CT图像引导的局部晚期宫颈癌三维插植后装治疗

谭以昶

广东省佛山市第一人民医院放疗科 528000

同步放化疗联合腔内后装治疗是局部晚期宫颈癌的标准治疗方案，得益于调强放疗及三维后装技术的发展，当前已进入图像引导的自适应近距离放疗时代。图像引导的三维后装治疗在优化靶区剂量分布的同时能有效保护周围的危及器官，但常规的三管腔内后装技术仍有明显的局限性，并不适用于如下的患者：巨大或偏心的肿瘤，阴道狭窄，阴道穹窿消失、广泛的宫旁、盆壁或阴道受侵[1-2]。我科采用CT引导的组织间插植后装技术治疗这些局部晚期宫颈癌患者，取得明显的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我科2014年7月—2018年1月间收治的接受根治性放疗的局部晚期宫颈癌患者中选取32例进入治疗组。年龄33～79岁，平均年龄58.5岁，均有病理活检确诊，其中鳞癌30例，腺癌2例。按照FIGO分期：Ⅱb 22例，Ⅲa 6例，Ⅲb 3例，Ⅳa 1例。入组条件：肿瘤巨大或形状不规则、偏心，宫旁、盆壁或阴道广泛受侵，阴道狭窄，阴道穹窿消失等。

1.2 CT引导的三维插植后装治疗(3D-ISBT)方法 全部患者完成盆腔外照射放疗(IMRT)DT50Gy， 顺铂单药同步化疗，30mg/m2，1次/周，共4～5次。对于此类肿瘤患者，常规三管腔内后装治疗对称分布的剂量曲线无法完全覆盖靶区，无法评估靶区根治剂量。为此采用CT图像引导的三维组织间插植后装技术治疗，具体操作如下：患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，奥布卡因凝胶局麻宫颈及阴道黏膜，用妇科探针行子宫腔探查，先尝试置入宫腔管再行插植，如无法插入宫腔管，根据MRI及妇科检查情况，直接徒手经阴道用金属插植针(长16～20cm，直径1.3mm)植入宫颈及宫旁病灶，尽量均匀布针，一般插入4～6针，用纱条填塞固定，然后行CT扫描，在CT-sim引导下实时调整插植针的深度、角度，达到更好的适形效果。扫描结束将图像资料传送到ONCENTRA TPS工作站，进行靶区和危及器官勾画、计划设计及评估。处方剂量6～7Gy/f ，1次/周，共4～5次，后装治疗总DT24-30Gy，用核通Ir192 Micro-Seletron HDR后装机治疗。

1.3 观察指标 (1)参照世界卫生组织制定的实体瘤疗效判定标准进行治疗总有效率的判定[3]。完全缓解：病灶完全消失，维持时间在1个月以上，期间未产生新病灶；部分缓解：病灶最大垂直径乘积缩减幅度超过原有病灶的一半，维持时间超过1个月，期间无新病灶出现；稳定：各个病灶最大垂直径乘积之和缩减幅度位超过50%或原有病灶增大幅度在25%以内，维持时间超过4周；进展：至少有一个病灶，单径或双径乘积增幅超过25%，有新病灶出现。治疗总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。(2)观察患者并发症及毒副反应发生情况。

2 结果

2.1 疗效评价 全组32例患者共行三维插植后装134次，其中宫腔管植入率为67.7%(IC+ISBT)，单纯组织间插植率为32.3%(ISBT)，每次治疗的平均插针数为4.5针。所有患者随访均超过1年，平均随访期18个月(12～30个月)，治疗总有效率87.5%，完全缓解16例，部分缓解12例，稳定4例。1年总生存率93.75%，1年盆腔局控率及无远转生存率均为90.6%，至今共有3例患者出现局部复发及远处转移，因随访期尚短，未有长期疗效的结果。

2.2 并发症及毒副反应 大多数患者都有良好的依从性，可以顺利完成治疗，没有出现严重的放疗反应和并发症，有个别患者治疗后拔针时出现阴道出血，经用纱块填塞止血等处理后好转。在全部134次插植过程中，由于是徒手盲插，共发生轻微子宫穿孔6次，患者均无明显不适，没有发现局部出血及感染情况，通过TPS计划设计，确保治疗时放射源不会照射穿孔区域，未做其他特殊处理，后期随访未见异常。1～2级放射性肠炎发生率为35%，没有出现三级以上的毒副反应，没有合并膀胱阴道瘘。

3 讨论

宮颈癌是全球女性中仅次于乳腺癌和结直肠癌第3个常见的恶性肿瘤，全球每年的新发宫颈癌约50万，占所有新发恶性肿瘤病例的5%，而我国每年约有13万多的新发病例，高居女性生殖系统恶性肿瘤之首。

对于局部晚期宫颈癌，近距离后装治疗既是体外照射的重要补充，更是提高局部控制的必要措施。在临床实践中发现有部分患者不适合进行常规的腔内三管后装治疗(ICBT)， 因为靶区覆盖不完全而出现漏照，就无法达到根治肿瘤的目的。2012年美国近距离治疗协会推荐组织间插植疗法的适应证包括：(1)阴道条件不佳(如阴道狭窄)难以置入施源器；(2)巨块型肿瘤，尤其外照射后肿瘤消退不佳等情况；(3)低位阴道受侵；(4)宫旁受侵范围大或盆壁受侵；(5)术后残端复发无宫腔结构者；(6)具有高危因素的早期子宫颈癌的术前辅助治疗；(7)放疗后残存或复发病灶的治疗[1]。

2014年7月开始，针对这类局部晚期宫颈癌患者，我科开展了CT图像引导的三维插植后装治疗(3D-ISBT)，将作为施源器的金属插植针直接插入肿瘤的中心进行放疗，如果能同时植入宫腔施源管则行腔内后装联合组织间插植治疗(IC+ISBT)，这样能明显提高肿瘤靶区的剂量，同时还可降低邻近器官的受量[4]。本组患者取得较好的近期疗效，大部分患者的顺应性良好，但由于采用局麻且是徒手盲插，宫腔管的植入率不高(67.7%)，与文献报道相似[5]，还出现子宫穿孔的情况，主要是插植置针时没有实时的图像引导，只能靠医生术前计划的精确度、操作的熟练程度来决定置针的合理性和安全性。根据美国近距离治疗协会的共识[6]，治疗室有条件的情况下，要尽量在图像引导下插入 ISBT 的施源器，引导定位方法包括超声、X线透视、CT和MRI。我科的患者在CT扫描时是可以实时调整插植针的深度和角度的，不过患者体位所限只能作微调，如果是插针位置不好，就无法调整，只能弃用。在今后的插植治疗中，将争取引入B超机进行实时图像监控引导，尽量提高宫腔管的植入率及布针的均匀性和准确性，避免插植针误入危及器官，在保证安全的前提下，进行精准有效的后装治疗。

最后要强调的是并非所有的局部晚期子宫颈癌都需要做组织间插植，它是腔内放疗的补充而非替代，两者可以相互取长补短，发挥最好的疗效，造福子宫颈癌患者。