屈光参差性弱视儿童黄斑厚度与视盘周围视网膜神经纤维层厚度的相关性分析

夏哲人 周襄沅 陈豪 郑穗联

弱视是青少年单眼视觉损害的最常见疾病，发病率高达2%～4%，其主要病因包括斜视、屈光参差、形觉剥夺、屈光不正。在以往的弱视诊断及后续随访中，往往注重视力的变化，但随着近年光学相干断层成像技术（optical coherence tomography，OCT）的普及，弱视患者的黄斑厚度及视盘周围视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度的研究已成为热点。尽管目前在眼科其他领域已有关于黄斑厚度或视盘周围RNFL厚度的相关性的研究[1-4]，但在弱视研究方面仍侧重于单独分析两者，缺乏对其相关性的分析。本研究通过分析屈光参差性弱视儿童黄斑厚度与视盘周围RNFL厚度的相关性，探讨屈光参差性弱视儿童视网膜结构变化。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年7月至2016年2月在温州医科大学附属第二医院育英儿童医院眼科门诊就诊的未接受弱视治疗的30例屈光参差性弱视儿童的弱视眼作为弱视组，男 15 例，女 15 例；年龄 4～14（7.43±0.48）岁。选取同期性别、年龄匹配的50名正视儿童右眼作为正常对照组，男 23 人，女 27 人；年龄 4～14（8.03±0.21）岁。两组眼轴比较差异无统计学意义（P＞0.05），但两组Logmar视力比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组眼轴和Logmar视力比较

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准 屈光参差性弱视定义：双眼球镜屈光度数相差1.50DS，或柱镜屈光度数相差1.00DC，屈光度数较高眼形成的弱视。弱视入选儿童：一眼最佳矫正视力为正常；另一眼最佳矫正视力低于以下标准：4～5岁低于0.6，6～7岁低于0.7，7岁以上低于0.8，并且两眼最佳矫正视力相差两行及以上。正常对照组：双眼均无屈光不正，最佳矫正视力正常。

1.2.2 排除标准 （1）有眼部手术史者；（2）有斜视、白内障、青光眼及视网膜病等疾病者。

1.3 检查方法 所有患者均经过以下眼科检查：包括视力（标准对数视力表）、眼外肌、裂隙灯、验光、眼轴（IOL-master，德国蔡司公司）、散瞳眼底检查、散瞳验光、OCT检查。OCT检查采用海德堡Spectralis OCT（德国海德堡公司），由1位熟练的技术人员操作。嘱咐患者将下巴及额头分别固定于额托及颌托，首先在未散瞳状态下对其黄斑区采用volume scan模式进行扫描。扫描区域为黄斑区6mm×6mm，一共49×512次扫描，仪器内置测量软件获取测量结果。扫描过程中确保扫描中心与中心凹位置重合。黄斑区分成3个同心圆，分别为1mm的中央区、1～3mm的内环区及3～6m的外环区（图1，见插页）。由于儿童配合的原因，为保证数据的可靠性，本研究只取了内环以内的区域进行分析。内环又被分为上方、下方、鼻侧、颞侧4个区域，从而将黄斑分为5个区域进行分析（图2）。RNFL厚度扫描模式对受试者视网膜进行以视盘为中心，直径为3.4mm的环形扫描，利用计算机自带的分析软件图像分析系统获取RNFL厚度值，包括4个部位参数及平均值，S、I、N、T、分别指上方、下方、鼻侧、颞侧（图3，见插页）。为了修正不同眼轴长度导致不同OCT放大所引起的误差，采用Littmann公式[4-6]对RNFL厚度进行修正，修正后RNFL厚度=3.382×0.01306×（眼轴长度 -1.82）×未修正 RNFL厚度。

图2 黄斑区分区示意图（C1、S3、I3、N3、T3分别指中央区、上方、下方、鼻侧、颞侧）

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。采用Pearson相关分析两组黄斑各区厚度与视盘周围各区域RNFL厚度的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组黄斑各区厚度比较 两组黄斑各区厚度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.2 校正前两组视盘周围各区域RNFL厚度比较 校正前两组视盘周围各区域RNFL厚度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

2.3 校正后两组视盘周围各区域RNFL厚度比较 校正后两组视盘周围各区域RNFL厚度比较差异均无统 计学意义（均P＞0.05），见表4。

表2 两组黄斑各区厚度比较（μm）

表3 校正前两组视盘周围各区域RNFL厚度比较（μm）

表4 校正后两组视盘周围各区域RNFL厚度比较（μm）

2.4 正常对照组黄斑各区厚度与校正后视盘周围各区域RNFL厚度的相关性分析 正常对照组黄斑各区厚度与校正后视盘周围各区域RNFL厚度均无相关性（均P＞0.05），见表 5。

