强化“MDT”理念在口腔本科生实习教学中的改革探索

姚天华，史婧怡，郭 晶，张 鑫，刘 苗，程 政

(西安交通大学口腔医学院：1.陕西省牙颌面疾病临床研究中心；2.口腔综合科，陕西 西安 710004)

伴随着现代口腔医学技术发展的突飞猛进，口腔专科医院学科分类越来越细，出现更多的亚专业。专科细分虽然给患者带来专业诊疗服务，但也存在一些弊端：如不同亚专业的口腔医生各自为战，他们往往只熟悉自己的专业领域，对其他领域关注日益减少，患者综合治疗难以实施，综合治疗效果难以保证[1]。同时在口腔专科医院中传统的口腔本科临床实习，学生轮转时只能学习相应科室的知识技能，范围集中，多为“单病单治”，知识难以综合运用，系统、全面的思维方式也难以建立[2]。导致很多学生在面对患有多种口腔疾病或需要多科治疗手段的复杂患者时，往往觉得很困难，甚至无从下手，毕业时职业能力胜任方面存在欠缺。

MDT在医学中是指多学科会诊，其英文意为多学科团队协作(Multiple Disciplinary Team)。它起源于20世纪60年代，是建立于循证医学基础上由传统经验性医疗向现代化协作组决策医疗转化的新型诊疗模式[3-5]。“MDT”早已在欧美各大医疗中心广泛推广及应用，目前，我国一些大型医院也已率先开展了“MDT”诊疗模式——通过打破以治疗手段分科的旧机制，建立起以病种为单位的“一站式”多学科诊治中心[6-8]。西安交通大学口腔医院作为卫健委直属重点高校，其毕业生需要较高的职业能力胜任水平。这就需要我们加强对学生进行口腔医学“MDT”理念训练，提升其综合、系统、全面的诊治能力。因此我们顺应学科发展要求，积极创新，在实行理论课系统整合教学改革的基础之上，开始尝试新的临床实习模式：新增加综合科为临床实习科室，对学生进行以“MDT”为主导的综合训练，下面探讨具体改革模式。

1 以“MDT”为主导的综合临床实习模式的优势

临床实习是学生将所学理论知识与临床实践相结合，培养自身的临床思维、临床意识、临床技能和人际沟通能力的重要阶段[9]。增加综合科实习的新模式：既保留了传统实习模式的优势——学生能够更深入学习亚专科领域的知识与技能，较为详实；又弥补了其不足之处——强化学生“MDT”综合诊治能力的培养。

临床中我们经常遇到当一位患有口腔疾患的患者前来就诊时，通过问诊和检查，可能会发现多种口腔疾患，需要接受综合、系统的治疗。按照以往的模式，患者需要转诊、往返于多个不同科室，医生也是重点关注、治疗本科室专业范围内的疾患，较为局限。综合科的“一站式”治疗可以解决上述问题。

因此，在综合科教学时，采用“MDT”理念，患者可在同一名实习医生处接受所有治疗，给患者带来极大的便利。同时也要求实习医生具备扎实的功底，综合运用各学科知识，以期制定出最优化的整体治疗方案。带教医师要指导实习生打破思维局限，将疾病与患者个人看成一个整体，从全局角度检查、评估，充分调动所学各科知识，融会贯通，全面严谨地进行诊治。通过在综合科“MDT”的实习，使实习医生临床综合思维与能力得以培养强化，为成为一名具有职业能力胜任的口腔医师奠定基础。“MDT”培训解决了由口腔医学生转变为口腔医生的“最后一公里”问题。

2 新实习模式中“MDT”教学改革

2.1 以教师为主的“MDT”典型病例引导

病例分析是以实例入手，结合临床和实际应用，以启示性教学为方法而建立的一种教学模式；其特点和核心是“以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导”的小组讨论式教学法[10]。典型病例具有高度代表性，对于教学有很好的指导意义。带教医师通过选取能够充分体现“MDT”理念的典型病例，加以介绍、讨论、分析、提出问题并解释，对相关知识进行学习，加深对知识的理解及对疾病的认知[11]。“MDT”典型病例分析能够将抽象的内容直观化、具象化，引导学生结合临床实际、分析判断、构建思维，使学生更加深切地体会到多学科诊疗的优势，逐步建立起多学科综合诊治的思维方式[12]。

2.2 以学生为主的“MDT”每日总结与分析

在三甲口腔医院，每天接诊病人多，任务繁重。实习医生如果一味地单纯追求工作量，不注重总结，要想得到提高，是难以做到的。因此，在结束每日的工作后，带教医师都会带领实习生，共同对当日工作进行总结，尤其对能够充分体现多学科诊疗的病例，由接诊学生简要叙述“MDT”诊治思路及当日操作，学生一起探讨其优点与不足，带教教师予以补充。同时，指出暴露出的问题以及仍存在的不足，针对性地提出解决、改进方法。

