能与基因遗传、神经系统发育、心理与环境等因素相关，如同卵双胎ASD的同患率为82%，而异卵双胞胎同患率为10%[1]。采用功能磁共振技术对ASD患者脑功能研究发现，ASD患者网络脑区和下顶叶的功能整合、功能分离指标异常[10]。ASD以社交和情感连接异常为主要特征，临床表现为极端孤独、难以与他人和环境融合，通常表现为忽略甚至屏蔽外界交流信息。其中，孤独性障碍患者社会互动古怪、退缩；Asperger 综合征患者话语单调、内容局限，说话节律异常，缺乏社会认知能力，认知灵活性障碍[11]并有自我中心倾向，部分Asperger综合征患者伴有动作笨拙特征[12]；广泛性发育障碍未分类型则同时具备孤独性障碍和Asperger综合征特点，且不符合广泛性发育障碍任何亚型的诊断标准，介于孤独性障碍和Asperger综合征之间，其临床表现为社交沟通功能损害、语言迟缓和轻度认知损害[13]。ASD患儿幼儿期就沉浸于自己的精神世界中、缺乏社会意识、待人如待物、与周围人少有眼神交流，伴语言发育迟缓或沟通障碍、行为刻板、兴趣范围狭窄等症状[4]。目前广泛使用的筛查工具包括幼儿孤独症量表、孤独症评定量表、孤独症儿童行为量表、社会沟通问卷和儿童发育进程家长评估表、各年龄期发育进程问卷等，后两者由患者父母填写。

目前，国内外大多数干预疗法尚处于论证中，且有效证据不足，尚无完全治愈ASD所有症状的有效药物，阿立哌唑、利他灵、利培酮是ASD治疗的主要药物，但利他灵的药物有效性证据不足，替代药品可采用维生素B6、脂肪酸、激素、氨基酸、微量元素和消化酶等[8]。利培酮、阿立哌唑、双丙戊酸钠等可调控ASD患者精神状态(如易怒、兴奋性过强、蓄意自伤和攻击行为等)；氟西汀、氟伏沙明等可控制和矫正ASD患者的抑郁及重复性刻板行为[7]。此外，重复经颅磁刺激是ASD物理疗法的主要治疗方式，但疗效不稳定，个体差异大[7]。中医相关治疗(如针刺疗法或电针刺激疗法等)对ASD的疗效良好，但尚未系统探索[14]。中医心理治疗对调节ASD患者突触可塑性、发育神经和情绪过程起到一定作用。

2 ASD传统干预疗法

2.1行为干预法 行为干预法以应用行为分析法为代表，运用刺激- 反应- 强化原理学习式干预ASD患者的问题行为，一般采用回合教学法。回合教学法是应用行为分析法的核心训练技术，治疗师每回合均按照指令、辅助、反应、强化和停顿5个步骤引导患者，并将新技能分解为单个小单元，循序学习、强化，使患者能自主学会技能，并迁移新技能于其他情境[14- 15]。对于长疗程治疗ASD患者，回合教学法的模式较僵化、不灵活，未考虑患者周围环境、亲密关系等因素导致的问题行为，故成功治愈案例较少。

2.2沟通干预法 沟通干预法利用ASD患者擅长视觉信息加工的特点，选择可供抓取的图片与患者沟通，如图片交往沟通系统，即通过刺激患者视觉和相关感官与沟通患者，并激发其识别目标物以应对问题，该法多针对语言障碍ASD患者或沟通障碍ASD儿童[3,8]。沟通干预法的操作过程通过视觉铺垫转移了ASD患者的注意力，使其逐渐从僵化的精神世界出离，转移兴趣范围，从而逐渐与他人建立交流沟通，培养灵活会话技能，进一步达到减少孤独症状的目的。

2.3社交干预法 社交干预法以发展人际关系的干预模式为核心，如人际关系发展干预、地板时光疗法(Floor Time)等，重点在于改善ASD患者周围环境、家庭环境等与ASD患者社交相关的环境，特别是激发ASD患者连接关系网络并引导其表达自身的兴趣和动机[15]。培养ASD患者对家中主要抚养者(如父母)的积极情绪和温暖情感连接十分重要。在亲子互动中，ASD患儿逐渐与父母建立亲密情感连接是实现初级社会化的基础。通过ASD患儿与父母的游戏互动，培养其复杂表达能力、逻辑能力、感受自我与他人的能力、调节自我情绪的能力以及灵活沟通技能[3]。在ASD患者康复过程中，父母的积极支持能提高ASD患者感知觉、精细动作、语言沟通和认知等发育[16]。

