肉芽肿性乳腺炎的MRI表现

刘金良，王增奎，许晶晶，张兆福，李晓冬，孙志红

（河北省沧州市人民医院 河北 沧州 061001）

肉芽肿性乳腺炎由乳腺局部坏死的肉芽肿性病变而引发，病灶位于小叶处，发病率不高，临床上很少见，也可称为肉芽肿性小叶性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎或者哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎等，常发于哺乳后，需要采用外科手术进行治疗，而且仅占需进行外科手术治疗的乳腺疾病的0.025%～3%。为保障手术治疗的效果，有必要通过术前检验确诊，并利用检验结果明确乳腺炎病灶位置、形态等，但在常规计算机断层扫描与X线影像学检验下，对诊断与治疗的辅助作用并不理想，为此有必要探究更为恰当的诊断方法。研究表明[1-5]，采用核磁共振成像诊断该疾病可呈现出一定征性，有利于后期诊疗工作的有效开展，为此本次研究以我院收治肉芽肿性乳腺炎患者为研究对象，分析了该疾病的核磁共振表现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2016年1月—2017年12月病理检查确诊为肉芽肿性乳腺炎的6例患者为研究对象，所有患者术前均采用核磁共振成像检验，并手术病理检验结果确诊，所有患者均为女性，年龄35～47岁，均数（38.7±3.2）岁，所有患者就诊原因均为乳腺出现肿块，体格检查未见外伤与乳头异常分泌，2例患者主诉乳房伴有疼痛问题，其中1例患者主述有5月口服避孕药历史。患者均为单侧发病，左侧乳房与右侧乳房均为3例，肿块直径处于2.2～8.0cm，质地不均匀，无明显边界，4例患者部分皮肤表现为橘皮样变化，同时发生腋窝淋巴肿大，2例患者存在乳头内线问题。

1.2 方法

采用西门子Avanto 114T超导核磁共振仪进行扫描，配合乳腺圆极化阵列线圈，8通道数据采集。扫描时，患者体位保持俯卧位，将其双乳垂悬在线圈洞口之中，所有患者均采用平扫、动态增强、弥散加强的方式进行检验。平扫序列为快速自旋回波T1与T2加权成像，对患者压脂像以STIR序列，动态增强以三维容积超快多期动态序列，增强扫描对比剂采用马根维显，肘部正中静注，注射速度控制在210ml/s，剂量0.12mol/kg。弥散加权以自旋回波2回波平面成像，敏感系数设定为800s/mm2与1000s/mm2。

1.3 分析方法

对兴趣区病灶的大小以及TIC曲线进行测量，同时将曲线分为三个类型，即为流出型，平台型以及缓升型。其中流出性表现为型号强度现快速增加，后维持降低状态不变，平台型表现为型号早期强度迅速增加，后维持在某一水平基本不变。缓升型为信号轻度持续缓慢增加。于扩散加权上对病变位置的弥散系数进行测量。同时结合患者乳腺核磁共振成像报告以及数据系统开展最后评估，诊断时综合考虑患者的病灶形态、血流动力学情况以及ADC值。病理标本选用HE染色与肿瘤免疫组化分析[6-10]。

2 结果

2.1 核磁共振检验结果

所有患者均为单侧发病，左侧乳房与右侧乳房均为3例，多发病灶1例，病灶均位于同一象限内，边缘不清晰，不光滑，不规则多结节，2例散播，伴有毛刺征，4例淋巴结增大，T2加权脂肪抑制以及弥散加权均为高信号，均为不均匀强化，其中3例可见环状脓肿。TIC曲线包括流出型1例，平台型3例，缓升型2例，ADC值处于良性与恶性中间，5例术前核磁共振诊断判定为BI2RADS4～5级，1例术前核磁共振诊断为BI2RADS43级。

2.2 病理检验结果

所有标本切面均较为粗糙，切面颜色为灰色，为粗结节状，可见病变以乳腺终末导管小叶为中心，多灶性分布，其中病灶局限在小叶内部计4例，乳腺小叶外侧计2例。病变细胞包括淋巴细胞、多核巨细胞、上皮样细胞，部分存在中性粒细胞聚集现象。3例患者存在小灶性坏死，1例存在嗜酸性粒细胞浸润现象。所有患者在病理检验中均未发现病原。

