Cubbin & Jackson量表预测有创机械通气患者压力性损伤风险的临床应用

李春朋， 武文静

重症医学科(ICU)的住院患者是压力性损伤(pressure injury，PI)发生的高危群体，重症医学科PI现患率为18%～39%[1]，发生率为3%～53%[2]。而有创机械通气患者由于病情危重，可使PI风险上升1.97倍[3]。需要机械通气的患者长时间处于被动卧位，持续镇痛、镇静，大多数患者存在血流动力学状态不稳定、氧合受损、感染、水肿、代谢功能紊乱、意识障碍及大小便失禁，住院期间PI危险增高[4-5]。因此，认识有创机械通气患者PI发生的高危因素，预防住院期间PI的发生是临床工作者应重视的问题。Cubbin & jackson量表是针对重症患者制定的皮肤压力性损伤专用评估工具。本研究以有创机械通气患者为研究对象，验证Cubbin & Jackson量表在有创机械通气患者PI危险评估的有效性，以及为该量表在重症医学科的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月至2018年12月山西医学科学院山西大医院重症医学科收治的符合纳入标准的157例有创机械通气患者作为研究对象，其中男98例，女59例，年龄19～91岁，平均年龄(54.85±18.72)岁。病例纳入标准：①年龄≥18岁。②有创机械通气患者。③ICU住院时间≥24 h。排除标准：①患有皮肤病影响观察的患者。②受压部位存在皮肤破损。③院外带入的压力性损伤。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料统计表 根据临床研究的目的和需求设计一般资料调查表，内容包括：①社会人口学资料：患者性别、年龄、身高、体重。②疾病相关信息：临床诊断、既往病史、住院时长、APACHE Ⅱ评分、机械通气时长、发生PI的分期。

1.2.2 皮肤压力性损伤评估量表 应用Cubbin & Jackson量表评估并预测PI风险程度。Cubbin & Jackson量表内容包括年龄、体重状况、既往病史、皮肤状况、精神状态、活动力、血流动力学状态、呼吸、氧需求状况、营养、失禁、个人卫生自理能力12个方面[6]。每个方面又分为4个条目，分别由1分(最高风险)到4分(最低风险)。另外，该量表附加的条目还包括：48 h内有手术或外出扫描检查减1分；需输血或血制品减1分；低体温减1分。

Cubbin & Jackson量表总分在9～48分之间，压力性损伤风险随着评分的降低而升高。韩国国立大学医学院的一项研究表明，当界值为26时的整体有效性最好，与Braden量表、Douglas量表相比是ICU最有效的压力性损伤评估工具[7]。而一项葡萄牙临床研究显示，当界值为30时，该量表能表达出更高的评估有效性[8]。陈洁等[9]在对休克患者的评估中，当界值为29时表现出最好的临床效果。我们以总分≤29判为PI风险极高。

1.2.3 皮肤压力性损伤分期评定 以2014年美国压疮咨询委员会(NPUAP)、欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)及泛太平洋压力损伤联盟(PPPIA)共同制定的《压疮的预防与治疗：快速参考指南》为基础，结合美国压疮咨询委员会2016年对“压力性损伤”术语的更正以及对其分期的修订[10]，进行压力性损伤分期判定。

1.2.4 评估 从重症医学科中的4个护理小组中分别选出两位高年资的护士组成评估小组，由此两名护士在同一时间应用Cubbin & Jackson量表对患者实施PI风险评估。护士需要根据重症护理记录单、患者病情对患者进行PI风险评分。由于Cubbin & Jackson量表在国内未广泛应用，因此医院压疮小组成员首先制订Cubbin & Jackson量表的评分标准，并运用真实案例对评估小组成员进行评估培训。最终经过测评，评估小组整体准确率在95.83%以上。