2.4感知觉干预法 感知觉干预以感觉统合训练为核心，通过刺激人脑前庭、触觉和本体感觉等，利用神经可塑性促进大脑社交觉知、信息加工和学习等，使ASD患者心理、躯体和大脑协调统一[3]。听觉统合训练是一种治疗ASD的辅助音乐疗法，用于矫正ASD患者听觉系统的声音处理失调。听觉统合训练排除使ASD患者敏感、不适的声音，并有规律地呈现相应音频来调节其情绪和行为紊乱。音乐疗法更适用于未成年ASD患者，以提高其社交兴趣和社交技能，进而增进其安全感、愉悦感、勇气和自信[7]。但听觉统合训练的临床试验较少，其康复有效性尚待充分验证[3,15]。舞蹈动作治疗基于舞蹈或动作方式调节ASD患者身体协调力和认知统觉系统，采用非口语形式调节ASD患者情绪，以动态途径促进人际网络的交互和沟通[17]。舞蹈动作治疗能有效缓解ASD患者抑郁和焦虑，提升其主观幸福感和积极情绪，结合音乐疗法促进ASD患者的治疗，但团体治疗效果并不稳定[18- 19]。

2.5认知干预法 认知干预法认为，沟通、社交和想象力障碍是ASD患者的核心障碍[20]。有学者认为，ASD的病因为心理理论缺损，即缺乏人基于自身资源认识自己和他人的心理活动，并据经验解释和预测他人行为的能力[3]。认知干预法的核心是打破ASD患者的错误信念和行为模式，调节情绪异常，从而减轻症状[7]。此外，团体认知行为疗法可改善Asperger综合征患者的抑郁和焦虑症状[14]。目前，国内外采用认知干预法治疗ASD的案例较少，且主要集中在儿童患者，对成人ASD患者干预仍需进一步探究。

由此可见，目前ASD的干预方法各有利弊，且研究较少，缺乏适合推广的成熟有效疗法。ASD患病率逐年升高，急需寻找有效的治疗方法。ASD相关治疗应以改善患者情绪、提高其积极情绪以及刺激大脑觉知转化、拓展兴趣和活动范围、促进与外界连接为主，尤其是提高家庭环境(基础社会单元)的亲密情感连接能力，从而改善患者沟通障碍，使其摆脱孤独。

3 ASD的中医心理疗法

3.1中医心理疗法的概念 中医心理治疗是运用中医理论通过语言、行为等方式调节ASD患者情绪不畅、情志失调及相关躯体化症状的方法[21]。中医心理治疗在《黄帝内经》等众多古籍中已有相应记载，可追溯至远古时期的巫医祝由术。

中医学认为，心理因素是影响疾病发生、发展的主要因素之一，因此发展出情志相胜法、移精变气法(移念疗法)、开导劝慰疗法、习见习闻法、宁神静志法、课业疗法和消愁愉悦法、五行音乐法等心理治疗方法[22- 24]。中医心理治疗基于中国传统文化对人类精神规律的总结和归纳，诠释了若干精神障碍的规律和治疗策略，从疗心(心神转移)、疗知(观点和认知改变，即知行合一)、疗情(调和有害情绪对机体的伤害，即以情治情)、疗意(感化稳定心向，即调和适应力)等方面进行身心并调、治养结合，减轻患者精神失调[25]。

3.2中医对ASD病机的辨证 黄帝内经《灵枢·天年》“血气已和，荣卫以通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”指出，健康的人三魂七魄齐聚，且魂魄的功能正常。魂魄是《黄帝内经》五神藏思想核心，三魂指胎光(元神)、爽灵(智力、慧力)和幽精(性取向)，七魄指尸狗、伏矢、雀阴、吞贼、非毒、除秽和臭肺。魂属于心神“任物”活动范畴，属肝之精，魄属肺系统，受心神支配，反映人的生理本能[26]。ASD患者认知功能障碍和学习力低下是心神与五官神窍阻塞的结果，ASD是“使道闭塞”和心主“任物、处物”过程异常所致的疾病[27]。ASD病机是患儿元气禀赋不足[28]，乃先天肝失疏泄[29]，肝失条达、升发不利，心窍阻塞，心脾两虚、气血亏虚不能上奉于脑、血不养心[30]，神失所养，肾精亏虚所致，ASD病变部位在脑，但与心、肝、脾、肾的亏滞相关[31]，属“心神病变”范畴[32]。