2.3 “MDT”序列治疗每周讲座

“MDT”是针对疾病，由多个相关学科组成固定专家组，根据患者具体情况，经综合讨论后制定出规范化、系统性的最优诊疗方案的临床诊疗模式[13-14]。“MDT”不仅指有多个学科参与诊疗，对于某一疾病而言，多学科参与诊疗的顺序也十分重要，即要形成“序列治疗”。比如，对于波及牙齿的颌骨囊肿，需要外科手术摘除囊肿，对牙齿进行根管治疗，根管治疗后再进行冠修复等一系列过程，“序列治疗”会让整个过程显得很清晰、明了。并且，“序列治疗”有助于形成系统的诊疗思维。

因此，在综合科每周都会围绕“MDT”理念安排优秀医师进行讲座，包括优秀医师对自身擅长领域的相关内容进行讲解，介绍该领域的前沿技术及新理论、新思想，以及如何进行疾病的“序列治疗”。同时，让学生形成“以患者为中心”的思想，采用多学科诊疗模式，整合优势医疗资源，最大程度简化患者就医流程，促进患者健康利益最大化[8]。

2.4 “MDT”出科考核制度初步探索

结合本院工作实际，紧贴培养目标，综合科建立了“MDT”跨学科病例汇报+临床技能+工作量考核的考核制度。

“MDT”跨学科病例汇报要求每名实习生在综合科实习期间，都要选择一个典型病例，进行信息、病史采集，记录诊疗过程，进行随访观察，并在出科前以PPT的形式进行病例汇报。根据我们制定的病例汇报评分标准，邀请其他医生对实习生的病例汇报进行评分，并提出问题。值得注意的是，病例要求跨学科，至少包含2个及以上学科的联合治疗。通过病例汇报，可以反映汇报人的逻辑思维，可以培养其病例选择、病史采集、信息收集、图像处理及PPT制作能力，也可以提升其语言表达和沟通能力。

临床技能方面，着重考核实习生在实习期间必须掌握的临床基本技能。每名实习生在出科临床技能考试中，接诊患者，完成考核项目要求的诊疗、病例书写等内容，由非带教医师打分。

工作量考核是在保证临床诊疗质量的前提下，按照实习大纲要求制定在综合科实习期间各病种诊治工作量的考核标准，通过统计实习生完成的工作量，评价其工作量成绩，“MDT”患者占比高可加分[15-16]。

3 结语

作为一名优秀的口腔医生，不能仅仅只关注于某一种疾病或自身擅长的一个领域，而是要有全局意识，总体把握并进行治疗。5年制口腔本科的培养目标为培养具有扎实的口腔医学理论知识、较强的医学实践和良好的医患沟通能力、崇高的职业道德，融医疗、预防、保健为一体的应用型医学人才[17]，由此可见“MDT”理念的应用就显得尤为重要。

“MDT”模式可以最大限度减少患者的误诊误治，缩短患者诊断和治疗等待时间、制定最佳治疗手段，同时避免了不停转诊、重复检查给患者带来的负担[14]。我们的“MDT”实习教学探索旨在避免在传统实习模式下，实习生思维局限，将各专业“割裂”对待，导致综合能力欠缺情况的发生。通过在综合科“MDT”的实习，不再片面、孤立地看待疾病和患者，使实习生的综合思维及能力得以提升，对学生今后的发展大有裨益。

在出科后，学生一致反映，通过在综合科的实习，一改以往“单病单治”的传统思维方式，具有了“周边意识”，能够对疾病进行系统、综合的判断、诊治，极大地提升了自身的诊疗水平。

由于该实习模式处于探索期，因而存在一些问题。例如，受限于实习条件，不同组学生在综合科实习的顺序不同：有的学生在临床实习一开始，就在综合科轮转；有的学生在部分专科实习过后，轮转至综合科；还有的学生则是在口腔全部专科实习结束后，轮转至综合科。每组实习生，因其轮转过的亚专业不同，其基础都不同，后面轮转综合科的实习学生对临床诊疗有不同程度的掌握，而首次轮转综合科实习的学生，则无任何临床接诊经验，临床技能较薄弱。针对这一问题，带教医师要根据不同的实习组，制定不同的带教方案，给予初次轮转的实习组学生和未实习相关专科的学生更多关注和帮助。当然，同组实习学生中也存在差异，带教医师也要予以注意，这样才能实现“MDT”实习教学的同质化。

虽然以“MDT”为主导的综合实习模式尚是初探，但相信经过不断的实践与探索，该实习模式一定会显示出其独特的优势，成为口腔本科乃至更高层次实习、教育的主要模式，培养出更多的具有综合思维和能力的口腔医学优秀人才。