中国台湾地区急诊住院医师培训体系的介绍与启示

王长远 王 晶 陈丽芬 王亚军 贾建国

住院医师规范化培训是培养合格临床医生的必要手段之一,是毕业后继续教育的重要组成部分[1,2]。急诊医生处在抢救危重患者的第一线，正确的临床思维和熟练的急救技能是成功救治危重患者的有效保障，高质量的急诊住院医师规范化培训是培养合格急诊医生的必要手段[3]。中国台湾地区和中国大陆历史和文化背景相同，语言相通，而且住院医师规范化培训进行较早，通过介绍中国台湾地区急诊住院医师规范化培训的发展历史、培训内容、考核管理机制等情况，探求中国大陆值得借鉴的培训经验，为急诊住院医师规范化培训提供新的思路。

一、中国台湾地区专科医师培训制度的发展

1986年中国台湾地区《医师法》规定临床医师必须完成专科医师训练，并经主管机关甄审合格者，颁发专科医师证书，才能进行临床诊疗工作。1988年中国台湾地区开始进行专科医师规范化培训，并规定医疗机构设置科室中应有相应的专科医师。

中国台湾地区2003年在严重急性呼吸综合征(SARS)暴发之前，医学院校学制一般为7年，医学生毕业之后直接进入专科医师规范化培训[4]。SARS期间需要大量临床医师治疗患者，内科和急诊医生明显数量不足，需要其他科室医生支援，而外科、妇科、耳鼻喉等其他专科医生暴露出过度偏于专科的局限性，缺乏临床综合诊疗能力，严重影响了医疗服务质量，因此2003年中国台湾地区卫生机构推行毕业后一般医学训练(post graduate year, PGY)计划，即医学生从医学院校毕业后，不能直接从事专科工作，必须在教学医院临床中心参加1年的医学通科训练，才能从事医学专科工作。经过一段时间的过渡期，2012年中国台湾地区已经全面执行PGY1年的训练计划[5]。在PGY期间轮转的科室包括内科、外科、急诊科、妇产科、儿科和家庭医学科(全科医学科)等科室。为了更好地增加通科技能，从2013年开始，医学院校的学制改为6年，PGY也相应地改为2年，由原来的7+1模式(7年学校教育+1年PGY)改为6+2模式(6年学校教育+2年PGY)。医学生从医学院校毕业后参加中国台湾地区执业医师资格考试，成绩合格取得医师证书，后参加PGY培训，PGY结束时考试合格方能获得专科医师培训资格，接受专科住院医师培训和考核。

二、中国台湾地区急诊科住院医师的培训时间及内容

中国台湾地区住院医师培训时间根据各专科情况不同，培训时间也不同，一般为3～5年，急诊专业为3.5年，在急诊培训期间，在第1年和第2年住院医师要直接处理内科和外科患者，并且处理留观患者和危重患者。第3年可以诊治儿科患者，并择优担任总医师(chief resident)，担任学生的教学工作和科室的行政工作。不同年资的住院医师应该达到台湾卫生署规定的相应技术水平。第1年培训科目包括成人急诊医学6个月，儿科、内科、外科学、妇产科、耳鼻喉和眼科各1个月。第2年成人急诊医学4个月，儿科、外科学、神经科学各1个月，重症医学2个月，灾难医学和影像医学各1个月，自选科目1个月。第3年成人急诊医学4个月，儿童急诊医学1个月，重症医学2个月，精神科科和紧急救援(消防队)各1个月，超声波和毒物学各1个月，自选科目1个月。第3.5年成人急诊医学3个月，儿童急诊医学1个月，自选科目2个月。

急诊住院医师在中国台湾地区卫生机构指定的教学医院进行培训，教学医院每3年重新评审，如果评审不通过取消培训资格[6]。目前中国台湾地区共有急诊住院医师培训资格的医院17家，每年培训急诊住院医师90余名，每家医院培训名额1～8名不等。有病房或门诊的培训科目住院医师到相应病房或门诊轮转。没有病房或门诊的训练科目可以采用分散培训或集中培训的形式。超声波应用目前在急诊不断受到重视，成为急诊医生的第二听诊器，是急诊医生应该掌握的重要临床技能之一[7,8]。在中国大陆还没有成为急诊住院医师的考核项目，而在中国台湾地区的急诊住院医师必须进行超声波训练，在台中、台北和台南每年都要举行1次培训，住院医师可以根据自己时间，参加并考核通过。关于毒理学和灾难医学等课程中国台湾地区急诊医学会每年都会在不同地区组织1次，急诊住院医师必须参加。