神是人的精神意识活动或人的生命活动，分为元神(生命发展的内在规律)和识神(人的精神、意识和思维活动)，识神可调控精神情志与思维活动，是心脑主神明的“神”[33]。魂生成后天识神居于脑腑，爽灵为识神，掌思虑，识神劳则耗气损肝，七魄主掌安神定醒、清除体内虚邪、维持正常生理规律，七魄紊乱(例如无功能或功能异常)则生百病[34]。根据中医“三神学说”，人的识神独亢、元神失位、阴阳失衡则易多发精神问题[35]。识神独亢则精神熵高(精神无序以致病)。

ASD是封闭式沉浸于自我精神世界的病理状态，三神理论认为，调节元神活动规律使其持续有活力地运行，则能打破识神独亢的僵化模式，平衡人体和谐阴阳。《黄帝内经》指出，“精神进、志意治、故病可愈”，孤僻、自闭等消极状态需调动患者周围的亲密网络，以其重要他人(如主要抚养者)为主对其温暖感化和陪伴。ASD患者兴趣或活动范围狭窄、表达障碍是识神独亢结果，ASD患者僵化于自身精神世界中难以自拔、难以融入外界环境，通过患者重要他人悉心陪护，给予理解、说服、解释、鼓励和安慰等动情陪伴，有助于缓解其自闭状态。如《理论骈文》记载，“情欲之感，非药能愈，七情之病，当以情治。”便是基于中医五行理论指导的中医情志相胜法，以“以情治情、五行相胜”原理在ASD治疗中的具体应用。

3.3情绪的生化机制与中医情志相胜法 西方心理学采用理性认知调控情绪情感，中医情志理论并不过度依赖额叶功能，以相生相克的自然规律顺应人的“喜”“怒”“悲”“恐”“思”等情绪，从而调节人因负载过度导致的有害情绪(如悲伤情绪可降低愤怒相关的攻击行为)[36]。情绪生化原理是与情绪相关的若干生理基础物质经由突触传递和作用，其基础物质包括但不限于单胺类神经递质，如多巴胺、去甲肾上腺素、5- 羟色胺和乙酰胆碱等。按中医情志相胜法对应神经递质的关系，多巴胺对应“喜”[17,37]，5- 羟色胺对应“悲”[17]，去甲肾上腺素对应“怒”和“恐”，乙酰胆碱对应“思”[17,37]。喜归心属火，喜胜则心气散耗，此过程也与多巴胺的传导放松相关；悲归肺属金，哀久伤肺，此生理变化伴随5- 羟色胺的作用；忧思和思虑过度、认知功能异常等归脾属土，思久气滞，汇聚于中脘，腹胀四肢倦怠、气结，思虑过度时自主神经递质(如乙酰胆碱)活动异常[17]。怒归肝属木，恐归肾属水，怒和恐的神经递质(如去甲肾上腺素)前后相随，去甲肾上腺素在神经元之间传导异常时，人易怒发冲冠[17]。由此可见，“喜”“怒”“悲”“恐”“思”等情绪环环相扣、相互制约，人体神经递质传导异常易引发情绪失常。中医五行学说可以治疗大部分情绪疾病、精神障碍等[38]。已有研究证实，中医五行理论对ASD的临床干预效果较好，其中一些情绪障碍与单胺类神经递质密切相关[38- 39]。