3 讨论

肉芽肿性乳腺炎属于一种良性乳腺炎性疾病，多发于生育期妇女，而且大部分均已婚，而且经产并哺乳，一般发生在断乳以后的数月以致数年以内。肉芽肿性乳腺炎具有以下病理特征：病变围绕乳腺小叶，且分布呈多灶性，破坏并消失了大部分的腺泡或末梢导管，同时形成了内肉芽肿，浸润多种炎性细胞，主要为中性粒细胞，还有巨细胞、上皮样巨噬细胞、淋巴细胞等，而且常伴有微脓肿。迄今为止，尚不清楚病因，曾有学者认为和泌乳密切相关，而最近的相关研究表明，肉芽肿性乳腺炎病人较接近末次孕产时间，而且长期哺乳更加容易导致肉芽肿性乳腺炎延长病程。还有一些学者认为和自身免疫情况有关，曾有报道肉芽肿性乳腺炎合并关节炎和结节性红斑的病例，而且激素治疗具有临床疗效。以前认为避孕药有可能会诱发本病，但目前对避孕药能否导致本病尚存争议，而外伤原因尚未见报道。肉芽肿性乳腺炎为Kessler等首次报道，发病率不高，可常伴有微脓肿，本次研究中4例患者存在微脓肿。该疾病病理检验表现与肉芽肿性甲状腺炎等疾病类似，可能由于雌激素、感染等引发。本次研究中1例存在长期服用避孕药历史，未见病原，抗生素治疗未见明显改变，采用强的松龙治疗有效。在核磁共振检验上，其与超声于X线比较，其具备无辐射、分辨率高，参数多，平面成像清晰等优势，但由于肉芽肿性乳腺炎发病率不高，故核磁共振检验仍然未做到广泛使用，故在该方面的研究成果仍然不多。董晓燕等研究中指出[11-12]，大多肉芽肿性小叶性乳腺炎在平扫T1加权信号上维持低信号，T2加权信号上表现为高信号，动态增强为不均匀强化，TIC曲线为渐增型良性特征，且边缘模糊，增强时伴有环形强化，曲线常类似与多灶性乳腺癌。本次研究中，流出型1例，平台型3例，缓升型2例，与上述研究一致。该6例患者中DWI均表现为高信号，ADC值处在0.11～0.114s/mm2范围内，朱丽萍，贾文霄等人研究中指出[13-15]，ADC范围良性值在0.178～1.112s/mm2范围内，本次研究与其存在差异，考虑可能由于DWI序列图像变形等原因导致。为此，后期仍然需要累积病例资源，一遍进行再次验证。在肉芽肿性乳腺炎的鉴别诊断上，BI2RADS指出，血流动力学与形态学表现对诊断均有较大影响，如形态学判定为恶性表现时，需要首先考虑恶性，如血流动力学表现为恶性也是一样，应该以病理活检以确诊。在肉芽肿性乳腺炎与乳腺癌的鉴别诊断上，核磁共振动态增强可较为清晰的检测出患者的恶性病变曲线，而乳腺炎常表现为环形脓肿，故可从该方面进行辨别。另外，其与乳腺癌在DCI上的表现也存在差异，炎症常表现为高信号，但在增强时不会出现强化，而乳腺癌则伴有明显的周边强化问题。肉芽肿性小叶性乳腺炎在与浆细胞乳腺炎的鉴别上，两组发病位置伴有特殊性，浆细胞性乳腺炎常见于乳晕后方，多为大导管受累，可见乳头异常分泌问题，且核磁共振增强扫描可见轻度渐进强化，也可由此进行判别。

综上所述，肉芽肿性乳腺炎发病率较低，多为单侧发病，常伴有皮肤改变或淋巴结增大，存在较大的为误诊几率，故有必要做好核磁共振推广使用，并做好术前活检，以保障诊断结果的符合率。