表5 正常对照组黄斑各区厚度与校正后视盘周围各区域RNFL厚度的相关性（r值）

2.5 弱视组黄斑各区厚度与校正后视盘周围各区域RNFL厚度的相关性分析 弱视组上方RNFL厚度与黄斑中央区厚度呈负相关（P＜0.05），下方和鼻侧RNFL厚度与上方、下方、鼻侧、颞侧黄斑厚度均呈正相关（均P＜0.05），颞侧RNFL厚度与鼻侧、颞侧黄斑厚度均呈负相关（均P＜0.05），其余各区均无相关性（均P＞0.05），见表6。

表6 弱视组黄斑各区厚度与校正后视盘周围各区域RNFL厚度的相关性（r值）

3 讨论

目前在弱视机制的研究中，已证实弱视的中枢机制是视皮层眼优势柱的转移和外侧膝状体神经元及突触结构的退行性改变，然而弱视的外周机制探讨即视网膜结构及功能异常，尚存在较大争议。本研究发现弱视组视盘周围各区域RNFL厚度与正常对照组比较差异均无统计学意义，这与Kee等[7]和Huynh等[8]研究结果一致。有研究报道屈光参差性弱视眼RNFL厚度比对侧厚[9-11]，认为这可能与出生后视觉刺激的缺乏抑制神经节细胞的凋亡减少有关；然而屈光参差性弱视由于双眼屈光状态不同，弱视组与正常对照组眼轴长度容易出现不一致。但上述研究并未根据眼轴对RNFL厚度进行校正，由于OCT系统放大率的原因导致测量误差，从而影响了最终结论的可信性。因此本研究利用公式对结果进行修正，使结论更具科学性。本研究两组黄斑各区厚度比较差异均无统计学意义，与Huynh等[8]和Dickmann等[12]研究相一致，但也有部分研究发现黄斑中央区厚度有增厚[13-14]。在不同研究中，研究对象的种族、屈光状态，采用的OCT的分辨率，对照组采用正常眼还是对侧眼均不尽相同，因此目前关于弱视眼黄斑厚度的变化仍需更多高水平的研究予以明确。

由于目前关于弱视眼中黄斑厚度与视盘周围RNFL厚度是否发生变化尚未有统一的定论，本研究进一步分析两者相关性，从另外角度探讨屈光参差性弱视儿童视网膜结构变化。本研究发现弱视组上方、下方、鼻侧、颞侧RNFL厚度均与部分黄斑区厚度存在相关性，而正常对照组黄斑各区厚度与校正后视盘周围各区域RNFL厚度均无相关性。这或许提示弱视儿童视网膜结构可能存在异常重构，从而引起两者相应的变化。Provis等[15]认为人眼中心凹形成并不是通过细胞凋亡，而是由于神经节和内核层细胞胞体相对于中心区侧方移位的结果。这种移位开始于胚胎晚期，并持续到婴儿早期的几年。而弱视眼由于各种因素阻碍了该进程，这或许能部分解释上述结果。然而具体在弱视眼如何发生怎样的异常重构，仍有待于进一步动物模型验证。目前在眼科其他领域对两者的相关性研究中，Choi等[16]在青光眼患者的OCT研究中利用线性判别函数法进行RNFL厚度及黄斑区节细胞-内网状层的相关性分析从而提高了诊断的精确度。而本研究已初步证明了在弱视患儿中存在类似的相关性，接下来若能进一步扩大样本量，增加随访时间，或许可以在弱视诊断治疗中得到实际应用。

目前海德堡Spectralis OCT在儿童眼病领域如弱视、近视均有广泛的临床与科研应用[4，17]。Wolf-Schnurrbusch等[18]研究发现其可重复性优于其余几种常见的OCT。海德堡Spectralis OCT内置了一个视盘周围RNFL厚度的成人数据库以帮助判断所测值是否在正常范围内。本研究利用海德堡Spectralis OCT的内置软件进行相应部位的测量，然后利用SPSS统计软件对所测量数据进行分析，并未使用该数据库的评价功能。因此该数据库适用的人群年龄与本文研究对象年龄不同对本研究评价的准确性和科学性并无影响。

综上所述，本研究通过OCT分析屈光参差性弱视儿童黄斑厚度和视盘周围RNFL厚度，发现弱视组和正常对照组两者比较差异均无统计学意义，但弱视组两者存在相关性，提示屈光参差性弱视儿童视网膜可能存在异常重构。分析两者相关性或许能应用于弱视的诊治。