ASD的核心是人际交往障碍，而单胺类神经递质是情绪的神经基础。积极情绪状态下，更容易减少人的孤独感，并有助于建立良性人际互动网络[40]。中医主张“以喜为开”，故可将ASD患者的积极情绪作为ASD治疗的药引。中医情志相胜法基于五行相克原理用于调节ASD患者的情绪状态。五行相克指木克土、土克水、水克火、火克金、金克木。情志相胜法指利用一种情志纠正另一种失常情志，怒克思、思克恐、恐克喜、喜克悲、悲克怒，即愤怒可化解郁思，思虑可冲破恐惧，恐惧可抑制过喜，高兴可化解悲伤，悲伤可抑制愤怒，即遵循“怒、思、恐、喜、悲”五情生克规律。《素问·阴阳应象大论》记载，“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”原理，因此可采用“悲胜怒、怒胜思、思胜恐、恐胜喜、喜胜忧”策略治疗ASD，即可采用中医心理治疗的“喜疗法”调节情志失调，并可为中医五行理论指导的药脉相合治疗做好准备。

3.4移精变气法和开导劝慰法 《素问·举痛论》指出，“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”所有疾病皆由气机紊乱致身心失调[29]。移精变气法(移念疗法)指在医师指导下转移患者的关注点，排遣郁思、移动心志和精气、变利气血而治疗其精神疾病的一种心理疗法[24]。《素问·移精变气论》阐述了调摄心神、改易心志、移精易气的一系列操作步骤，将患者心理疾病转化为躯体疾病再加以排除，或将其躯体疾病转化为心理问题再定向营造适合疗愈心理疾病的外部环境，转移患者注意力、调适情绪以及心理状态[25]。

开导劝慰法是树立患者信心，开导、排除患者焦虑、恐惧等有害情绪的语言劝慰疗法[24]。《灵柩·师传篇》记载了开启言语、灵活转换语言观点和提高认知的方法，通过“告知其败”“语之其善”“导之其所便”和“开之以其所苦”四方面去除患者的消极态度和情绪，并引导其与环境和谐融合[25]。移精变气法通过治疗ASD患者的气机闭塞病灶，达到通心、固精、益气目的，从而松动患者封闭的识神活动，增加其对新鲜事物的接纳力，是提高患者智力的基础治疗，配以开导劝慰法可树立患者治病信心，使其积极平和地接受治疗。

3.5中医五行音乐疗法 脑髓是人的精神、意识和感知觉的物质基础和控制中枢。除调理患者日常情绪外，中医心理疗法治疗ASD还需配合五行音乐，协同“安心、调脑”。临床研究证实，采用针灸、推拿和五行音乐的综合疗法可协调气血津液和五脏功能、清利头目、健脑益智，促进大脑发育和语言能力发展，有效治疗ASD[41]。有研究证实，中医五行音乐比西洋音乐更有助于提高患者的生存质量和降低其负性情绪[42- 43]。两者的主要区别在于西洋乐器演奏的音乐为七音阶组成的旋律，与中国古典音乐“宫、商、角、徵、羽”五音所奏的句法差异较大。中医心理治疗采用中医五行音乐的声波作用于人脑边缘系统和脑干网状结构。有脑电图研究证实，中国古典音乐可很好地调节人脑神经元活动，舒缓焦虑等负面情绪以及逆转过度有害负面情绪的作用较强(中国古典音乐α2脑电功率谱值显著高于西洋音乐，且脑电功率谱百分比最高，与静息状态最接近)[44]。

五行音乐有助于激发患者的正性情绪，引起患者共鸣和注意力。五行音乐五音对五脏，宫、商、角、徵、羽五音对应Do、Re、Mi、So和La五律，宫属土通脾，助健运；商属金通肺，主宣肺保肾、抑肝、泻脾胃虚火、疏气机；角属木通肝，解郁制怒；徵属火通心，主养心、补脾、利肺，通调血脉泻肝火，可治心脾两虚与情绪低落；羽属水通肾，养神宁志，五行音乐疗法可改善小儿的神经发育[45]。“宫动脾、商动肺、角动肝、徵动心、羽动肾”，宫音调治脾胃、和气血、促运化；商音调肺气、缓咳嗽及胸闷；角音调肝、疏肝解郁、缓解肢体麻木等；徵音调心、益气养心；羽音调肾、可固精补肾、安神[46]。由此可知，中医五行音乐不仅可改善小儿神经发育，还通过其五音守神养魂(安养先天元神和平衡识神独亢)、疏肝、益脾、固精、通窍、养心，调理气血、缓和ASD患者的躯体症状。

