多普勒超声在原发性肝细胞性肝癌诊断中的作用

汤 玲

（盐城市第四人民医院 江苏 盐城 224000）

肝癌有原发性和继发性肝癌，而原发性肝癌中又以肝细胞性肝癌占到80%以上，继发性肝癌是由全身各组织器官的恶性肿瘤转移至肝脏所致。超声检查可因发生肝癌的病史及声像图上肝癌的大小、回声等分型[1]。这些声像图的表现并不具有特异性。肝脏占位的良恶性及原发、继发性肝癌的鉴别仍是临床超声诊断首要解决的问题。近年来我院超声室应用多普勒超声在肝癌的肿瘤血管方面的特征性改变有助于肝癌的诊断和鉴别诊断。

1 肝细胞癌的病理解剖及血流动力学

肝细胞癌的病理分型分为4型：①弥漫型 癌结节一般较小，弥散分布于全肝；②块状型 癌灶直径在5cm以上，超过10cm 者大多为单个巨块型；③结节型 癌灶直径一般≤5cm；④小癌型 单个结节直径不超过3cm，两个结节直径的和不超过3cm[2]。

肝细胞性肝癌的血管多普勒超声检查特点为：①扩张的肝动脉，因为要增加向癌灶内供血而使肝动脉扩张；②癌灶内血管丰富，血管形态、管径粗细以及排列极不规则；③较大的癌灶压迫导致血管向周围移位；④延伸至癌灶内的滋养动脉走行纡曲极不规则[2]；⑤癌灶内形成动-静脉瘘。

2 肝细胞性肝癌的肿瘤血管方面超声表现

2.1 彩色多普勒（CDFI）

2.1.1 肝细胞性肝癌的滋养动脉频谱为低流速血流频谱，使用高灵敏度的彩色多普勒及能量多普勒仪检查，才能显示出低流速2～3cm/s的血流频谱。

2.1.2 彩色多普勒可见肝细胞性肝癌的肿块内及周边脉动性血流。彩色多普勒血流束呈红色、兰色或混合色，网状、弧形或半圆形包绕肿块，由肿块的周边向中心延伸，靠近肝门一侧的血流束，比靠近肿瘤一侧的血流束粗而亮，显示为“提篮征”。

2.1.3 肿瘤内血流信号沿肿瘤分隔行走形成分支，见五彩镶嵌血流，癌灶内有动—静脉瘘形成。

2.1.4 肝动脉血流束增宽，是肝动脉的内径增大的结果。肝细胞性肝癌肝总脉可由正常人0.39±0.07cm增大至0.53±0.20cm。肝周动脉可由正常人0.33±0.07cm增大至0.47±0.07cm。

2.1.5 肝实质内小动脉血流信号增多，向肿瘤内延伸纡曲。

2.2 频谱多普勒（PW、CW）

2.2.1 肝细胞肝癌的特征性血流频谱为：肿块内检出脉动和连续的血流频谱。

2.2.2 肿瘤内仅检出脉动的血流频谱，收缩峰值可大于40cm/s，阻力指数可大于0.70[2]，病灶内动-静脉瘘形成或门静脉栓塞时，收缩峰值可大于80cm/s。

2.2.3 肝固有动脉与门静脉血流量的比值增加到1:1.60。

2.3 肝细胞性肝癌的分型与多普勒超声

单发直径≤5.0cm的结节型肝细胞性肝癌，周边及内部均可显示出异常血流信号，但较纤细，数量较少。直径在5～10cm病灶，即块状型的肿瘤血管较易显示，多发结节者异常血流多很丰富。血流可与肝门区动脉相接呈树枝状进入肿块，或呈游蛇状蜿蜒于结节或肿块与卫星灶之间。直径＞10.0cm的巨型肿瘤，周边的血流很明显[1]，彩色血流包绕肿块及其周围的小结节，并可从结节间伸及肿块内部。直径＜3.0cm的小肝癌，肿块内血流显示率较低，与仪器的性能有很大关系，有些仅显示34%[2]。总之，大的肝癌较小肝癌异常血流粗大，并可有较高的频移或较高的脉动血流速度，多结节型较单结节型及块状型异常血流丰富，肿块周边较内部血流丰富，周边血流通常位于肝癌图像声晕部分。

2.4 门静脉癌栓的多普勒超声诊断

原发性肝细胞肝癌易发生癌栓。癌栓可出现在门静脉，频谱多普勒可确定静脉是否完全被阻塞，彩色多普勒通过显示癌栓周围血流而使癌栓更加明显。诊断指标：①与同深度、部位门静脉或静脉分支相比较，管腔内未见或间断出现血流信号，示癌栓阻塞或部分阻塞管腔；②门静脉癌栓有脉动血流信号显示；③门静脉癌栓阻塞后门静脉血流可由向肝血流变为逆肝血流，门静脉周围侧支循环形成，可显示出门静脉周围的海绵样变性[3]。

3 临床应用价值

肝细胞肝癌应与以下疾病相鉴别：

3.1 继发性肝癌

在彩色多普勒分布，频谱多普勒显示的血流频谱、速度、阻力指数等方面,原发性与转移性肝癌之间有重叠，而且因组织来源不同，转移性肝癌也有多血供和少血供型。转移性肝癌的二维超声图像有其特征性，即多个病灶具有相同的二维图像“牛眼征”，彩色多普勒显示周边晕环处为彩色血流包绕[3]，其他脏器有原发病灶。约80%以上的原发性肝细胞癌呈单发，彩色多普勒可同时检出周边和瘤内血流，并由周边向瘤内延伸，呈“提篮征”。

3.2 肝结节样（FNH）和腺瘤样（AH）增生

FNH和AH是肝脏比较常见的良性病变。灰阶超声显示回声类型较多，彩色多普勒及脉冲多普勒可显示出病灶的脉动血流，有时是多血管状的，但FNH血流是由病灶中央向病灶外周流动，彩色多普勒呈“轮辐状”指向外周，RI多小于0.50[3]，AH的血流信号多为连续性的门静脉血流。

3.3 肝血管瘤

肝血管瘤内血流速度极缓慢，多普勒血流信号显示率低，大的血管瘤尚可有自身的供血动脉，也可显示脉动或连续性血流，但血管多呈单枝，纤细、平直、血流速度低[3]，无明显扩张的肝动脉。

总之，多普勒超声在原发性肝细胞肝癌的肿瘤血管方面具有特征性表现，可显示癌灶区血管内血流和管道结构，而且对小肝癌的定位诊断达到1.0cm的水平，所以在临床检查过程中尽量采用高性能彩色多普勒，能够显著提高肝脏肿瘤异常血管的检出率，从而提高临床对原发性肝细胞性肝癌的诊断和鉴别诊断能力。