急诊抢救情境中医护沟通的研究现状

柳雪玉 侯云英 李惠玲 董淑霞 宋 婕

1 江苏省连云港中医药高等职业技术学校医学护理系，江苏省连云港市 222007；2 苏州大学护理学院；3 连云港市第一人民医院急诊科

有效的医护沟通是保障医院安全管理重要信息途径，近年来国家卫健委更是将医护人员的有效沟通作为三级医院评审细则中的重要安全指标。在抢救“红区”中1级濒危患者和2级危重患者的情境[1]下，面对患者的病情复杂、发展变化快、停留时间短、更替频繁、涉及多学科等特点，医护人员间保证准确、快速、全面、有效的沟通患者信息尤其重要。现就急诊科医护沟通研究现状综述如下。

1 急诊抢救中有效医护沟通意义重大

医生和护士对患者进行急救处置时需要大量信息保障，如患者的临床表现、各项监控数据、处置措施的实施程度等，他们最习惯的信息来源便是同事间的询问与沟通[2]。沟通能力是医生和护士的核心能力及竞争力[3]，其有效性与否直接决定医护关系是否和谐、患者信息传递能否准确和医护患三方满意度的高低等，影响医疗服务质量。

1.1 有效的医护沟通与健康的医护关系相辅相成 医生和护士作为两种不同的职业，各有特点，其受教育环境、知识技能、工作重心等不同往往较为独立，形成医疗护理活动中不同的角色，故而在相互的交往沟通中存在着角色心理差位、角色理解欠缺和角色权利争议等。有研究表明医生和护士在医疗活动中对彼此所发挥的作用有很大程度上的认识差距，78.8%的护士认为自己与医生在患者康复过程中发挥着同等重要的作用，但仅有31.4%的医生认为两者同样重要[4]，可见医生与护士互相之间的角色理解与期望存在着明显的差距，导致他们在工作中独立有余，协作不足，严重影响医护关系。反之，采取合适的方式促进有效的医护沟通则能够帮助构建良好的医护关系。有研究者探索性实施医护座谈会，每周固定1h组织科室内医护人员参加，医护根据各自专业特点举行讲座，同时鼓励一线医护人员表达内心想法与苦衷，这一举措促使医护间增进有效沟通，增加相互间的信任，大大改善医护关系。杨晓霞等[5]在实践中实施医护共同查房以加强其专业沟通，不仅提高了护士分析判断问题的能力，还有助于医生充实诊断依据，使医护在专业上互相学习和认可的过程中建立健康的医护关系。

1.2 有效的医护沟通保证全面了解患者信息 方小惠等[6]研究证实医护在实际工作岗位中因工作内容的不同对患者信息的关注点也不同，医生更为关注患者的疾病，而护士对患者的主观感受更为注重，可见医护间保证有效沟通才能获得更为全面的患者信息，为诊疗及护理提供依据；在刘海英等[7]的研究中同样证实有效的医护沟通保障下护士对危重患者的病情知晓率明显提高。

1.3 有效的医护沟通利于提升医护患三方满意度 急诊抢救情境下，影响医护患三方满意度的因素很多。对于患者而言，疾病诊疗结果及诊疗期间的主观感受直接影响满意度，如医护人员在抢救过程中当面讨论分析病情及配合不默契可使患者产生不信任感[8]，满意度低；医护间互相的满意度则很大程度上与医护的工作行为能够达到对方的角色期望有关，角色期望的实现取决于专业水平及相互间的沟通配合，贺学敏等[9]研究表明急诊科医生对护士急救护理能力的需求，王晓娟等[10]研究则提到护士希望医生下医嘱时能够是在完成上一医嘱后再下达另一医嘱且指明对象，可见只有在沟通中达到对方的期望，才利于提升满意度，刘海英的研究中证实保证医护有效的沟通能够提升医护合作的满意度[7]。

2 标准化沟通模式的应用改善急救中的医护沟通

为提高医护沟通的有效性，诸多学者通过研究总结出诸多标准化的沟通模式指导沟通，提高有效性。检索文献发现，SBAR标准化沟通模式及医护闭环式沟通在急诊抢救中应用较多且取得不错效果。

2.1 SBAR标准化沟通模式 该模式最早被应用于美国海军核潜艇和航空业，后被应用于医疗保健行业。该模式主要应用于医护沟通、护际交班、转诊交接和教育培训等方面并取得不错的效果。周燕妮[11]将其运用于急诊医护沟通中显示该模式的应用明显减少了医疗投诉，且提高了患者及家属的满意度，切实保障了医护沟通的有效性。黄谱等[12]在产科护士情景模拟应急演练中应用提高医护合作及抢救效率。

2.2 医护闭环式沟通(闭合循环式沟通)一般由医生或高年资护士发出信息指令，信息接收者准确理解、确认、执行指令并及时反馈，信息指令发出者根据反馈内容及时修正信息保证信息无误传播，形成闭合的“沟通环”。郑艳等[13]研究表明实行该模式医护沟通后抢救团队能对患者及时有效地施救，熟练掌握并执行标准的抢救流程，避免医嘱执行无反馈、质量不清、理解偏差等，从而提升专业素质，保证抢救质量。