3.6中医针灸与按摩法 中医针灸和按摩法相配合也可有效治疗ASD[39]。择针选穴时，中医遵循与心关联经络或“入脑”经络。《针灸大成》杨氏临床证实，“心邪癫狂门”以心经神门应用最广，因此中医施针主心经、心包经、督脉、膀胱经等，选择腧穴治疗情志失常，如墓穴、原穴、八脉交会穴、五腧穴等特定穴配合三焦经和肺经等[47- 48]。五行理论指导下以四神聪、神庭、本神、头维、脑户、神门、内关和劳宫为主穴施针，配合语言区、运动区和情感区穴位加减，对ASD的疗效明显[39]。醒神开窍头针疗法(共13针)和健脑益智按摩法也可治愈ASD，能有效调节大脑皮质功能、促进前额叶功能觉醒和恢复，提高智力、去除情绪障碍、减少异常行为[41]。基因突变致突触发育异常是引发ASD的重要机制之一[49]。成年ASD患者的树突棘密度高于同龄正常人，但年幼ASD患者与同龄正常幼儿无差异，表明树突棘在神经环路的形成与精确化修剪过程的异常可导致ASD，不同亚型ASD患者的树突棘形态和动态变化异常存在差异[50]。采用低频电针点刺四神聪等穴位，海马钙离子信息传导通路改变诱导生成长时程抑制，突触能力逐渐恢复。电针点刺腧穴可有效促进再生运动神经元突触的伸展和一级树突直径和数量的增加；电针疗法可激发神经活动并调节突触可塑性，具有显著地缓解ASD患者情绪障碍的作用[51]。可见，针灸疗法和按摩法可通心窍、疏气血、健脑、守神养魂、健魄(保养机体代谢力和修复能力)，促进ASD患者大脑皮质的调节和前额叶功能的恢复；电针疗法还有助于改善人的神经活动和促进突触可塑性，减少情绪障碍，提高智力。

综上所述，中医心理治疗是基于五行理论的综合治疗方法。首先，中医心理治疗可维持ASD患者积极情绪，提高其适应周围环境的能力；其次，辅以移精变气法和开导劝慰法可治疗ASD患者闭塞的气机病灶，从而调整患者心态；随后，辅助中医五行音乐调理五脏和谐、守神养魂、健魄，引导患者拓宽其固化、局限的兴趣范围；最后，施以醒神开窍头针疗法、电针疗法和健脑益智按摩法，从而疏通阻塞或发育异常的神经和脑功能。经过“以情治情、五行相胜”、针灸调脑和按摩益智，最终疏肝气、通心窍、怡神健脑，改善ASD患者的神经形态和结构、调节脑功能以及突触的形态和功能，有助于其语言表达能力和智力的发展，促进其人际关系的建立，并与重要他人达成情感连接。

4 小 结

ASD患病率呈逐年升高趋势，但目前缺乏有效的临床治疗方法。对ASD干预越早，疗效越好，不仅可改善患者的早期神经网络发育，还可促进其心理和生理功能，提高其对环境的适应性等[52]。中医心理治疗是中国传统文化医学理论的精神健康精髓，从人的整体观视角出发，统整人的心身和谐，其“阴阳得养平衡、情志五行和谐”是由内而外精神升华的核心，值得现代医学关注。中医心理治疗在中医五行理论指导下，采用“以情治情、五行相胜”、移精变气法、开导劝慰法、针灸调脑和按摩益智方法调节ASD患者的社交障碍和表达障碍，促进其脑功能和神经发育、改善突触可塑性，提高患者智力和人际沟通、人际交往能力以缓解孤独。积极环境条件是ASD患者康复和配合治疗的基础，将中医心理治疗与重要他人陪护结合，为ASD患者提供情感温暖和家庭社会支持，有助于ASD患者对封闭的自我精神世界以外的新事物和社会关系产生觉知和视线转移。

未来可扩大中医心理疗法对ASD理论、诊断和临床技术的临床探索，并对类似ASD证候的精神疾病进行中医心理疗法论证。此外，中医对ASD患者的治疗需要一对一的诊脉辨证，视不同情况制定综合方案，有关治疗ASD的中药制剂，特别是针对ASD患者的汤药研究也需要进一步探索。