1.3 护理干预措施

1.3.1 量表评分≤29分 分值越低，发生PI风险越高。主要实施的护理干预措施包括：①针对机械通气患者PI高发部位加强观察频率，如骶尾部、踝部、足跟、枕部等部位，在骨隆突处使用泡沫敷料，分散局部压力，定期取下敷料观察[11]。同时避免床单、敷料褶皱挤压皮肤。②针对俯卧位机械通气患者，加强面部皮肤观察，适当抬高床头[12]。③机械通气患者床头抬高控制在30°～45°，避免身体下移，保持肢体舒展[13]。④针对谵妄烦躁患者，在进行约束时，应注意保持约束带干燥无褶皱，柔软平滑，不宜过紧。⑤营养支持。

1.3.2 评分>29分 分值较高，发生PI的风险较低。预防的主要护理措施包括：①实施常规预防PI的护理措施。②骨隆突处使用软枕、敷料衬垫或使用悬空法[14]。③常规进行口腔护理，每天4～6次；及时清理口腔分泌物。④加强管路、护理用物的整理；清洁床单位，有效衬垫，定时翻身，预防器械性压力损伤。⑤针对评分过高的患者，由科室小组成员根据实际病情及皮肤状况，针对性提出问题，给予正确、有效、全面的处理措施。

2 结果

157例有创机械通气患者BMI 16.65～31.22，平均BMI为24.53±3.32。Cubbin & Jackson量表评分17～38分，平均(31.01±3.91)分。发展为PI的患者13例，PI发生率为8.28%，Cubbin & Jackson量表评分为(22.08±2.30)分，均在29分以下。在发生PI的患者中，4例发生在面部，7例骶尾部，2例足跟部。

3 讨论

3.1 ICU机械通气患者皮肤压力性损伤的高危因素

2016年美国压疮咨询委员会出版的最新压疮指南指出，压力是引起PI最主要的危险因素[15]。随着皮肤受压时间的推移，PI发生的危险不断升高。有研究表明，ICU患者在机械通气过程中，需要将床头抬高来预防呼吸机相关肺炎，但床头抬高的同时，患者骶尾部压力、剪切力增加，皮肤温度升高，导致患者PI风险增加[16]。机械通气患者在住院期间通常会出现血流动力学不稳定、低氧合、大小便失禁、营养不良等状况，导致住院期间的PI危险增加[17]。重症患者病情变化迅速，低年资护士经验不足，也是PI危险因素之一。机械通气患者长期卧床，导致血液回流减少，血压降低，组织灌注不足，导致组织缺血坏死，加上营养摄入不足，血清蛋白降低也会增加PI发生风险[18]。

3.2 Cubbin & Jackson量表在机械通气患者皮肤压力性损伤预防中的作用

皮肤压力性损伤的管理一直是各临床科室的难点，更是危重症医学科室的重点。应用PI危险因素评估量表对患者的整体状况进行评估，是预防PI的关键[19]。通过使用评估表对机械通气患者PI危险因素进行评估，预测机械通气患者住院期间PI发生风险，在量表评估的基础上有针对性的采取护理措施，保证预防措施准确有效。本研究结果显示， Cubbin & Jackson量表评分﹥29分的患者均未发生PI，评分≤29分的患者有13例发生PI，说明可以依据Cubbin & Jackson量表评分指导临床对机械通气患者采取针对性的护理预防措施，对预防PI有积极作用，Cubbin & Jackson量表是一种较好的筛选工具。

3.3 Cubbin & Jackson量表对有创机械通气患者皮肤压力性损伤评估具有针对性

相对Braden量表和Waterlow量表，Cubbin & Jackson量表增加了既往病史、血流动力学状态、呼吸、氧需求状况因素，包含重症相关因素较为全面，能够从更多方面反映出患者的机体状况，从而更准确的预测PI发生风险。灌注减少导致皮肤对压力和剪切力的耐受能力下降，氧合不足导致的组织缺氧、坏死均会增加PI发生的风险[20]。而在Cubbin & Jackson量表中会有针对血流动力学状态、氧合情况、组织灌注专项评分，在评估结果中更具有针对性。

综上所述，Cubbin & Jackson量表能够有效预测有创机械通气患者PI发生风险，并指导临床工作者实施相应的护理措施，降低压力性损伤风险。在实际工作中，需要医疗团队包括护士、医生、治疗师、营养师共同协作，降低PI发生率。