3 多因素影响抢救中医护沟通的效果

医护沟通是在医疗技术服务中产生的沟通，影响其沟通效果的因素包括医护人员的教育背景、医疗环境、医护关系、认知差异、专业素养等。

3.1 分立的教育背景引发专业关注不同的影响 医疗、护理两个行业在国外是分属不同专业的，课程设置上也各有考虑，专业间缺乏合作教育，护士的教育决定其描述方式倾向于看到问题的表达，而医生需要的是提炼出有助于决策的信息，这样的差别导致护士在与医生的沟通中迟疑或害怕，遗漏重要信息，而医生则表现出不耐烦，严重影响沟通效果。

3.2 复杂的医疗环境导致沟通效果受限 沟通发生的场所及环境是沟通六要素之一。急诊中大量的仪器、警报设置、人员等产生的噪音不可避免，而研究表明[14]噪音的存在对医护人员的听力、睡眠、健康等产生不利的影响，影响医护人员对于信息的获取。最新国外研究显示，急诊室的物理布局、是否具有可视性等对协作沟通有一定的影响[15]。另外，急诊抢救时需要医护人员协调与各科室之间的关系，如安排检查、协助转科、意外情况处理等都可能使医护人员在沟通中受到外界因素的干扰，导致医护沟通的有效性降低。

3.3 医护关系影响医护沟通的开展 医护关系从主导—从属向着并列—互补发展的同时促进双向医护沟通的形成，从传统的生物医学模式下，人们只关注医学手段的治疗作用，而认为护士只是机械地执行医嘱，重医轻护的现象普遍存在，导致很多护士在与医生沟通中都有迟疑和害怕的心理。方小惠等[6]的研究也提到医生和护士能在平时工作中互相尊重能使其相互信任，配合默契，而无意与对方建立和谐关系则导致团队默契度下降，影响医护有效沟通。

3.4 认知差异影响医护沟通效果判断 医生和护士在抢救工作中对于自己与对方的沟通情况的认知差异明显，研究表明[16]有53.9%的医生认为医护的关系平等，有81%的护士认为医生地位较高，可见医护人员对自己的定位存在着明显的差异；同样大多数医护人员均认为抢救中有效的医护沟通促进医护合作的默契度，但医生、护士对医护沟通的现状在认知上差异明显，李玉肖等[17]调查护士在抢救过程中对于医嘱的确认和反馈情况，确认医嘱上86.0%的护士认为自己每次都确认后执行，而仅有64.8%的医生认为如此，医嘱执行反馈情况上75.3%的护士认为自己每次都是及时向医生汇报，仅有50.0%的医生认为自己每次都收到反馈。

3.5 其他因素 影响医护沟通的因素还有很多，比如医护的专业素养，包括个人的沟通能力、专业知识储备、技能熟练程度、个人记忆能力等；组织管理包括医疗机构的管理规则、突发情况的应急处理等。

4 医护沟通诸多问题亟待解决

4.1 医护沟通满意度有待提高 医护人员因各种原因对抢救过程中的医护沟通满意度较低，王晓娟等[10]研究显示仅35.16%的护士对抢救时的医护沟通持满意态度，李玉肖等[17]也证实仅37.0%的医生对沟通状况满意，护士持满意态度的比例更低，仅为26.9%，可见医护沟通双方均对沟通不甚满意，需要更多有效的方法助其提高。

4.2 医护沟通测评工具有待开发 现有研究对于医护沟通的有效性评价基本采用的是自制医护满意度量表、医疗纠纷或不良事件的数量、患者满意度等指标，缺少直接测评医护沟通有效性工具的研发。王晓娟等[10-11]在评价医护沟通效果时采用的即为自制满意度量表与不良事件或医疗纠纷的发生数，通过医护患满意度提高及医疗不良事件发生率的降低证明医护沟通有效性提高，但研究工具缺乏信效度的检验。

4.3 医护沟通课程建设有待优化 现有的针对医疗相关人员的沟通教育有几个阶段，有学校针对在校医学生或护生开设的沟通类课程，一般只讲授沟通理论，沟通技能与专业课程的融合效果差强人意；另有因课改或校院合作下产生的课程融合，针对沟通技能的培训方式应用较多的是情境教学法，通过对学生进行情境演示、角色扮演、临床体验三步的引导使学生从初步模仿、部分体验到临床实践循序渐进地锻炼自己的沟通能力[18]；再有针对科室内低年资护士的体验式教学法，体验者在同一情境下体验作为护士和患者双重角色的感受及收获，结果发现经过训练后其沟通能力和患者满意度均提升[19]；另外还有采用SBAR标准化沟通模式进行院内或科内培训[11,20]，以保证医护在沟通时有一定的流程规范，改善沟通效果的研究。但多数方法基本是各自为政，且有待推广及融合优化。

综上，国内在沟通上的研究仍以护患、医患沟通为多，对于医护沟通研究处于起步阶段，而关于急诊抢救情境下的医护沟通主要还是集中于对其现状的描述、满意度测评、影响因素探究、国外模式应用等，研究者以后可以研究提升医护沟通效果的方式、如何有效测评沟通效果，同时在教育研究上应重视专业间合作教育不足的现状，重构课程设置增设医护合作方面的教学内容，真正使教育走在前面，适应临床医护沟通的需要。