中国台湾地区急诊医学专业委员会在培训过程中始终贯彻培养住院医师的患者照顾、医学知识、制度下执业、基于实践的学习和提高、人际沟通技能和专业素养六大核心能力。这些核心能力是培养住院医师岗位胜任力的基础[9,10]。急诊住院医师均有1名主治医师担任导师，住院医师在培训过程中出现问题可以及时与导师沟通，每个月导师都要与住院医师进行谈话并有记录。以中国台湾地区中山医学大学附设医院为例，急诊医学部制定详细的培训计划，由急诊住院总医师安排轮转，急诊教学小组定期检查住院医师的培训记录。围绕六大核心能力开展教学培训，通过每周的读书会，教学门诊和期刊报告会等增强医学专业知识。通过超声波培训、气管插管培训等增加患者照顾能力。每半年由资深主治医师进行医患沟通、医学伦理学授课并在日常工作中演练，以逐步提高人际沟通能力。每个月进行1次病例讨论，发现问题，提出改进意见，以促进住院医师在工作中成长。进行相关法律知识培训，使住院医师了解法律知识，在住院医师培训过程中，特别注意人文素养的培训，以患者为中心的人文思想一直贯穿在培训中。

三、中国台湾地区急诊医学专业住院医师的考核体系

中国台湾地区参加急诊专业培训的住院医师在开始培训之前，主要参加两次重要的医学考试，第一次是6年医学院校毕业的考试，与中国大陆的执业医师考试相近，采用客观结构性标准化考试(objective structured clinical examination，OSCE)[11]，考试通过后取得限制性行医执照和医师证书。第二次是PGY培训结束时所在培训医院进行的考核，考核通过后得到行医执照，具有参加急诊专科医师培训的资格。

急诊住院医师每年培训结束后都要完成学习护照(相当于中国大陆的轮转手册)，并要在中国台湾地区急诊医学会网站上进行登记，由科主任进行审核。同时要对住院医师参加的病例讨论、读书会等科内教学活动的出勤率进行统计，出勤率过低要进行约谈。住院医师出科时要进行出科考试，由主治医师进行考核。综合评估考核采用OSCE和迷你临床考核评估(mini-CEX)[12,13]。考核结果给住院医师反馈，使住院医师认识到自己不足之处。当急诊住院医师3.5年培训结束后，急诊专科委员会统一组织考试，考试包括笔试和口试，考核通过获得中国台湾地区卫生行政部门和专业委员会共同颁发的急诊专业医师证书，得到急诊专科医师的诊疗资格，可以开诊所或进行相关的诊疗活动。

四、中国台湾地区急诊住院医师的培养制度对中国大陆的启示

中国台湾地区住院医师在进入专科培训以前都必须参加1～2年的PGY培训，增加了通科技能，提高了疾病的综合诊疗能力。但是在中国大陆没有PGY培训，大部分住院医师培训采用5+3培训模式(5年本科医学院校+3年专科培训)[14,15]，这种培训模式固然提高了专科技能培训技能，但是对于合并多个专科的疾病明显诊治能力不足，只把重点放在单一自己熟悉的疾病上，没有考虑到患者全身的情况。目前中国大陆急诊住院医师轮转科室一般不包括儿科和耳鼻喉科等科室，这是由于中国大陆的国情决定的，中国急诊医生多只处理单一内科疾病，外科、儿科急诊由各自专科医生诊治。所以中国急诊专科委员会没有对急诊住院医师进行儿科、耳鼻喉科等科室轮转提出要求。但是由于急诊疾病的复杂性，多个疾病可以引起同一症状，急诊医生多根据症状进行初步诊断，了解多科疾病情况可以有利于鉴别诊断，提高诊治效果。因此建议中国大陆急诊住院医师也要到儿科、耳鼻喉等科室进行轮转，以增加综合诊治能力。

规范的考核机制是急诊住院医师培训的重要组成部分[16,17]，目前中国大陆急诊住院医师培训只重视结果考核，只要3年培训结束时通过省、市或自治区卫生行政部门组织的考核就可以。但是对于临床职业素养、临床实践能力、日常考核、出科考核等重视程度不够，这就会导致人文素养欠缺，动手能力不足，只会死读书，急诊综合能力严重不足，虽然最后考试通过也很难成为合格的急诊专科医师[18]。中国台湾地区急诊住院医师培训特别注重过程考核，平时由主治医师对住院医师的人文素养进行考核，各种学习活动有签到。出科考试应用OSCE和mini-CEX，对住院医师的综合能力进行考核。目前中国大陆的部分急诊住院医师过程考核还不规范，虽然有小讲课、出科考试和教学查房等教学活动，但是由于中国大陆急诊患者多，日常工作繁忙，很难保证住院医师全部参加，考核不严谨。建议重视人文素养的考核，应用OSCE和迷mini-CEX进行年度考核，以提高急诊住院医师的综合能力。

总体而言，中国台湾地区急诊住院医师培训体系经过不断改进和完善，已经初步形成了标准的培训体系，有很多值得借鉴的地方。中国大陆要取长补短，紧密围绕急诊住院医师的六大核心能力进行培训，逐步完善中国大陆急诊住院医师规范化培训体系，提高急诊住院医师规范化培训质量。当然目前由于中国大陆有些急诊培训基地条件所限，可能这些培训内容未能好好地落实，因而中国大陆急诊住院医师规范化培训任重道远，需要国家政策及资金上的支持，同时也要进一步准备急诊医师专业化培训，为培养优秀的急诊专科医师做准备。